Fyzioterapie po operaci prsu

Léčba nádorového onemocnění prsu patří nejen do rukou chirurgů a onkologů, ale také do rukou rehabilitačních lékařů a fyzioterapeutů, kteří mají nezastupitelné místo v následné léčbě. Komplexním cílem léčby je zajistit co nejrychlejší uzdravení, a to včasným předcházením všem možným komplikacím, tzn. i těm, které vznikají v pohybovém aparátu. Rehabilitace po operaci prsu má hospitalizační a posthospitalizační fázi. Fáze hospitalizační rehabilitace je zaměřena především na prevenci pooperačních komplikací – dechových, tromboembolických. Posthospitalizační fáze má několik cílů: předcházet vzniku sekundárních reflexních změn v pohybovém aparátu, edukovat pacientky, jaká režimová opatření jsou nutná k prevenci vzniku a rozvoje sekundárního lymfedému, snažit se o včasný záchyt prvních známek lymfedému a časné zahájení léčby, pokud vznikl. Nejúčinnější léčbou lymfedému je komplexní dekongestivní terapie doplněná dlouhodobým podáváním léků pro systémovou enzymoterapii. Intervence v oblasti rehabilitační a fyzikální medicíny může být u pacientek po operaci prsu velmi prospěšná, protože umožní předejít příznakům, které snižují kvalitu života (pohybová omezení, ztráta soběstačnosti v aktivitách denního života apod), a následně vedou u onkologických pacientek ke vzniku deprese a s ní souvisejícímu poklesu imunity.

Klíčová slova:
funkční zřetězení poruch – komplexní dekongestivní terapie – prevence pooperačních komplikací – prevence sekundárních reflexních změn – rehabilitace – sekundární lymfedém – systémová enzymoterapie

Hospitalizační fáze

Zahájení časné rehabilitace vede především k prevenci pooperačních komplikací. Pooperační rehabilitaci vždy indikuje ošetřující lékař, tedy (onko)gynekolog nebo chirurg.

První den po operaci klademe důraz především na statickou a dynamickou dechovou gymnastiku. Operace v oblasti hrudníku vede ke snížené ventilaci. Dýchání není prohloubené, ale spíše jen povrchové a jsou při něm obvykle zapojovány pomocné dechové svaly v oblasti šíje (m. sternocleidomastoideus, mm. scaleni, m. levator scapulae aj).

Velmi důležitá je prevence tromboembolických příhod. Preventivní cvičení se provádí každou hodinu po dobu 1–2 minut. Jedná se o cvičení aker dolních končetin (dorzální a plantární flexe v hleznu, cirkumdukce hlezna), která jsou potom v dalších dnech nahrazena chůzí. Cvičení dolních končetin je bez pohybových omezení, stejně jako cvičení horní končetiny na neoperované straně. Horní končetinu na operované straně necháváme první den v klidu, zapolohovanou ve zvýšené poloze (podložená polštářem přibližně do úhlu 15–25° ventrální flexe, 15° abdukce v rameni), případně je možné přerušované ledování operační rány pomocí gelového paku. Vhodné je cvičení prstů (do flexe, extenze) na zlepšení žilního odtoku a odtoku lymfy.

Od druhého dne je rehabilitace rozšířena o postupné rozcvičování ramenního kloubu. Pohyby se provádějí aktivně nebo aktivně s dopomocí pouze v rozsahu, který umožní operační rána, tzn. do možného rozsahu pohybu v kloubu, nikoliv do jeho plného rozsahu. Nikdy tedy necvičíme přes bolest. Pohyby by měly být vždy v koordinaci s dechem. Pohyby horní končetiny směrem nahoru a od hrudníku provází nádech, zpátky k hrudníku výdech. Preferujeme pohyby v ramenním kloubu do flexe, abdukce, horizontální abdukce – addukce, cirkumdukce. Pokud pacientka nemá jiné komplikace, např. interní, může už vstát a chodit, což je nejlepší prevence tromboembolické nemoci.

Kromě vlastního cvičení dbáme i na správné držení těla. Snažíme se o narovnání hrudní páteře, „otevření“ hrudníku, což vede ke správnému typu dýchání bez zbytečné aktivace pomocných dechových svalů.

V dalších 2 dnech pacientka zpravidla cvičí sama doporučené cviky. V této době s pacientkou probereme další doporučení, jako je např. péče o jizvu, prevence a včasný záchyt sekundárního lymfedému, režimová opatření (omezení zátěže na operované straně, tj. obecně pohybové aktivity). Pokud je pooperační stav bez komplikací, je pacientka 4.–5. den propuštěna do domácí péče [1].

Posthospitalizační fáze

Hlavním cílem posthospitalizační fáze je prevence vzniku sekundárních reflexních změn (RZ) v pohybovém aparátu, jejichž přítomnost vede ke vzniku circulus vitiosus v neuromuskulárním systému. RZ mohou být zpočátku němé (svalové dysbalance) nebo mohou provokovat bolest od počátku svého vzniku (aktivní trigger point, hyperalgetická zóna). RZ mají za následek změny funkcí, které jsou naštěstí obvykle reverzibilní. Pokud však nejsou odstraněny včas, mohou vyústit až ve změny strukturální, které jsou již ireverzibilní. Tyto změny jsou nejčastější příčinou bolesti, omezení hybnosti krční páteře nebo ramenního kloubu, lokální svalové slabosti nebo i snížení svalové síly.

Velmi důležité je cílené sledování a včasný záchyt prvních známek rozvoje sekundárního lymfedému, který se může vyskytovat až u 40% pacientek, kterým byly při operaci odebrány uzliny [9].

Za nejúčinnější terapii lymfedému je v současné době považována komplexní dekongestivní terapie (KDT) doplněná dlouhodobým podáváním léků pro systémovou enzymoterapii. Jejím cílem je především podpora dosud zachované resorpční schopnosti lymfatického systému, podpora jeho transportní funkce a udržení dosažené redukce objemu končetiny postižené lymfedémem. KDT zahrnuje manuální a přístrojovou lymfodrenáž, kompresivní léčbu (kompresivní bandáže a návleky) a pohybová a dechová cvičení. Pohybová a dechová cvičení se využívají již v rámci hospitalizační fáze rehabilitace [3]. Nezbytná je i správná péče o pokožku.

Jakékoliv příznaky, které snižují kvalitu života, vedou u onkologických pacientek ke vzniku deprese a následně pak cestou poruchy v oblasti talamo-hypotalamické ke zhoršené funkci autonomního nervového systému a k poklesu imunity. Intervence z oblasti rehabilitační a fyzikální medicíny může být u pacientek po operaci prsu tedy velmi prospěšná [2].

Níže jsou popsány základní složky péče v posthospitalizační fázi.

Péče o jizvu

Péče o jizvu je zahájena samotnou pacientkou po vyndání stehů. Jizva by měla být zhojená per primam a bez zjevných známek zánětu. Po osprchování je vhodné provádět tlakovou masáž. Provádí se jedním prstem (2. nebo 3.), a to takovým tlakem, který způsobí zbělání nehtového lůžka osoby provádějící masáž. Tlakem se působí přibližně 30 sekund, poté se posune prst o kousek vedle a tímto způsobem se jizva masíruje v celé délce. Po tlakové masáži je vhodné jizvu namazat po celé délce např. Hemagelem nebo měsíčkovou mastí. Jizva se nemasíruje krouživým pohybem, protože by docházelo k nežádoucímu roztahování jizvy do šířky. Techniku tlakové masáže by měla pacientka provádět alespoň 2krát denně po dobu 6–8 týdnů.

Péče o jizvu, která se hojí stahováním okolních měkkých struktur, může být ještě doplněna v rámci ambulantní terapie fyzioterapuetem o fasciální techniku na hrudní fascii a fascii v axile. Pohyblivost, posunlivost fascie je zásadní pro pohyb v ramenním kloubu. V případě jejich neposunlivosti dochází k výraznému omezení pohybu v rameni a následně ke vzniku reflexních změn v oblasti krční páteře a paže [4].

Prevence rozvoje lymfedému, diagnostika a léčba

Sekundární lymfedém se objevuje přibližně u 40% žen po operaci prsu, po odstranění uzlin v axile. Vzhledem k tomu, že léčba lymfedému v pokročilých stadiích je velmi nesnadná, je třeba zaměřit se na jeho záchyt v časném stadiu [10]. Lymfedém může vzniknout již v průběhu onkologické léčby (časně po operaci nebo v průběhu ozařování) nebo záhy po jejím ukončení. Častěji se však objevuje s delší latencí, někdy i několika let. Je proto nutné vždy věnovat pozornost subjektivním stížnostem pacientek, i když nejsou doprovázeny manifestním otokem.

U latentního lymfedému (1. stadium) se vyskytuje pouze pocit napětí kůže, tlaku a větší únavnosti horní končetiny bez otoku. Subjektivní potíže typické pro latentní lymfedém udává až 60% pacientek

U reverzibilního lymfedému (2. stadium) je vystupňovaná subjektivní symptomatologie doprovázena mírným otokem, který se objevuje obvykle večer nebo po námaze. Tento stav je vratný, do rána nebo po odpočinku většinou mizí. Důležité je sledování asymetrie – pečlivé měření a porovnávání obvodů končetin. Za rozhodující zobrazovací vyšetření, zejména pro latentní lymfedém, je považována lymfoscintigrafie (radionuklidová lymfografie). Při vyšetření lymfoscintigrafií je patrná porucha lymfatické drenáže až u 80% pacientek po léčbě karcinomu prsu.

Při náhlém vzniku lymfedému je nezbytné komplexní onkologické vyšetření k vyloučení uzlinové recidivy. Všichni odborníci, kteří se podílejí na léčbě lymfedému, by měli stav pacientek bedlivě sledovat, aby jim neunikla tato dvě stadia, během nichž se dá lymfedém léčit tak, aby stav neprogredoval.

Dalšími stadii jsou ireverzibilní lymfedém (3. stadium) a elefantiáza (4. stadium). Ireverzibilní lymfedém již doprovází tuhý špatně stlačitelný otok, který se po nočním klidu nezmenšuje. V podkoží jsou vazivové změny (fibróza) různého stupně, vyskytují se bolesti postižené končetiny. Elefantiáza se projevuje monstrózním zvětšením objemu končetiny se změněnou vazivovou přestavbou podkoží a výrazným omezením hybnosti ve všech kloubech horní končetiny.

Léčba lymfedému

Manuální a přístrojové lymfodrenáže

Techniky manuální lymfodrenáže (MLD) byly vypracovány Vodderem již v 60. letech 20. století. Postupně byly rozpracovány dalšími terapeuty. MLD je jemná hmatová technika, při které lymfoterapeut vyvíjí velmi malý tlak na kůži a pod ním uložené měkké tkáně postižené lymfedémem. Pomocí MLD dochází ke zvýšené resorpci lymfy a jejímu posunu lymfatickými cévami. MLD má být vždy příjemná, nesmí nikdy bolet a po jejím skončení by měl pacient pociťovat ústup obtíží. Vždy ji provádí proškolený odborník lymfoterapeut.

V indikovaných případech může být kombinována s přístrojovou lymfodrenáží (přístroje Lymfoven nebo Pneuven), před kterou však musí být vždy provedeno manuální uvolnění spádových mízních uzlin. Provádí se na specializovaných pracovištích proškoleným odborníkem lymfoterapeutem. V určitých případech může být po zaškolení pacienta a zapůjčení přístroje prováděna i v domácím prostředí [3].

Kontraindikací lymfodrenáží je zánět, podezření na progresi a prokázaná progrese základního onkologického onemocnění.

Kompresivní terapie

Další složkou KDT je kompresivní terapie bandážemi či návleky. Kompresivní bandážování navazuje vždy na manuální lymfodrenáž, jeho funkcí je udržení redukovaného objemu. Předpokladem úspěchu je zvládnutí náročné techniky. K vícevrstevným bandážím se využívají zásadně krátkotažná elastická obinadla v kombinaci s různými podkladovými materiály, které mají buď zabránit otlakům v místech anatomických nerovností, nebo naopak v některých místech zvýšit kompresi. V udržovací fázi léčby lymfedému lze místo bandáže obinadly využít kompresivní návleky [3,5].

Péče o pokožku

Léčba lymfedému se neobejde bez náležité péče o pokožku. Jedná se především o ochranu kůže před jakýmkoliv poraněním (viz dále režimová opatření) a pravidelné zvlhčování pokožky hydratačními krémy s neutrálním pH, které neobsahují ani parfém ani alkohol. Lymfedém mohou komplikovat mykotické infekce (v místech vlhké zapářky) a virové infekce (herpetické) Častou bakteriální komplikací lymfedému bývá erysipel. Ten může být někdy první varovnou známkou latentního lymfedému. Tato streptokoková infekce musí být včas léčena antibiotiky. Erysipel je kontraindikací lymfodrenáží i bandážování [5].

Pohybové terapie

Z pohybové terapie se doporučují především cviky aker a loktů horních končetin (flexe, extenze prstů, abdukce a addukce prstů, palmární a dorzální flexe zápěstí, cirkumdukce zápěstí, flexe a extenze lokte). Vzhledem k tomu, že lymfostáza je podporována nepohyblivostí končetin, tak naopak jejich pohyb velmi účinně pomáhá i pohybu a proudění lymfy. Výše uvedené pohyby a cviky je vhodné provádět se zvednutými horními končetinami, tzn. ve vzpažení, čím častěji, tím lépe (několikrát denně, nejlépe 3–5krát, lze však i každou hodinu). K prevenci lymfedému dále pomáhá, pokud jsou končetiny během dne ve zvýšené poloze, a také chlazení končetiny studenou vodou např. v horkých letních dnech. K pohybové terapii neodmyslitelně patří i dechová rehabilitace, prohloubené hrudní a břišní dýchání. Dýchání stejně jako pohyb zlepšuje tok lymfy [1].

Kromě cvičení by si měla pacientka pravidelně provádět měření obvodů horních končetin. Tím získá přehled o tom, zda je horní končetina oteklá, či nikoliv, zda je otok vázán na zátěž nebo zda je např. už ve stadiu, v němž se otok končetiny zhoršuje.

Farmakoterapie

Jako obligátní farmakoterapie doplňující KDT lymfedému jsou doporučovány léky pro systémovou enzymoterapii (SET, nejčastěji Wobenzym). Cílem podávání těchto léků na bázi proteolytických enzymů je zvýšení proteolytické aktivity krve, lymfy a intersticiálního prostoru s rozštěpením bílkovinných zátek v lymfatických cévách s následným zvýšením kapacity lymfatického systému [1]. V léčbě lymfedému se uplatní i jejich protiotokový, protizánětlivý a analgetický účinek. Působí zejména na změkčení indurovaných tkání a zlepšují jejich trofiku. V rámci komplexní léčby karcinomu prsu se léky pro SET mohou uplatnit už po operačním zákroku jako podpora úspěšného hojení.

Režimová opatření

Režimová opatření se týkají omezení různorodé zátěže na straně operované horní končetiny.

V průběhu onkologické léčby by by měli všichni zdravotníci dodržovat zásadu – neměřit tlak na operované straně, neprovádět odběry krve ani neaplikovat žádnou infuzní léčbu.

Procedury pozitivní termoterapie jsou při diagnóze lymf­edému kontraindikovány. Totéž platí, pokud již lymf­edém na paži vznikl. Jedná se např. o koupání v horké vodě, pobyt v sauně, dále procedury s použitím parafinu, bahna, slatiny nebo rašeliny, např. parafangový zábal nebo peloidní obklad, diatermie a soluxu. V horkých letních měsících může způsobovat problém i přímé sluneční záření.

Při práci v domácnosti by pacientky neměly nosit nebo zvedat těžké předměty (i 2kilogramová nákupní taška může způsobit problém). Dále se doporučuje vyhýbat se dlouhodobě statickým polohám. Ruční práce (pletení, háčkování, vyšívání aj) je vhodné provádět pouze v krátkých časových intervalech, např. po dobu 20 minut. Jestliže i tato minimální zátěž vyvolává otok, pak není takováto aktivita vhodná. Pacientka by měla dbát zvýšené opatrnosti při manipulaci s teplými předměty, jako je žehlička nebo trouba. I malé spálení může vyvolat nežádoucí komplikace.

Oblečení by mělo být pokud možno bavlněné a volné, jak v oblasti zápěstí, tak v oblasti axily. Těsné oblečení může přispívat k lymfostáze. Stejně tak je třeba dbát na to, aby nebyly k tělu těsně připnuty hodinky nebo šperky.

Jak už bylo řečeno výše, svalová aktivita pomáhá pohybu lymfy. Vhodné je např. plavání, Nordic Walking nebo lyžování na běžkách. Jízda na kole se doporučuje spíše krátkodobě a v lehkém terénu. Turistika je velmi vhodná, ale s jedním doporučením – nenosit těžký batoh. Nevhodné jsou jakékoliv silové sporty, jako je volejbal, basketbal, tenis a všechny kontaktní sporty [3,5,6].

Režimová doporučení by se dala jistě ještě doplnit o úpravu životního stylu, tzn. redukce váhy, úprava jídelníčku, dostatečný pitný režim bez zvýšeného přísunu sodíku, konzumace potravin s nízkým obsahem soli, nekouřit a nepít alkohol [3]. Velmi rizikovým faktorem je bohužel i stres. Jeho eliminace a léčba patří do rukou zkušených psychoterapeutů [2].

Samostatnou kapitolou je i výběr epitézy ve „správnou dobu“. Prsní epitéza není pro pacientku důležitá jen z estetického hlediska, ale i z hlediska zdravotního. Chybějící prs může vést k asymetrickému zatížení páteře, vzniku svalové dysbalance (horní zkřížený syndrom dle Jandy) a následně ke vzniku bolestí v oblasti krční a hrudní páteře nebo v oblasti ramene.

Prsní epitézy jsou vyrobeny ze silikonového gelu a jsou zdravotně nezávadné. Dají se nosit buď v kapsičce, nebo přímo na těle. Svými vlastnostmi připomínají lidskou tkáň a chovají se zcela přirozeně jako vlastní prs. Ze zdravotního hlediska je důležité, že velikostí a hmotností nahradí prs nebo jeho část, takže se díky tomu dá předejít svalové dysbalanci. U pacientek, které mají problém s lymfedémem, jsou ještě v nabídce epitézy odlehčené. Odlehčené epitézy jsou vhodné také do plavek [7].

Dlouhodobá rehabilitační péče

Dlouhodobá rehabilitační péče se zaměřuje především na odstranění reflexních změn vzniklých v průběhu léčby onkologického onemocnění. Reflexní změny můžeme diagnostikovat lokálně (v místě jizvy), vzdáleně (zřetězením funkčních poruch). V pokročilejším stadiu onemocnění se mohou objevit i velmi vzdálené centrální poruchy. Lokální funkční reflexní změny se nejčastěji ovlivňují technikami měkkých tkání, mobilizacemi periferních kloubů a páteře. Obvykle pomocí těchto technik odstraníme i bolest, která by se pokud možno neměla stát bolestí chronickou.

Zřetězení funkčních poruch se děje poruchou vertikálních polysynaptických spojů, klinicky pak nacházíme poruchu pohybu vyvolanou poruchami vyšších etáží CNS. Poruchy řízení motoriky z vyšších etáží se projevují celkovými poruchami svalového napětí, změnami v řízení postury, mohou se projevit i poruchou motorického stereotypu. Terapie zřetězení funkčních poruch musí být komplexní a hlavně včasná, aby nedocházelo k vytváření dalších poruch.

Pro rychlé komplexní odstranění nevhodných reflexních poruch doporučujeme onkologicky nemocným absolvovat včasnou lázeňskou léčbu. Lázně komplexním léčebným přístupem a vhodnými nespecifickými i specifickými prostředky rehabilitační a fyzikální medicíny pozitivně ovlivní ANS a imunitu.

Závěr

Je třeba konstatovat, že rehabilitační léčba je pro pacientku stejně důležitá jako léčba chirurgická nebo onkologická. Časná fáze rehabilitace má pacientku naučit základnímu tělesnému cvičení s dechovou rehabilitací a pomoci jí udržet maximální možnou pohyblivost a fyzickou zdatnost. Do pozdější fáze rehabilitace patří především péče o jizvu a dodržování režimových opatření. Takto se předchází vzniku sekundárního lymfedému. Cílem tohoto článku je také upozornit na riziko vzniku sekundárních reflexních změn v pohybovém aparátu, které pokud nejsou včasně diagnostikovány a léčeny, vedou k progredujícím bolestem, depresi a nežádoucímu poklesu odolnosti vůči působení biologických, chemických nebo psychických nox.

Doručeno do redakce 25. 1. 2015

Přijato po recenzi 10. 4. 2015

Mgr. Pavla Formanová

pavla.formanova@lf3.cuni.cz

Klinika rehabilitačního lékařství, 3. lékařská fakulta UK, FN KV,

Praha

www.fnkv.cz