Budoucnost mamologie

Současný rychlý vývoj nových technologií a terapeutik nás nutí stále se zamýšlet nad dosavadními postupy v medicíně. Neustále si pokládáme otázku, jak komplexně léčit, minimalizovat nemocnost a optimalizovat kvalitu života. Příchod minimálně invazivních technik v mamologii umožnil chirurgům řešit některá stadia onemocnění prsu kratší délkou pobytu v nemocnici, menšími řezy a rychlejší dobou zotavení. Viditelné jizvy a deformované prsy nejsou žádány a nejsou přijatelné. Techniky skrytých jizev, mastektomie a onkoplastické chirurgické techniky jsou v současné době nejrozšířenější. Uplatnění nových postupů však musí být citlivé, aby nabídly optimální řešení. Moderní chirurgické postupy jsou výsledkem vhodné kombinace multidisciplinární léčby a diagnostických přístupů (systémová léčba, chirurgický zákrok, ozařování). Lokoregionální léčba rakoviny prsu se tak transformovala z maximálně invazivní jednorázové terapie (radikální mastektomie) v 80. letech 19. století na možnosti záchovné chirurgie prsu, se snížením rozsahu a počtu agresivních axilárních intervencí. Musíme rozvíjet také individualizovanou péči, zohlednit funkční stav pacienta a respektovat specifickou biologii nádoru. Při snaze o deeskalaci péče o rakovinu prsu na zcela neoperativní modality operací na prsu, v axile a redukci ozařování musíme mít stále na paměti onkologickou bezpečnost, která je podpořena daty. Naopak v éře biologické a genomické charakterizace nádoru s rostoucí rolí tekutých biopsií stojí za úvahu, zda je vhodné stále se spoléhat na staré charakteristiky onemocnění, jako je např. sledování uzlinového stavu při rozhodování o pooperační léčbě.

Získávání relevantních dat je stále obtížnější. Je nezbytné respektovat narůstající náklady na výzkum, rizika duplicity a vysoké nasazení při zajištění dostatečného počtu probandů. Z toho vyplývá, že budoucnost klinického výzkumu v oblasti nejen chirurgie karcinomu prsu vyžaduje potřebu studie pečlivě plánovat a koordinovat. Zásadní studie, které určí další postup v terapii, pravděpodobně nebudou ani lokální a republikové, ale spíše multicentrické, mezinárodní, protože jen tak je naděje, že se ušetří zdroje a zkrátí čas potřebný k dokončení výzkumu [1,2].

Dramatický vývoj v mamologii také přináší zvýšené požadavky na týmy, které léčbu poskytují, což nelze spolehlivě zajistit na pracovištích s limitovaným počtem mamologických pacientů. Specializací a koncentrací jakékoli péče se zvyšuje kvalita a ta se nevyhýbá ani chirurgii karcinomu prsu. European Society of Mastology (EUSOMA) před 20 lety prezentovala výzvu k tvorbě Specialist breast cancer unit. K výzvě se přidaly organizace zabývající se karcinomem prsu, vč. Evropského parlamentu. Cílem je, aby všechny ženy s karcinomem prsu byly léčeny v centrech, která by měla sloužit pro 250000 obyvatel. Požadavky na specializovaná centra v oblasti personální a technického vybavení jsou neustále modernizovány. V zemích, kde centra nejsou budována, jsou horší výsledky v léčbě karcinomu prsu. Tomuto procesu specializace se nevyhne ani Česká republika. Požadavky EUSOMA na vybavení center jsou vysoké a v dané chvíli u nás nejsou v plném rozsahu realizovatelné. Musí být ale cílem, ke kterému bychom měli v budoucnu dospět. Požadavky jsou kladeny nejen na chirurgy, ale na všechny členy týmu, což je logické, protože moderní léčba karcinomu prsu je komplexní, vyžaduje spolupráci více oborů. Podle požadavku EUSOMY má být minimální počet léčených časných karcinomů v centru 150 a metastatických karcinomů 50. Chirurg by měl provádět 50 výkonů ročně, na pracovištích by měli být minimálně dva chirurgové schopni provádět veškeré výkony na prsu a axile. Vysoké nároky jsou kladeny i na ostatní obory, např. radiolog by měl hodnotit 1 000 mamografií, pokud je ve screeningovém centru 5 000 vyšetření ročně, 200 sonografií, 50 MR, 50 navigovaných výkonů. Patolog by měl odečíst 50 předoperačních vyšetření primárních karcinomů a 50 metastatických. Centrum by mělo mít minimálně dva patology s možností kryovyšetření. Onkolog a radiační onkolog by měl léčit 50 časných karcinomů a 25 metastatických karcinomů ročně [3].

François Boucher: Diana vracející se z lovu (detail), 1745 [4]
François Boucher: Diana Returning from the Hunt (detail), 1745 [4]