Spontánní porod po císařském řezu – význam ultrazvukového měření dolního děložního segmentu

Overview

Císařský řez je po epiziotomii nejčastější porodnickou operací. Ve vyspělých státech císařský řez dosahuje až 21 % všech porodů. Na stoupajícím trendu se mimo jiné podílí zvýšený počet indikací císařského řezu po předchozím císařském řezu. Obava z děložní ruptury mnoho porodníků i těhotných odradí od pokusu o spontánní porod. Cílem toho článku je shrnout dostupné informace o významu ultrazvukových známek hrozící ruptury děložní, které by umožnily snazší rozhodování v tom, zda přikročit při ukončení těhotenství k vaginálnímu porodu po předchozím císařském řezu (VBAC – vaginal birth after cesarean section) nebo k elektivnímu opakovanému císařskému řezu (ERCS – elective repeat cesarean section).

Klíčová slova:
VBAC – ERCS – císařský řez – děložní ruptura

Úvod

Císařský řez patří mezi nejčastější porodnické operace, dosahuje až 21 % všech porodů, s vyšší frekvencí v perinatologických centrech [1]. Tento nárůst je způsoben zvyšující se incidencí plánovaných císařských řezů, které v dnešní době tvoří až jednu třetinu z celkového počtu prováděných císařských řezů [2]. Mimo jiné klesá trvale podíl úspěšných porodů vedených vaginálně u pacientek, které prodělaly jeden císařský řez (VBAC – vaginal birth after cesarean section) [3], přestože je prokázáno, že vaginální vedení porodu je bezpečnější [4]. U pacientek po dvou císařských řezech se rovnou standardně plánuje elektivní císařský řez. Narůstající počet žen s anamnézou císařského řezu v kombinaci s poklesem VBAC nás upozorňuje na tendenci stále se zvyšujícího podílu císařských řezů v budoucnu, ačkoliv je neonatální mortalita u porodů vedených vaginálně nižší [2]. S tímto trendem souvisí i otázka, kterou si porodníci při odebírání porodnické anamnézy mohou klást: V jakých případech se pokoušet o spontánní vaginální porod a kdy přistoupit k plánovanému císařskému řezu?

Rozhodování při odpovědi na tuto otázku může být zatíženo znalostí faktu, že akutní císařský řez je zatížen vyšší fetální a maternální morbiditou. Jaká jsou klinická kritéria, podle kterých by se měl porodník jednoznačně řídit?

Hodnocení dolního děložního segmentu

Shrňme si nejdříve fakta o císařském řezu. Přetrvávajícím znakem po prodělaném císařském řezu je děložní jizva. Tu se mnohé studie snaží charakterizovat a kategorizovat v prekoncepčním i gravidním období a následně podle hodnotících kritérií doporučit vedení porodu vaginálně či indikovat císařský řez.

Nejstarší a zatím největší studie zabývající se měřením šířky dolního děložního segmentu pochází z francouzské univerzity v Poissy z roku 1996 [5]. Pojem dolní děložní segment (DDS) přivedl do praxe už v roce 1875 rakouský porodník a gynekolog profesor Ludwig Bandl [6], který působil jeden rok na Německé gynekologické klinice v Praze jako přednosta. Výsledky francouzské studie jsou při dnešní velice přesné a podrobné ultrazvukové diagnostice nedostatečným vodítkem, podle kterého bychom mohli DDS hodnotit. Normální DDS je dvojvrstevná struktura skládající se z povrchové, hyperechogenní vrstvy (tzv. vnější myo­metrium přilehlé k močovému měchýři) a hluboké, méně echogenní vrstvy (tzv. vnitřní myometrium a deciduální endometrium). Po ultrazvukovém vyloučení patrného defektu v jizvě se v sagitálním řezu změří nejtenčí místo jizvy. Studie udává jako bezpečnou šíři DDS cut off 3,5 mm (99,3 negativní prediktivní hodnota při měření mezi 36. a 38. týdnem se senzitivitou 88 % a specificitou 73 %) [5], avšak ani tato hodnota se příliš nerozšířila do klinické praxe.

Japonská studie udává jako bezpečnou hranici cut off 1,6 mm při negativní prediktivní hodnotě 98,7 % [7].

Snaha o vyvinutí skórovacího systému zahrnující věk matky, dále předchozí vaginální porod, indikace předchozího císařského řezu, zkracování a dilataci cervixu, který by dokázal predikovat úspěch vaginálního porodu, se nezdála být příliš úspěšná [8]. Existuje stále zvětšující se počet důkazů, že kompletní zhojení hysterotomické jizvy po sekci a tloušťka myometria v dolním děložním segmentu jsou spojovány s úspěšným vaginálním porodem při následujícím těhotenství. Dokonalé zhojení se hodnotí ultrazvukem nejdříve po 6 měsících, kdy výsledky již nezkreslí pooperační edém v ráně [9]. Hojení ovlivňuje nepříznivě technika uzavírání hysterotomického řezu (přílišné utažení stehů má za následek pooperační nekrózu děložní tkáně), postoperační infekce, rizikovým faktorem jsou i pacientky užívající kortikoidy [2].

Závěrem je nutno dodat, že téměř polovina žen, které podstoupily císařský řez, má určitý stupeň defektu jizvy, který narůstá se zvyšujícím se počtem císařských řezů. V posledních 10 letech narůstá počet studií zabývajících se prevalencí a klinickým využitím diagnostiky defektu jizvy v prekoncepčním období a dynamickými změnami jizvy v průběhu těhotenství. Zatím se však žádná studie nevyjádřila k tomu, jaké parametry při ultrazvukovém vyšetření by měla děložní jizva mít a při jakých hodnotách by měl být indikován císařský řez a v kterém případě bude snaha o vedení porodu vaginální cestou úspěšnější. Určité znaky poukazují na selhání pokusu o vaginální porod. Mezi výše uvedené znaky patří mimo šířky děložní jizvy (tedy šířka pod 3,5 mm, podle některých autorů pod 1,6 mm) tvar jizvy (bezpečnější je triangulární tvar jizvy, balonkovité vyklenutí zvyšuje možnost děložní ruptury), kvalita perfuze jizvy (měření dopplerovskou metodou, hypovaskularizovaný okrsek je náchylnější k ruptuře) a nehomogenita jizevnaté tkáně při měření ve 3. trimestru [6].

Někteří autoři přistupují k dynamickému ultrazvukovému hodnocení jizvy v celém těhotenství a snaží se aktivně vyhledávat pacientky, které mají zvýšené riziko děložní ruptury. Insuficientní jizva, v anglické literatuře niche, je charakterizována jako hypoechogenní část nebo viditelný defekt v tkáni jizvy krytý reziduálním myometriem [10]. Šířka reziduálního myometria (RMT – residual myometrium thickness) je dalším studovaným parametrem, který by mohl korelovat s rizikem uterinní ruptury. Podle této nejnovější studie je spíše rizikové dynamické chování jizvy, tedy úbytek reziduálního myometria o > 2,6 mm vypočtený z naměřených hodnot během ultrazvukového vyšetření ve všech trimestrech [11].

Bohužel, dosud nejsou stanovena jasná kritéria ani guidelines, podle kterých by se s jistotou mohl porodník řídit. Kanadská doporučení kladou důraz na popsání předporodní podoby jizvy do pacientčiny dokumentace, ale přesné hodnoty neudávají [12]. S výhodou lze využít ultrasonografie při pravidelných screeningových prohlídkách, abychom rodičku co nejméně zatěžovali návštěvami lékaře. Jednou z nejčastějších hodnot, která by byla snadno měřitelná a silně koreluje s hrozící rupturou, je měření dolního děložního segmentu (měření reziduálního myometria a celé tloušťky DDS) transabdominální či transvaginální sondou [13]. Obě ultrazvukové metody vycházejí v hodnocení dolního děložního segmentu stejně excelentně [14]. Poslední studie ukazují jako výhodnější modalitu vyšetření transvaginální [15].

V doporučení ČGPS není ultrazvukové hodnocení DDS vůbec zmíněno. Jsou zde vypsány pouze indikace k císařskému řezu (kefalopelvický nepoměr apod) a další požadavky USG vyšetření (poloha plodu, vitalita, biometrie, lokalizace placenty, zhodnocení vztahu placenty k dolnímu děložnímu segmentu a jizvě po hysterotomii, množství plodové vody), graf 1 a graf 2, [16].

Závěr

Ruptura dělohy patří mezi obávané, avšak vzácné porodní komplikace. Incidence u úspěšných spontánních porodů po VBAC je 0,5 % na rozdíl indukovaných porodů, u nichž dosahuje až 2,0 %. Děložní defekt charakteru dehiscence anebo ruptury vyžaduje neodkladnou intervenci na operačním sále a zvyšuje několinásobně fetální a mateřskou morbiditu i mortalitu [3].

Predikce hrozící děložní ruptury by se za daných okolností ukázala jako velice cenná a podpořila by ženy snažící se po císařském řezu o porod vedený vaginálně. Přestože je děložní ruptura a hrozící hysterektomie noční můrou porodníků, dochází k ní velice raritně (0,2–0,7 %).

Úspěšnost porodů vedených vaginálně po předchozím císařském řezu je přitom velice vysoká, dosahuje až 82 % [17]. Předchozí vaginální porod významně zvyšuje úspěšnost vaginálního porodu [3].

Důležité je pacientku o všem informovat a dát jí možnost se na průběhu podílet [8].

Po shrnutí dostupných informací zabývajících se zhodnocením rizika děložní ruptury u pacientek při spontánní porodu po předchozím císařském řezu lze říci, že pokud není k císařskému řezu jasná indikace, je vhodné se o porod vaginální cestou pokusit.

Doručeno do redakce 8. 3. 2015

Přijato po recenzi 13. 4. 2015

MUC. Adéla Faridová

adela.faridova@gmail.com

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha

doc. MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.

www.vfn.cz