Retrográdní ejakulace – jedna z příčin mužské neplodnosti

Úvod:
Retrográdní ejakulace je neobvyklá příčina neplodnosti. Postihuje přibližně 2 % mužů. V případě azoospermie by se měla vyloučit nebo potvrdit vyšetřením moči po ejakulaci. Cílem práce bylo najít metodu získání a přípravy spermií pro oplozování in vitro.

Materiál a metodika:
Po alkalizaci moči, masturbaci a vymočení byla moč centrifugována a zpracována metodou swim-up.

Výsledky:
U 1 pacienta byly postupně ze 3 odběrů získány spermie, které byly zamraženy. Po oplozování 9 oocytů metodou ICSI byla 2 embrya vhodná k transferu.

Závěr:
Použitá technika je jednou z možností získání spermií u mužů s kompletní retrográdní ejakulací.

Klíčová slova:
retrográdní ejakulace – spermie – azoospermie – asistovaná reprodukce

Úvod

Mužská neplodnost se podílí na neplodnosti páru zhruba 40 až 50 % a podle mnoha studií její podíl výrazně stoupá. Kromě špatných hodnot spermiogramu má na fertilitu muže vliv aktuální zdravotní stav, urogenitální infekce, varikokéla, poškození chámovodů a další faktory ovlivňující tvorbu spermií.V případě nálezu azoospermie je třeba pomýšlet na možnost retrográdní ejakulace.

Jedná se o stav, při kterém je semeno při orgazmu vstříknuto opačným směrem do močového měchýře. Příčina je multifaktoriální a může být vrozená, získaná nebo neznámého původu. Postihuje přibližně 2 % mužů. Mezi nejčastější příčiny patří ochabnutí nervů ve svalu, který za normálních okolností uzavře v průběhu ejakulace vstup do močového měchýře. Často se vyskytuje u mužů po prodělaném poranění páteře, po prostatektomii, u mužů s diabetem, roztroušenou sklerózou nebo po radikálním odstranění lymfatických uzlin v důsledku testikulárního tumoru [2,3].

U malé skupiny mužů není příčina retrográdní ejakulace známá.

Retrográdní ejakulaci je možno prokázat vyšetřením moči po ejakulaci.

Spermie nalezené v moči jsou většinou nepohyblivé, neboť nízké pH, osmotický tlak a toxicita moče na ně působí spermicidně.

Vzhledem k tomu, že chirurgické a lékařské terapie nebyly úspěšné, hledaly se alternativní možnosti, jak získat nepoškozené spermie z moče. Důležitá je alkalizace moče, která může být prováděna různými metodami. Buď metodou, kterou popisujeme níže, nebo ústní formou. Pacient přijímá zažívací sodu večer před výkonem a v den odběru. Před odběrem se vymočí. Po ejakulaci se opět vymočí a vzorek odevzdá do laboratoře k následnému zpracování [1].

Cílem práce bylo najít metodu získání a přípravy spermií pro oplozování in vitro.

Materiál a metodika

K získání spermií se přistupuje po 3−4denní sexuální abstinenci pacienta. Pacient se před zákrokem prvně vymočí a poté je provedena alkalizace moče. Nejdříve je šetrně zaveden katétr do močového měchýře a provede se jeho opakovaný proplach Ringerovým laktátem. Následně se močový měchýř naplní 150–200 ml Ringerova laktátu, který v močovém měchýři upraví prostředí. Pacient je odeslán do odběrové místnosti. 10 min po suché ejakulaci se pacient vymočí do sterilní sběrné láhve a moč odevzdá do laboratoře.

Získaná moč se rozdělí do zkumavek o objemu 15 ml a centrifuguje se 5 min při 3 000 otáček. Sediment se přenese do 5 ml zkumavek a resuspenduje v promývacím médiu. Po 5 min centrifugace při 1 500 otáčkách se supernatant odstraní a zbylá peletka se převrství 100 μl IVF média. Po hodinové inkubaci v CO₂ inkubátoru při 37 °C jsou spermie připraveny k použití pro oplozování nebo kryokonzervaci.

Výsledky

Pacient (41 let), tumor testis, po lymfadenektomii retrográdní ejakulace. U pacienta byly provedeny s časovým odstupem 1 měsíce 3 odběry moči se spermiemi, vždy s nálezem ojedinělých spermií s minimálním počtem pohyblivých. Po zpracování bylo zamraženo celkem 8 dávek spermií. Partnerka podstoupila proceduru fertilizace in vitro včetně embryo transferu. V den odběru oocytů byly všechny dávky spermií rozmraženy. Získané spermie byly pouze nepohyblivé. Oplozování 9 oocytů proběhlo metodou intracytoplazmatické injekce spermie do vajíčka (ICSI). Oplozeno bylo 7 oocytů a 4. den kultivace byla transferována 2 embrya ve stadiu moruly. K otěhotnění nedošlo.

Diskuse

Zpětná ejakulace může postihovat až 2 % neplodných mužů a vyskytuje se až u 18 % mužů s azoospermií. Proto je třeba v případě zjištěné azoospermie vždy nutné vyšetření močového sedimentu na přítomnost spermií.

V klasické formě zpětné ejakulace není ejakulát vůbec produkován. Nicméně v některých případech ejakulát může být produkován s nálezem azoospermie. Zvláště pokud je ejakulátu velmi malé množství (0,1–0,2 ml), je třeba na tuto možnost myslet, s největší pravděpodobností se jedná pouze o sekret bulbo-uretrálních žláz [1].

Léčba zpětné ejakulace je možná, ale výsledky byly málo úspěšné a s rizikem návratu. Jedná se např. o chirurgickou úpravu močového měchýře nebo podávání anticholinergik.

Alkalizace moči se dá provést různými metodami. Buď metodou, kterou zde popisujeme nebo podáním sodium bikarbonátu a vody perorálně [4].

Závěr

Tato technika otevírá prostor pro léčbu mužů s kompletní retrográdní ejakulací metodami asistované reprodukce, tedy bez chirurgických zákroků. Úspěch získání životaschopných spermií z moči je závislý na vyloučení působení kyselého prostředí moči na spermie, resp. na bezpečné regulaci pH a osmolarity moči v době ejakulace.

Doručeno do redakce: 4. 1. 2008

Přijato po recenzi: 12. 2. 2008

Eva Lousová¹

RNDr. Jana Žáková, Ph.D¹

MUDr. Rastislav Beharka²

prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc.¹

prof. MUDr. Dalibor Pacík, CSc.²

Hana Pochopová¹

¹ Gynekologicko-porodnická klinika FN a MU Brno

² Urologická klinika FN a MU Brno