Netypický průběh pneumonie v těhotenství: kazuistika

Zánětlivá onemocnění plicního parenchymu komplikují přibližně 1–3/1000 těhotenství [1]. Původcem mohou být bakterie, viry, houby i prvoci. Z virových infekcí jsou v graviditě nejčastější varicela a influenza, výskyt mykotických a parazitárních pneumonií je vzácný [1]. Mezi hlavní příznaky pneumonie patří horečka, kašel, dušnost, bolesti na hrudníku, leukocytóza, charakteristický poslechový nález, třesavka a zimnice. Velmi významné v managementu diagnostiky a terapie pneumonií je provedení RTG snímku plic (předozadní skia­gram hrudníku) a správná volba antimikrobiální léčby. Lékem volby u těhotných s pneumonií jsou makrolidy. Kazuistika: 18letá primipara byla hospitalizována ve 33. týdnu gravidity pro horečku, bolesti zad a křeče břicha. Při vstupním vyšetření zjištěno cervix skóre 1, suspektní NST záznam bez kontrakcí, doppler a. umbilicalis v normě, plod dle biometrie odpovídající 32. týdnu gravidity. I přes nasazenou terapii antibiotiky dochází k náhlému zhoršení stavu, dušnosti, tachypnoe a výrazné elevaci zánětlivých markerů, při pozitivním poslechovém nálezu i obrazu na RTG plic odpovídajícímu pneumonii (tj. zastření postižených oblastí plic, zvýraznění plicní kresby, infiltrace v kombinaci s atelektatickými změnami). U pacientky následuje rychlá, výrazná hyposaturace kyslíkem, a to i přes maximálně intenzivní terapii antibiotiky a oxygenoterapii, gravidita je proto ukončena čtvrtý den hospitalizace akutním císařským řezem. Následně při intenzivní terapii dochází k úpravě stavu. Jako původce pneumonie byl zjištěn virus chřipky A a B. Na možnost zápalu plic je nutné pomýšlet i v případech, kdy počáteční příznaky nejsou typické a zcela neodpovídají tomuto onemocnění, zejména nezjistíme‑li jinou etiologii potíží.

Klíčová slova:
pneumonie – těhotenství – skiagram hrudníku

Pneumonie je akutní zánětlivé onemocnění postihující plicní alveoly, respirační bronchioly a plicní intersticium. Incidence se udává 1–10/1000 v běžné populaci a cca 0,78–2,7/1000 porodů [1]. Výskyt pneumonií není závislý na určitém gestačním stáří, v průměru nejvyšší výskyt připadá na 32. týden gravidity. Těhotenství zvyšuje riziko mateřských komplikací komunitních pneumonií včetně nutnosti umělé plicní ventilace (10–20 %), bakteriemie (16 %) a empyému (8 %) [1]. Respirační selhání v důsledku pneumonie je třetí hlavní indikací k intubaci v těhotenství. Oproti zdravým rodičkám pneumonie zapříčiňují vyšší riziko předčasného porodu, nižší porodní váhu novorozenců a zvyšují riziko nutnosti aplikace tokolýzy [2,3]. Rizikovými faktory pro vznik pneumonie v těhotenství jsou bronchiální astma, cystická fibróza, anemie a abúzus alkoholu. Také použití kortikosteroidů za účelem maturace plic plodu zvyšuje riziko vzniku antepartální pneumonie. Nejčastější příčinou bývá infekční agens pronikající do respiračního ústrojí zpravidla inhalační cestou, méně často krví, ranou nebo přestupem z okolí. Infekční pneumonii může vyvolat velké množství mikroorganismů (tab. 1) pronikajících do respiračního traktu nejčastěji vzdušnou cestou, méně často hematogenním rozsevem. Časté jsou smíšené infekce, které mívají závažnější průběh. Přibližně ve 40–60 % případů zůstává původce nezjištěn [1]. Z virových infekcí je v těhotenství nejčastější varicela a influenza. Viry chřipky A a B jsou celosvětově nejběžnějšími příčinami respiračních onemocnění. Výskyt mykotických a parazitárních pneumonií je naopak vzácný (imunokompromitované osoby). Na základě RTG snímku rozlišujeme pneumonie lobární, lobulární, intersticiální a rozpadové. Pro praxi nejdůležitější je rozdělení klinicko epidemiologické, vycházející z okolností vzniku pneumonie, podle kterého rozdělujeme pneumonie na komunitní, nozokomiální, ventilátorové a pneumonie u imunokompromitovaných osob.

Diagnostika

Hlavní příznaky pneumonie jsou horečka nad 38 °C, kašel, dušnost s tachypnoe, eventuálně bolesti na hrudníku, leukocytóza nad 10 × 10⁹/l nebo více než 15 % nesegmentovaných leukocytů a poslechový nález charakteristický pro pneumonii, dále třesavka a zimnice [5]. Mohou se však vyskytnout také jen subfebrilie navazující na zánět horních dýchacích cest. Kašel bývá zpočátku suchý, dráždivý, později zpravidla přechází v produktivní. Stupeň dušnosti závisí na rozsahu infiltrace, torakalgie bývají lateralizované a vázané na dech. Diferenciálně diagnostické problémy mohou přinášet pleurální bolesti, které se mohou propagovat do bederní oblasti nebo hypochondria. Mezi mimoplicní příznaky patří celková slabost, schvácenost, bolesti hlavy a kloubů, dyspepsie, postižení jater, srdce, splenomegalie a anemie. Není li včas zahájena léčba nebo je li neadekvátní, hrozí vznik závažných komplikací, jako je empyém, plicní absces, gangréna, sepse s rizikem vzniku peritonitidy, meningitidy, ARDS (acute respiratory distress syndrom) či septického šoku. V diferenciální diagnostice je nutno myslet na plicní embolizaci, kardiální selhávání, aspiraci cizího tělesa, TBC nebo nádor plic. Mezi onemocnění, která se mohou v těhotenství projevovat obdobnými příznaky jako pneumonie, patří také cholecystitida, apendicitida a pyelonefritida.

Při vzniku akutních klinických příznaků respirační infekce je základním diagnostickým požadavkem provedení RTG snímku hrudníku. RTG snímek hrudníku je považován za naprosto bezpečný v každém stadiu těhotenství. Bezpečná kumulativní dávka pro plod je 5 rad, jeden RTG snímek hrudníku do oblasti malé pánve představuje dávku 0,00007 rad [4]. Nutné je samozřejmě i fyzikální vyšetření. Typickým nálezem je lokalizovaný zkrácený poklep, trubicové nebo sklípkové dýchání s přízvučnými vlhkými chrůpky, při intersticiálním postižení pak krepitus. U výpotku se setkáváme s dýcháním oslabeným, poklep bývá výrazně zkrácený, nad hranicí výpotku je poklep naopak bubínkový, na straně infiltrace je zesílena bronchofonie a fremitus pectoralis. V laboratorních testech prokazujeme známky zánětu (vyšší sedimentace, elevace CRP, leukocytóza). Biochemická vyšetření včetně pH krve a hodnoty krevních plynů mohou ukázat vážnost stavu. Významnou roli v diagnostice infekčních pneumonií hrají kultivační vyšetření a sérologické testy (mykoplazmata, chlamydie, legionely, viry). U komplikovaných stavů jsou důležité i cílené mikrobiologické odběry, např. bronchoalveolární laváž (BAL) s vyšetřením bronchoalveolární tekutiny, kartáčková biopsie či punkce pleurálního výpotku.

Terapie

Těhotné s pneumonií hospitalizujeme. Léčba antibiotiky je empirická a měla by být zahájena do 8 hodin od zjištění pneumonie. Není li během 2–3 dnů patrný efekt, tj. ústup teplot, pokles zánětlivých markerů, je vhodná změna antibiotika. Ke zlepšení poslechového nálezu dochází později, cca za týden. Rentgenový nález na plicích ustupuje ještě pomaleji než fyzikální nález. U ně­kte­rých pneumonií ustupuje až během několika týdnů. Lékem volby u těhotných s pneumonií jsou makrolidy, u těžších infekcí eventuálně v kombinaci s betalaktamovým antibiotikem, při komplikovaném průběhu nebo při podezření na hemofilovou nebo stafylokokovou infekci v kombinaci s cefalosporiny III. generace. U pacientek se zvýšeným rizikem nozokomiální nákazy nebo aspirační pneumonie se doporučuje přidat aminoglykosid na pokrytí pseudomonád a gramnegativních enterobakterií. U varicelové pneumonie podáváme acyklovir v dávce 10 mg/kg à 8 hod. i. v. minimálně 5 dní. Antivirotika jsou efektivní v prevenci i léčbě chřipkových onemocnění. Amantadin a rimantadin jsou účinné ve zkrácení doby projevu symptomů u chřipky typu A. V léčbě diseminovaných mykotických pneumonií je doporučován intravenózní amfotericin B s následnou perorální léčbou flukonazolem po porodu.

Kazuistika

Primipara, 18 let, ve 33. týdnu gravidity, přišla do ambulance porodního sálu se silnými bolestmi v zádech, bolestmi břicha až křečovitého charakteru a horečkou 39 °C, 2× zvracela, bez dušnosti, kašle či známek nachlazení. Rodinná anamnéza bezvýznamná, v osobní anamnéze před graviditou kolapsové stavy s negativním neurologickým nálezem, před rokem prodělala toxoplazmózu (byla přeléčena antibiotiky), t. č. onemocnění bez známek aktivity; pacientka kouří 5 cigaret denně. Objektivně: cervix skóre 1, teplota 37,5 °C, TK 120/75, suspektní NST záznam (v dalším průběhu hospitalizace již všechny NST záznamy reaktivní, fyziologické). Provedeno ultrazvukové vyšetření: 1 plod, dle biometrie odpovídající 32 + 0 týdnu gravidity, v poloze podélné hlavičkou, ASP + (akce srdeční plodu), placenta bez patologického nálezu, normohydramnion, doppler a. umbilicalis v normě. Laboratorní vyšetření: WBC 13,8 × 10⁹/l, HGB 104 g/l, PLT 202 × 10⁹/l, CRP 18,7 mg/l, močový sediment: leukocyty +++, krev +. Urologické konzilium nevysvětlilo příčinu obtíží, chirurgické vyšetření vyloučilo náhlou příčinu břišní. Pacientka byla hospitalizována na oddělení rizikového těhotenství, byly odebrány kultivace z moči a pochvy a nasazen Augmentin intravenózně, MgSO4, analgetika-antipyretika. Druhý den hospitalizace došlo k náhlému zhoršení stavu, febriliím přes 38 °C, dechovým obtížím, dráždění ke kašli, dle interního vyšetření zjištěna tachykardie, tachypnoe, povrchní dýchání, poslechově bez vedlejších fenomenů, oboustranně bazálně oslabeno. Vysloveno podezření na pneumonii, nevyloučena plicní embolie (PE). Echokardiografickým vyšetřením nebyla PE potvrzena, kardiální příčina dušnosti nebyla také zjištěna. Pacientka přeložena na JIP interní kliniky, CRP 288..308..301 mg/l, WBC 13,6..10,3 × 10⁹/l, HGB 92..95 g/l, PLT 165..146 × 10⁹/l, AT III 63..60 %, D dimery 5,1..7,6 µg/ml, diferenciální krevní rozpočet: NEU 12,4..8,6 × 109/l, LYM 0,62..1,01 × 10⁹/l, MONO 0,58..0,63 × 10⁹/l. Nasazen Fragmin 2500-0-5000 j. s. c., podán AT III 1000 j. i. v., antibiotická terapie konzultována s antibiotickým střediskem a provedena změna z Augmentinu na Unasyn 1,5 g i. v. à 6 hod., následně změna na Cefotaxim 2 g i. v. à 8 hod. + Rovamycine 1,5 MIU i. v. à 6 hod. Třetí den hospitalizace nastalo zhoršení dušnosti, došlo k poklesu saturace krve kyslíkem, dle RTG srdce a plic bylo zjištěno zastření celého plicního křídla vlevo charakteru infiltrace, pravděpodobně v kombinaci s atelektatickými změnami, zvýrazněná plicní kresba vpravo, infiltrace v dolním plicním poli vpravo (obr. 1). Klinicky se manifestovala tachypnoe s nutností kontinuální oxygenoterapie, došlo k oligurii (bez zhoršení renálních funkcí). Čtvrtý den hospitalizace nastala progrese tachypnoe, rozvinula se lehká somnolence. I přes oxygenoterapii 16 l O2/min. byla přítomná hyposaturace okolo 90 %, pacientka proto byla přeložena na ARO a vzhledem k jejímu stavu jsme graviditu ukončili císařským řezem (porozen živý nezralý chlapec, 2000 g/44cm, pH a. umbilicalis 7,30, Apgar skóre 6-8-8). První pooperační den se na RTG snímku objevilo již totální zastření levého hemitoraxu s airbronchogramem (nahrazení vzduchu tekutinou nebo solidní tkání), vpravo snížení transparence středního a dolního plicního pole (obr. 2), bronchoskopie bez nálezu, dle CT plic oboustranná pneumonie, vlevo prakticky celého křídla, podmiňující prekapilární plicní hypertenzi, masy lymfatických uzlin v oblasti mediastina, fluidotorax oboustranně. Byla provedena BAL s odběrem na respirační viry, atypické pneumonie, TBC a sérologie na zoonózy. Výsledky z BAL odhalily jako původce virus influenzy A, B (všechna ostatní vyšetření byla negativní). Druhý pooperační den nastalo výrazné zlepšení RTG nálezu oboustranně (obr. 3), pacientka byla extubována. V dalších dnech se zlepšil i poslechový nález na plicích a klesly hladiny zánětlivých markerů, pacientka byla přeložena na standardní gynekologické oddělení a následující den (tj. 8. den po císařském řezu) propuštěna domů. Stav pacientky i novorozence při propuštění byl zcela bez potíží.

Závěr

Pneumonie nepatří mezi běžné příčiny předčasného porodu, avšak v případě jejich akutního, rychle progredujícího průběhu mohou vést k nutnosti neodkladného ukončení těhotenství jak ze strany matky, tak plodu. Rychlé stanovení diagnózy a zahájení vhodné antimikrobiální terapie je rozhodující pro snížení mateřské i novorozenecké morbidity a mortality. Zcela zásadní pro včasnou diagnostiku a léčbu pneumonií je provedení skiagramu hrudníku v předozadní a boční projekci. Na možnost zápalu plic je nutné pomýšlet i v případech, kdy klinická manifestace a subjektivní příznaky neodpovídají tomuto onemocnění (např. přenesené bolesti do oblasti zad a břicha s horečkou). Pokud v těchto situacích nezjistíme jinou etiologii potíží, je vhodné pátrat i tímto směrem a předejít tak možným závažným komplikacím. Ně­kte­ré patogeny, kam patří i viry, mohou vyvolávat netypický průběh pneumonie s pozvolnějším nástupem symptomů, mimoplicními příznaky (zvracení, průjmy, bolesti břicha) a přítomností abnormálního rozsáhlého nálezu na skiagramu hrudníku. To vše při současném nevelkém nebo negativním poslechovém fyzikálním nálezu na plicích, což může zapříčinit, že se na pneumonii hned nepomýšlí.

MUDr. Michael Kozumplík
MUDr. Radan Doubek
Gynekologicko‑porodnická klinika LF MU a FN Brno