Paravaginální hematom: kazuistika

V popsané kazuistice je uveden případ hematomu parakolpia po fyziologickém porodu a jeho následná terapie a řešení.

Klíčová slova:
paravaginální hematom – hematom parakolpia – krvácení po porodu

Úvod

Při ruptuře pochvy se krev hromadí v parakolpiu, šíří se dále do parametrií a může vytvářet rozsáhlé hematomy v retroperitoneu. Ruptury rozdělujeme na supralevátorové a infralevátorové. Většinou se hematom projeví krátce po ukončení třetí doby porodní. Pacientka si stěžuje na tlakovou bolest konečníku a podbřišku. Dále následuje pokles krevního tlaku a tachykardie. Rodička je bledá, potí se, celkově je schvácená a rozvíjí se známky hemoragického šoku. Přitom navenek z rodidel nekrvácí. Při palpačním vyšetření je hmatné vyklenutí poševní stěny, někdy až do klenby či výše do dutiny břišní. Hematom může obsahovat až 1 000 ml krve či koagul [1,2].

Kazuistika

Do naší nemocnice byla přijata 25letá primigravida, nulipara, v probíhajícím 39. týdnu gravidity ve stavu partus in cursu. Pacientka byla bez anamnestických rizik a pozoruhodností, SAG pozitivní. Dle USG-biometrie suspektní hypotrofie plodu, odhad váhy plodu cca 2 100 g. Standardně byla zahájena profylaxe intravenózním podáním antibiotika. Progrese porodnického nálezu byla velmi dobrá. Za 4 hodiny od příchodu do porodnice proběhl bez komplikací spontánní porod záhlavím. Novorozenec byl hypotrofický, váha 2 000 g, Apgarovo skóre 10/10/10. Byla provedena epiziotomie mdl. l. dx – pacientka byla ošetřena resorbovatelnými stehy, dále byly porodní cesty bez známek poranění. Pacientka 2 hodiny po porodu vstala, močila spontánně, byla kardiopulmonálně kompenzovaná a subjektivně bez potíží byla předána na oddělení šestinedělek.

Zde asi za 4 hodiny po porodu udává tlaky na konečník a bolestivost hráze. Byla vyšetřena, hráz byla bez známek hematomu, ale vlevo byl nalezen paravaginální hematom velikosti dětské pěsti. Odebrán krevní obraz, podle kterého byly Hb 128g/l a hemokoagulace v normě. Byla indikována revize porodních cest v celkové anestezii, při které byl detekován hematom v levé straně pochvy velikosti cca 5 cm, mohutně se klenoucí. Byla provedena jeho evakuace a revize dutiny děložní. Poté byly naloženy jednotlivé stehy na levou stranu pochvy, pod stehy byl zaveden rukavicový drén, rána byla dále bez známek krvácení. Do pochvy byly naloženy dvě tamponády a do močového měchýře byl zaveden permanentní katétr. Celková krevní ztráta od porodu činila 600 ml. Byla aplikována hemostyptika a zahájena profylaxe tromboembolické nemoci miniheparinizací (Clexane 0,4 ml s.c./24 h a ATB Unasyn 1,5g i.v./8 h). Dále byl monitorován krevní tlak a pulz, hodinová diuréza. Ztráta krve byla nahrazena 1krát erymasou i.v.

Nato 10 hodin po porodu pacientka udává opětovné tlaky na konečník a silnou bolestivost, analgetizace bez efektu, tamponády v pochvě prokrvácené, prosakují do lůžka. Krevní tlak v normě, ale již se objevuje tachykardie (130/min). Diuréza je dostatečná. Byly provedeny nové odběry, Hb má již v klesající tendenci (95 g/l), ale hemokoagulace v normě. Tamponády byly extrahovány. Vážením byla stanovena další krevní ztráta 400 ml. Palpačně bylo opět zjištěno mohutné vyklenutí stěny poševní hematomem vlevo sahajícím k parametriím a vytlačující dělohu 3 prsty nad pupek, proto bylo rozhodnuto o opětovné revizi v celkové anestezii. Pacientka byla řádně poučena o možnosti ztráty dělohy. Při revizi opětovně evakuováno koagulum o objemu cca 500 ml, hematom sahá až k fossa obturatoria, kde byl identifikován n. obturatorius. Postupnou koagulací a opichy se daří krvácení stabilizovat. Kontrolní cystoskopie byla bez nálezu poranění, uretery bilaterálně vylučovaly. Kontrola levého parakolpia neprokázala známky zjevného krvácení a do pochvy byla naložena masivní tamponáda (3 vaginální roušky a 5 velkých tampónů), močový katétr byl ponechán. Celková krevní ztráta byla odhadnuta na 1 500 ml. Další substituce: erymasa i.v. (3krát) a mražená plazma i.v. (3krát), infuzní terapie, hemostyptika. Kontrolní odběry: krevní obraz, koagulace, AT III, fibrinogen, D-dimery – Hb 84 g/l byly stále v klesající tendenci, trombocytopenie 127 × 109/l, koagulační parametry v normě, jen AT III 65 %. Pacientka byla dále již bez zjevných tlaků na konečník, mírně algická, normokardická, tlakově kompenzovaná, diuréza dostatečná.

Druhý den ráno proběhla kontrolní revize v krátké celkové anestezii, byla provedena extrakce tamponád, drobné prosakování bylo stavěno koagulací a pochva přešita jednotlivými stehy. Proběhla opětovná tamponáda pochvy (5 velkých tamponů), dále substituce erymasou i.v. (1krát) a mraženou plazmou i.v. (2krát), laboratorní hodnoty byly Hb 96 g/l,Tro 149 × 109/l, ale posun v koagulaci INR 1,88 AT III 74 %. Za 3 hodiny jsme extrahovali neprosáklou tamponádu. Pacientka nadále nekrvácela, jen odcházely očistky.

USG 3. den po porodu nevykazuje patologický nález. Další průběh hospitalizace je již bez komplikací. Pacientka byla propuštěna 16. den po porodu, subjektivně bez potíží, stolice a moč v normě, hráz a pochva zhojeny. Po propuštění provedeno CT-vyšetření malé pánve a vylučovací urografie, oboje bez zjevných patologických známek.

Diskuse

Poporodní krvácení je dle WHO definováno jako krevní ztráta více nebo rovna, která může vést k alteraci celkového stavu rodičky a může být spojena s hemodynamickou nestabilitou, jež může vyústit až v hemoragický šok. Považujeme ji za nejčastější příčinu úmrtí matky. Normální krevní ztráta při spontánním vaginálním porodu je 300–350 ml. Krvácení dělíme na primární, při němž ztráta nepřevyšuje 500 ml a dostaví se do 24 h po porodu, a na sekundární, které nastává za více než 24 h po porodu, v průběhu následujících 6 týdnů. Za závažnou krevní ztrátu lze považovat ztrátu 1 500 ml a více. Péče o tyto pacientky by měla být koordinovaná na multidisciplinární úrovni. Ve vyspělých zemích je frekvence krvácení po porodu cca 1,9%, v rozvojových zemích zemře v souvislosti s krvácením po porodu až 1 žena z 1 000 [3].

Cílem péče o matku je v souvislosti s krvácením po porodu snížení mortality, snížení počtu hysterektomií, snížení množství nutných transfuzních přípravků a krevních derivátů a zkrácení doby hospitalizace.

Nejčastější příčiny poporodního krvácení

• primární
  hypotonie/atonie děložní, poporodní rezidua, placenta acreta, increta, percreta, lacerace a poranění porodních cest (hematom), děložní ruptura, inverze dělohy, koagulopatie
• sekundární
  rezidua po porodu, placentární či deciduální polyp, endometritida, ochiometra, choriokarcinom, karcinom hrdla děložního, menstruace

Léčebné zvládnutí hematomu parakolpia spolupráci zkušeného porodníka a schopného anesteziologa na operačním sále. Základem je protišoková terapie a prevence DIC, nutností je dostatek krevních derivátů. Revizi hematomu provádí tým, který vede zkušený porodník se dvěma asistujícími, kteří mu zajistí dostatečný přístup k operačnímu poli. Zdroj krvácení se většinou nedaří dobře lokalizovat, proto naložíme v místě pravděpodobného krvácení několik silných stehů. Pokud možno, zavedeme do dutiny po hematomu drén. Pokud se krvácení nedaří zastavit, je pravděpodobné, že jej nelze vyřešit vaginální cestou a musíme volit abdominální přístup s rizikem možné hysterektomie. K té bychom měli přistupovat velmi konzervativně až po zvážení všech alternativ. Další možností je chirurgická ligace cév zásobujících dělohu (aa. uterinae, aa. hypogastricae) a dále angiografická arteriální embolizace [4].

Doručeno do redakce: 24. 11. 2011

Přijato po recenzi: 11. 4. 2012

MUDr. Lukáš Gebauer

e-mail: gebauer@nemvy.cz

Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Vyškov, p.o.

www.nemvy.cz