Amniocentéza - bezpečná metoda invazivní prenatální diagnostiky

Článek přináší přehled vývoje četnosti amniocentézy (AC) jako základní metody invazivní prenatální diagnostiky. ČR v roce 2005 - 16,5 % AC, některou z metod invazivní prenatální diagnostiky mělo 17 % těhotných. Záchytnost Downova syndromu v ČR byla v roce 2005 76 %, (1999-2005, 70 %). Centrum lékařské genetiky (CLG) v roce 2005 19 % AC při 100% záchytu Downova syndromu (v letech 1999-2005 záchytnost 91%). Srovnání množství abortů v populaci žen s AC a celkovým výskytem abortů (AB) v populaci ve II. trimestru. Tato rizika se neliší – riziko AB ve skupině pacientek s AC v Centru lékařské genetiky není zvýšené. U potracených plodů jde většinou o dysfunkci placenty, trombofilní mutace či pupečníkovou komplikaci (tedy bez souvislosti s výkonem). K populačně významnému snížení počtu amniocentéz může vést sérum integrovaný test, který je doporučený jako nejlepší v oblastech, kde nelze změřit NT akreditovaným sonografistou. Integrovaný test (doplnění změření NT akreditovaným sonografistou k biochemickým parametrům 1. a 2. trimestru) je nejlepším skríningovým testem s nejvyšším záchytem a nejnižší falešnou pozitivitou, je však dostupný jen malé části populace.

Klíčová slova:
amniocentéza - spontánní abort-nezvýšené riziko – detekce Downova syndromu – sérum integrovaný test – integrovaný test

Úvod

Ve své práci se věnujeme srovnání množství spontánních abortů ve skupině žen s amniocentézou vyšetřených v CLG a množství abortů v II. trimestru v celé populaci ČR zveřejněné v databázi ÚZIS.

První AC byla provedena v Československu v roce 1971, v Českých Budějovicích v roce 1983 zprvu bez přímé ultrazvukové kontroly, od roku 1989 již pouze pod přímou ultrazvukovu kontrolou. Od té doby počet invazivních výkonů přibývá, jde ruku v ruce se zvyšující se záchytností Downova syndromu díky pozitivnímu a atypickému skríningu 2. trimestru a věkové indikaci [1]. Dalším důvodem pro karyotypizaci plodu jsou i abnormální ultrazvukový nález, nepříznivá rodinná či osobní anamnéza (například indukovaný potrat či porod plodu s chromozomální aberací). V CLG jsme v roce 2005 provedli 1437 AC a zajistili provedení 6 kordocentéz, tedy invazivní prenatální diagnostika byla provedena asi u 19 % těhotných naší spádové oblasti (jižní Čechy a Pelhřimovsko). Z toho na pozitivní triple test byla provedena amniocentéza u 9 % pacientek, 8 % bylo věkových indikací, 2 % jiné indikace (VVV u plodu, UPT pro VVV v předchozí graviditě, balancované translokace, genové choroby, aktinoterapie v OA aj.). V ČR bylo v roce 2005 provedeno 17 927 výkonů invazivní prenatální diagnostiky (17 % těhotných), z toho 17 499 amniocentéz (16,5 % těhotných) (graf 1) [2]. Prenatální detekce Downova syndromu v CLG v Českých Budějovicích v roce 2005 byla 100% (10 plodů s Downovým syndromem), za roky 1999-2005 91% (55 plodů), v ČR byla detekce Downova syndromu 76 % v roce 2005 a 70 % v letech 1999-2005 [2].

Bezpečnost výkonu

Na našem pracovišti jsme mezi lety 1997-2006 provedli více než 12000 amniocentéz při minimálním výskytu komplikací v souvislosti s výkonem. Vzhledem k tomu jsme se rozhodli porovnat množství spontánních abortů ve skupině pacientek s AC na našem pracovišti a množství AB v celé populaci těhotných uváděných v databázi ÚZIS ČR. Dále jsme vybrali některé rozsáhlé studie zabývající se bezpečností amniocentézy. Zjistili jsme, že zvýšené riziko AB ve skupině pacientek s AC se liší: od 1 % u Taborovy studie [3] (zde však jde o vybranou skupinu mladých pacientek s negativním skríningem, tedy právě tu skupinu pacientek, která amniocentézu nepodstupuje), přes 0,33-0,5 % ve studii doc. Caldy a dr. Víškové, podpořené grantem IGA 16/2001 [4], studie FASTER 0,15 % [5] až po studii Tongsongovu [6], kde není riziko potratu zvýšené (tab. 1). Dnes ovšem nelze provést randomizovanou studii, neboť nemůžeme z etických důvodů náhodně vybrat kontrolní skupinu pacientek (u těchto by hrozil porod plodu s chromozomální aberací!). Srovnáváme tedy data z databáze ÚZIS o spontánní abortech (2003) a výskyt abortů v populaci našich pacientek před i po AC (tab. 2, 3)!

Na našem pracovišti množství potratů ve skupině těhotných s AC není vyšší než množství potratů ve II. trimestru v populaci všech těhotných v ČR.

Důvody:

• erudice lékařů - velký počet výkonů (12000 AC), každý lékař provede 500 výkonů za rok (k zachování erudice je vhodné provádět nejméně 100 výkonů za rok) [9]
  • důsledné poučení o chování po výkonu
  • odvoz autem s partnerem nebo sanitkou, při bolestech nebo krvácení – ihned k hospitalizaci
• způsob desinfekce kůže – 3krát manuálně (nejsou infekční komplikace)
• používání jehly 0,9 mm s mandrenem
• ultrazvuková kontrola místa vpichu po výkonu
• kontrola všech pacientek za 1 měsíc!
• všechny pacientky mají u nás za 4-5 týdnů kontrolní ultrazvukové vyšetření včetně prenatální echokardiografie, pokud se pacientka nedostaví, spojíme se s ní telefonicky a zjistíme důvod
• pacientka zasílá zprávu o narození dítěte, spolupracujeme s gynekologicko-porodnickými a pediatrickými odděleními v Jihočeském kraji
• v případě abortu vždy zjišťujeme histologii plodu a placenty!!

Kazuistiky:

• 30letá, II/II, missed AB 4 týdny po AC – zjištěna histologie: dysfunkce placenty, pacientka geneticky vyšetřena: nosička Leidenské mutace
• 36letá III/III, spont. AB 1 týden po AC – abrupce placenty
• 31letá II/II, missed AB 2 týdny po AC – v anamnéze krvácení v I. trimestru, II. trimestru krvácení - retroplacentární hematom, pacientka žádala AC

Od 1.1. 2007 jsme zavedli pro celý jihočeský region přesnější typ biochemického skríningu – sérum integrovaný test. Jde o integraci biochemických parametrů I. trimestru (PaPP- A) a II. trimestru (AFP, HCG, uE3). PaPP – A odebíráme v týdnu 10+0 až 11+3, poté je II. odběr od týdne 14+0. Výsledek je jeden (v 15. týdnu integrace 1.+ 2. trimestru). Dojde k snížení počtu invazivních výkonů (při 5% falešné pozitivitě je záchytnost tohoto testu 85-90 %) [10]. Ve vybraných případech (např. nepříznivá anamnéza, přání pacientky) je možno změřit NT v I. trimestru akreditovaným sonografistou u FMF Londýn (v JČ pouze na našem pracovišti) a doplnit na test s nejvyšší záchytností a nejnižší falešnou pozitivitou – integrovaný test [11,12,13,14]. Dle doporučení Americké gynekologicko-porodnické společnosti  American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) z ledna 2007 má integrovaný test větší záchytnost a menší falešnou pozitivitu než 1. trimestrální kombinovaný test [12]. Toto doporučení je založeno na principech Evidence Based Medicine (medicína založená na důkazech). V případě nemožnosti plošně měřit NT akreditovaným sonografistou (to je případ velké většiny naší republiky), je nejlepším testem sérum integrovaný test, který je populační [13].V našem regionu jej může využít 7000 těhotných žen ročně. Tento postup je doporučen též Ministerstvem zdravotnictví a Národní radou pro skríning (National Screening Comitee) Velké Británie a britskou Královskou gynekologicko-porodnickou společností [14].

Závěr:

• amniocentéza je metoda, která je zlatým standardem v prenatální diagnostice
• je bezpečná – na našem pracovišti není zvýšené riziko AB proti populaci bez AC (tento náš reálný výsledek se shoduje s řadou světových studií)
• pokud dojde k spontánnímu AB, zjišťujeme histologii – většinou dysfunkce placenty nebo výskyt trombofilní mutace u pacientky nebo šlo o pupečníkovou komplikaci, jiné příčiny jen výjimečně
• od ledna 2007 byl zahájen v Jižních Čechách celoplošný populační skríning sérum integrovaný test, jehož použití povede ke snížení invazivních výkonů při vysoké detekci Downova syndromu
• v indikovaných případech lze provést test s nejvyšší záchytností a nejnižší falešnou pozitivitou při detekci Downova syndromu – integrovaný test [11,12,13,14]

MUDr. Karel Čutka

MUDr. David Čutka

MUDr. Milada Šustrová

Centrum lékařské genetiky, České Budějovice