Dysfunkční krvácení v období dospívání

Dospívající dívky vyhledávají gynekologa nejčastěji při poruchách menstruačního cyklu. V ideálním případě by se dívka měla obracet na dětského gynekologa, který ovšem není všude dostupný. Proto často řeší tento problém gynekologové specializovaní na dospělé pacientky. Ti většinou problém řeší předepsáním hormonální antikoncepce, jejíž podávání cyklus upraví. To však není kauzální řešení problému tzv. juvenilní metroragie. Její řešení patří do rukou dětského gynekologa, a pokud je nucen tento problém řešit gynekolog dospělých, měl by mu tento článek poskytnout základní informace.

Klíčová slova:
dětská gynekologie – dysmenorea – juvenilní metroragie – poruchy menstruačního cyklu v dospívání

Úvod

Jedna z nejčastějších příčin, která přivede dospívající dívku do ambulance dětského gynekologa je porucha menstruačního cyklu. Vzhledem k malému počtu dětských gynekologů se často stává, že se dívka dostane do ambulance gynekologa, jenž se zabývá především dospělými ženami. Pokud gynekolog nemá zkušenosti s léčbou dospívajících dívek, měl by odeslat dívku ke kolegovi, o kterém ví, že se problematikou dětské gynekologie zabývá. Pokud to není možné a rozhodne se pacientku léčit sám, indikuje dívce s největší pravděpodobností perorální hormonální antikoncepci. Dívka začne v důsledku užívání pravidelně menstruovat, všichni jsou spokojení, vše vypadá ideálně, ovšem jen do chvíle, než dívka z nějakého důvodu antikoncepci přestane užívat, v tu chvíli se s největší pravděpodobností problém vrátí.

Poruchy menstruačního cyklu v dospívání

Dětský gynekolog se ve své praxi většinou setkává se dvěma extrémy, buď dívka přichází, protože nemenstruuje, nebo naopak menstruuje velmi často a velmi silně. V tomto krátkém článku bych se chtěla zabývat především poruchami menstruačního cyklu s nadměrným nebo častým krvácením.

Péče o dívku s poruchami menstruačního cyklu

Anovulační menstruační cykly

Při péči o dívku s poruchou menstruačního cyklu je potřeba si uvědomit, že dle závěru řady studií [1] nedoprovází ovulace menstruační cykly ihned od menarché. Pozitivní zpětná vazba, při níž vyšší hladina estradiolu produkovaná rostoucími folikulem, která přetrvává po určitou dobu, vede k vyplavení vysoké hladiny luteinizačního hormonu (LH) a v souvislosti s tím následuje ovulace, uvolní se zralé vejce a ve vaječníku se luteinizací granulózových buněk vytváří žluté tělísko, jež produkuje především progesteron a v malé míře také estradiol. Tato zpětná vazba tedy dozrává postupně. Z výzkumu vyplývá, že až 50 % prvních cyklů následujících po menarché je anovulačních [2]. U ovulačního cyklu, pokud nedojde k oplodnění vajíčka, zaniká žluté tělísko a pokles hladiny ovariálních steroidů v krvi vede k menstruaci. Tento mechanizmus u anovulačního cyklu chybí.

Vzhledem k tomu, že velká část cyklů následujících po menarché, a to až 2 roky po první menstruaci, je anovulačních, mohou být první menstruační cykly poměrně nepravidelné. Nepravidelnost menstruace v období po menarché je laické veřejnosti poměrně známa, není jí však známo, co lze ještě považovat za nevybočující z normy, co je ještě „v pořádku“. Nezřídka se tak setkáváme s dívkami, které rok i déle krvácejí každých 14 dní, a do naší ordinace je přivede teprve anémie zjištěná pediatrem. Případně menstruace naopak 2 i více měsíců chybí, nikomu to nepřipadá zvláštní nebo v nepořádku, nejméně pak dívce, která si na menstruaci teprve zvyká, takže není s to vyhodnotit, co je ještě „normální“. Poté následuje protrahované, několikatýdenní krvácení, které až v 10 % případů vyžaduje hospitalizaci.

Anovulační cykly jsou také typické tím, že nejsou doprovázeny dysmenoreou, protože anovulační cyklus a následné krvácení ze spádu při chybění sekreční fáze menstruačního cyklu nevyvolá vzestup prostaglandinů, a tím i spastické děložní kontrakce, které jsou za rozvoj dysmenorey nejčastěji zodpovědné [3].

Jak postupovat?

Co je tedy správně? Vždy se snažím poučit matku i dívku, že menstruační cykly mohou být nepravidelné, ale menstruace by se měla vyskytovat alespoň 1krát měsíčně a krvácení by nemělo přesahovat 7 dní. Dle studií asi 20 % dospívajících dívek musí pro nepravidelnost prvních menstruačních cyklů vyhledat pomoc lékaře [5]. Nejčastěji toto dysfunkční krvácení nazýváme juvenilní metroragií. Tento název nedefinuje samostatnou nozologickou jednotku, ale charakterizuje období života ženy, ve kterém se s onemocněním nejčastěji setkáváme. Jedná se o odchylku od normy, která ale vyžaduje určitou korekci do doby, než se vytvoří pozitivní zpětná vazba a „naskočí“ pravidelný, ovulační, menstruační cyklus.

Juvenilní metroragie a její zvládání

Nejčastěji se juvenilní metroragie vyskytuje ve formě charakteristické tím, že se po 2 a více měsících amenorey objeví 2–3týdenní protrahované krvácení. Pokud dívku vyšetříme ultrasonograficky, zjistíme, že i přesto, že dívka protrahovaně krvácí, je tloušťka endometria stále poměrně vysoká a nepravidelná. Hyperplastické endometrium, které rostlo po dobu amenorey, se cárovitě a nepravidelně odlučuje. Výjimečně se můžeme setkat s krvácením tak masivním, že vyžaduje okamžité řešení, tedy z vitální indikace musíme přistoupit k vakuumextrakci dutiny děložní.

Naší snahou je se vždy pokusit o konzervativní postup bez nutnosti operačního zákroku. Provádíme tzv. hormonální kyretáž – snažíme se tedy vyvolat v hyperplastickém endometriu sekreční transformaci a správně je odloučit. Dětští gynekologové po řadu let používali injekční estrogen-progesteronovou směs. Aplikovali jsme směs estradioldipropionátu (Agofollin) v dávce 1 mg a progesteronu (Agolutin) 10 mg, a tuto aplikaci jsme opakovali po 24 hodinách [2]. Malá dávka estrogenu zastavila nepravidelně se odlučující endometrium a gestagenní složka směsi byla zodpovědná za sekreční transformaci. Do 7 dnů se objevilo menstruační krvácení s odloučením hyperplastického endometria. Před několika lety byl dovoz Agofollinu bohužel pozastaven a od té doby se pokoušíme o různé kombinace perorálních forem estrogenů např. Estrofem (estradiolum hemihydricum) s perorálními gestageny (medroxyprogesteroni acetas – Provera^®, progesteronum – Utrogestan^® atd). Tyto perorální směsi však nejsou v zástavě krvácení a sekreční transformaci stejně úspěšné jako injekční směs, mnozí proto sáhnou po nejjednodušším řešení. Dívce indikují na dobu 7 dní norethisteron (norethisteroni acetas) v dávce 2 tbl denně, přičemž využívají estrogenního, androgenního a gestagenního účinku tohoto preparátu, což vede k sekreční transformaci endometria také [4]. Dívka i matka musí být řádně poučeny, protože od nás očekávají zástavu krvácení a naše léčba vede v krátkém intervalu, ideálně bez krvácení, k opětovné, tentokrát již správné menstruaci, je proto nutné je poučit, aby neztratily k naší léčbě důvěru.

Prevence recidivy

V dalším kroku musíme zajistit prevenci recidivy problému. Jako prevenci používáme gestageny v 2. fázi cyklu. Cílem léčby je dočasně substituovat funkci chybějícího žlutého tělíska a vyčkat vytvoření pozitivní zpětné vazby a nástupu ovulačních cyklů. V praxi se v léčbě poruch menstruačního cyklu u dospívajících nejvíce osvědčilo podávání preparátu Provera^® (medroxyprogesteron acetát) – využíváme také jeho slabě androgenní a estrogenní aktivity, využít lze také Duphaston^® (dydrogesteronum). Jiné typy gestagenů nejsou v léčbě v tomto věku tak úspěšné.

Preparát Provera^® lze u mladých dívek užít v dávce 10 mg (tedy 2 tbl) ob den, protože aktivita preparátu přetrvává 48 hodin. Zkušený dětský gynekolog má svůj osvědčený rozpis léčby, v mé praxi se nejlépe osvědčila počáteční aplikace přípravku Provera^® 10 mg (tedy 2 tbl) 20., 22., 24., 26. a 28. den cyklu (schéma 1). Je ovšem nutné pacientku poučit, že tato terapie je tzv. tailor made therapy, tedy „terapie šitá na míru“ a že tento rozpis není automaticky nejlepší pro všechny pacientky. Zejména u obézních pacientek jsme nuceni aplikovat preparát v dávce 10 mg denně.

Pozitivitu zpětné vazby si ověřujeme nejlépe pomocí hormonální funkční cytologie. Dívku si zveme na vyšetření mezi 15.–20. dnem cyklu. Provedeme stěr z poševní stěny suchou vatovou štětkou na mikroskopické podložní sklo. Metoda je založena na tom, že poševní epitelie reagují na hormonální hladiny a jejich změny obdobně jako endometriální buňky. Metoda je levná, nebolestivá a rychlá. Nátěr je nutno nabarvit, aby byl lépe vidět tvar buněk a velikost buněčných jader. Najdeme-li tedy v nátěru veliké, superficiální, plachtovité buňky s drobnými pyknotickými jádry, které se kornoutovitě svinují v okrajích (do tvaru čtverců), je to známka sekrečních změn, typických pro ovulaci. Naopak superficiální buňky, které jakoby ztrácejí turgor, vypadají jako „pomačkané“ jsou známkou spádu hormonů, a tedy stálého chybění ovulace. V dnešní praxi jsme díky moderním ultrasonografickým přístrojům také schopni dle charakteru endometriálního echa rozlišit, v jaké fázi menstruačního cyklu se dívka nachází. Také přítomnost žlutého tělíska s typickým prokrvením, jež vytvoří „ring sign“, nebo použití ovulačních testů z moči, nám může napomoci v diagnostice fungující pozitivní zpětné vazby, a tedy rozpoznání okamžiku, v němž můžeme léčbu ukončit. Tyto testy probíhající ovulace zvládají dospívající dívky, na rozdíl od krevních testů, dobře. V praxi nejčastěji ponecháváme léčbu po 3–6 měsíců a postupně gestageny vysazujeme.

Pokud se nám opakovaně nedaří gestagenní léčbu pro absenci známek o vytvoření pozitivní zpětné vazby vysadit a porucha menstruačního cyklu se opakuje, je potřeba se zamyslet nad tím, zda není anovulace způsobena jinou patologií, například hyperprolaktinemií, syndromem luteální insuficience nebo hyperandrogenním syndromem. Možnou přítomnost těchto patologií je možné si ověřit zejména vyšetřením hormonálních hladin na začátku menstruačního cyklu.

Polymenorea – krvácení v období menstruace i pseudoovulace

Jinou variantou dysfunkčního cyklu, se kterou se setkáváme u dospívajících dívek, je krvácení, které se objevuje pravidelně po 14 dnech. Pokud si graficky znázorníme krvá­cení, zjistíme, že se jedná o poměrně pravidelný cyklus, dívka však krvácí jak v době menstruace, tak v době, v níž by měla ovulovat. Příčina je opět stejná – anovulační cyklus. Předovulační pokles hladiny estradiolu vede k předčasnému odlučování endometria a krvácení. Při ultrasonografickém vyšetření po skončení krvácení je výška endometria nízká, v poševní funkční cytologii zastihneme spádové změny, ale také menší buňky s většími jádry, dívka je tedy relativně hypo­estrická. Pokud bychom se rozhodli tuto dívku léčit gestageny v druhé půli cyklu, dívka je nikdy nebude moci užívat, protože začne ještě před druhou půlí cyklu krvácet. V tomto případě je potřeba substituovat dívku nejenom gestageny, ale i estrogeny, jejichž pokles krvácení vyvolal. S aplikací estrogenů začínáme na základě analýzy předchozích cyklů, tedy 2 dny před tím, než dívka začíná normálně dysfunkčně krvácet a v druhé půlce cyklu ještě přidáme gestageny (schéma 2). Podobně jako v předchozím případě postupně intenzitu léčby snižujeme a po zjištění ovulačních cyklů ukončujeme.

Další aspekty při péči o dívku s poruchami menstruačního cyklu

Při protrahovaném, na hormonální terapii špatně reagujícím krvácení je nutné vždy vyloučit poruchu koagulace. U závažnějších koagulopatií nasazujeme gestageny kontinuálně, což vede k atrofizaci endometria a zástavě krvácení (Provera^® v dávce 10–15 mg denně) [2].

Zejména u hyperplastického endometria v případě selhání hormonální léčby a přetrvávání krvácení a špinění, pokud je přítomná současně bolest břicha, eventuálně teplota, je potřeba vždy myslet i na možnost zánětlivé etiologie problému a k hormonální terapii přidat antibiotickou léčbu.

Doporučení závěrem

Je potřeba si tedy odpovědět na otázku, proč bychom se měli pokusit u dospívající dívky s poruchou menstruačního cyklu tuto poruchu léčit, a neordinovat ihned hormonální antikoncepci?

Je zajímavé, že například v USA je léčba pomocí kombinované hormonální antikoncepce běžně užívána, mnozí autoři doporučují užívat dávku až 3krát 1 tbl denně přípravku s 30 µg ethinylestradiolu po dobu 2–3 dnů a následně na 3 týdny snížit dávku na 1 tbl denně a v kombinované hormonální antikoncepci pokračovat nejlépe 6 následujících měsíců.

Čeští dětští gynekologové se snaží o fyziologičtější postup a snaží se léčbě hormonální antikoncepcí vyhnout nebo ji alespoň oddálit. Je to proto, že se ve své podstatě nejedná o onemocnění, ale pouze o odchylku od fyziologického vývoje zpětnovazebného mechanizmu hypofýzo-hypotalamo-ovariální osy. Substituce chybějících hormonů napomáhá normalizaci menstruačního cyklu poměrně rychle, léčba je však náročnější na čas strávený při komunikaci a poučování matky i dívky. Lze jistě pochopit, že prosté indikování hormonální antikoncepce je z tohoto pohledu jednodušší, ale vždy bychom měli zvažovat výhody a nevýhody včetně rizik spojených s danou léčbou. Pokud v období vývoje zpětnovazebných mechanizmů použijeme v léčbě kombinovanou hormonální antikoncepci, riskujeme porušení vývoje těchto vazeb a riskujeme fixaci poruchy do vyššího věku, nejčastěji do věku, v němž chce žena těhotnět, a vytváříme tak budoucí gynekologický problém.

Doručeno do redakce 20. 3. 2016

Přijato po recenzi 4. 4. 2016

MUDr. Hana Kosová, Ph.D., I.F.E.P.A.G.

cmc@cmcpraha.cz,

gynekologie@eyecentrum.cz

Canadian Medical Care, Česká republika, spol. s r. o.,

Praha

www.cmcpraha.cz