Radikalita mediastinální lymfadenektomie při miniinvazivní resekci plic: komparativní analýza uniportálního a multiportálního torakoskopického přístupu

Overview

Úvod: Karcinom plic je závažným zdravotním problémem s vysokou mírou úmrtnosti. V kontextu chirurgických řešení přinášejí minimálně invazivní přístupy včetně uniportální torakoskopické techniky potenciální výhody, jako je rychlejší rekonvalescence a zvýšená spolupráce pacientů. Cílem studie bylo porovnat dosažitelnost mediastinálních lymfatických uzlin mezi uniportálním a multiportálním torakoskopickým přístupem a ověřit, zda použití uniportálního přístupu nemá vliv na radikalitu provedené lymfadenektomie.

Metody: Srovnávací studie provedená v období od ledna 2015 do července 2022 ve Fakultní nemocnici Ostrava porovnává radikalitu mediastinální lymfadenektomie mezi pacienty operovanými uniportálním torakoskopickým přístupem a těmi, kteří byli operováni multiportálním torakoskopickým přístupem.

Výsledky: Do studie bylo zařazeno celkem 278 pacientů. Nebyly zjištěny žádné významné rozdíly v počtu dostupných lymfatických stanic mezi podskupinami. Průměrný počet odstraněných lymfatických uzlinových stanic byl 6,46 v levém hemithoraxu a 6,50 v pravém hemithoraxu. Třicetidenní pooperační morbidita pro celou populaci pacientů byla 24,5 %, přičemž u 18,3 % se vyskytly mírné komplikace a u 3,6 % závažné komplikace. Celková míra úmrtnosti ve studovaném souboru byla 2,5 %, se statisticky významným rozdílem v úmrtnosti mezi uniportálním a multiportálním přístupem (1,0 % vs. 6,4 %, p=0,020).

Závěr: Uniportální přístup prokázal srovnatelnou dostupnost a výtěžnost lymfatických uzlin jako multiportální. Mezi přístupy není rozdíl ani v pooperační morbiditě. Studie naznačuje možnost nižší mortality po uniportální resekci plic ve srovnání s multiportální resekcí plic, k tomuto závěru je ale nutno přistoupit velice zdrženlivě.

Klíčová slova:

resekce – lobektomie – lymfadenektomie – karcinom plic – uniportální přístup

ÚVOD

Karcinom plic, jako třetí nejčastější nádorové onemocnění na světě, vyniká vysokou mírou úmrtnosti [1]. To představuje závažný problém nejen z hlediska zdravotní péče, ale i jeho společenského, sociálního a ekonomického dopadu. Efektivní léčba karcinomu plic vyžaduje multidisciplinární přístup, který zahrnuje i chirurgickou resekci. Chirurgické postupy se v průběhu času vyvíjely s cílem zajistit nejen onkologickou radikalitu, ale také minimalizaci rizika pooperačních komplikací. Rozvoj miniinvazivních metod v radikální léčbě karcinomu plic vedl ke snížení chirurgického stresu pro pacienty, urychlení rekonvalescence a zlepšení jejich pooperačních fyzických parametrů. Toto vše vede ke zkrácení času mezi operací a adjuvantní léčbou a zvýšení spolupráce pacientů v následném adjuvantním léčebném procesu [2,3].

 

Obr. 1: Laterální pohled na mediastinální část pravého hemithoraxu
Vlevo: umístění lymfatických stanic v okolí plicního hilu, uprostřed: směry a dosah pracovních nástrojů při multiportálním přístupu, vpravo: směry a dosah nástrojů při uniportálním přístupu. (Fialově zvýrazněny oblasti s omezenou dostupností, obrázek autora)
Fig. 1: Lateral view of the mediastinal part of the right hemithorax
Left: location of lymphatic stations around the pulmonary hilum; middle: directions and reach of working instruments in multiportal approach; right: Directions and reach of instruments in uniportal approach. (Areas with limited access highlighted in purple; autor´s picture)

 

Důležitou součástí radikální resekce plic je mediastinální lymfadenektomie. Původní obavy o dosažitelnost mediastinálních lymfatických uzlin v rámci miniinvazivních operací se ukázaly jako nepodložené. Výsledky mnoha studii již jasně dokázaly, že mediastinální lymfadenektomie provedená pomocí multiportálního torakoskopického přístupu jako součást lobektomie je dostatečně radikální a plně srovnatelná se zavedeným torakotomickým přístupem.

V roce 2010 představil Gonzalez-Rivas koncept uniportálního torakoskopického přístupu, který zredukoval počet miniinvazivních vstupů na absolutní minimum – pouze na jednu incizi [4,5]. Nedávné studie ukázaly srovnatelné výsledky týkající se celkového přežití u pacientů podstupujících mediastinální lymfadenektomii pomocí uniportálního a multiportálního přístupu. Toto obecně potvrzuje efektivitu uniportálního přístupu při dosahování uspokojivých dlouhodobých výsledků [6–9].

Uniportální přístup k radikálním resekcím plic dále redukuje traumatizaci pacienta, na druhé straně ale poskytuje značně omezený manipulační prostor. Toto omezení vychází z nutnosti provádět výkon s paralelně uloženými nástroji z jediného úzkého vstupu, což má výrazný dopad na přístupnost struktur hlavně v oblasti plicního hilu (Obr. 1). Uniportální torakoskopie tak ve srovnání s multiportálním přístupem přirozeně omezuje prostor k provádění radikální mediastinální lymfadenektomie. I přes to, že se uniportální přístup zavedl v České republice poměrně rychle, zůstává vysoký počet pracovišť, která vzhledem k tomuto známému omezení oprávněně tuto techniku do své praxe definitivně nezahrnují.

Hlavním cílem této studie bylo zhodnotit radikalitu mediastinální lymfadenektomie provedené během anatomické resekce plic pomocí uniportálního torakoskopického přístupu. Analýza se zaměřila na porovnání dosažitelnosti mediastinálních lymfatických uzlin mezi uniportálním a multiportálním torakoskopickým přístupem a na ověření, že použití uniportálního přístupu nemá na radikalitu provedené lymfadenektomie žádný vliv.

 

METODY

Design studie

Studie má charakter prospektivně-retrospektivní analýzy, která zahrnovala pacienty operované v období od 1. 1 2015 do 31. 7. 2022 na Chirurgické klinice Fakultní nemocnice Ostrava. Hlavním cílem této studie bylo zhodnotit radikalitu a bezpečnost mediastinální lymfadenektomie provedené uniportálním torakoskopickým přístupem. Součástí analýzy bylo i srovnání tohoto přístupu s tradičním multiportálním torakoskopickým přístupem. Radikalita lymfadenektomie byla hodnocena na základě počtu dostupných a odstraněných mediastinálních uzlinových stanic. Současně byla sledována 30denní pooperační morbidita a mortalita jako ukazatele bezpečnosti obou postupů.

Do studie byli zahrnutí dospělí pacienti, kteří podstoupili anatomickou resekci plic, konkrétně lobektomii nebo bilobektomii, spolu s mediastinální lymfadenektomií v rámci léčby primárního plicního karcinomu. Z analýzy byli vyloučeni pacienti s potvrzenou sekundární plicní malignitou, benigními nálezy (např. gangréna, abscesy, benigní nádory, traumata a malformace) a pacienti, u nichž chyběly požadované údaje. Hlavní kritérium pro zařazení do studie bylo provedení miniinvazivní resekce plic s mediastinální lymfadenektomií, buď pomocí multiportálního, nebo uniportálního torakoskopického přístupu. Do 31. října 2017 byli pacienti operováni pomocí multiportální techniky, zatímco po tomto datu byl prováděn již jen uniportální přístup. Pacienti, kteří podstoupili resekci plic prostřednictvím otevřeného přístupu (torakotomie), nebyli do hodnocení zařazeni.

Studie byla schválena etickou komisí Fakultní nemocnice Ostrava (číslo 848/2022) a byla prováděna v souladu s etickými normami definovanými v Helsinské deklaraci z roku 1964 a jejími pozdějšími dodatky. U všech zahrnutých pacientů byl získán písemný informovaný souhlas a byla uplatněna opatření na zajištění anonymity. Studijní populace byla rozdělena do dvou podskupin na základě použitého chirurgického přístupu: uniportální torakoskopický přístup (UNI) a multiportální torakoskopický přístup (MTHC).

Operační technika

Před samotným chirurgickým zákrokem byla pacientům aplikována antibiotická profylaxe v podobě cefalosporinových antibiotik 1. generace. Všechny operace byly prováděny v selektivní intubaci pacientů. Pacienti byli operováni v poloze na boku s horní končetinou na operované straně směřující ventrokraniálně nad hlavu. Uniportální přístup byl proveden pomocí 4–5 cm dlouhého řezu, který byl situován v pátém mezižeberním prostoru v oblasti přední axilární linie. Multiportální přístup zahrnoval tři nebo čtyři vstupy umístěné v přední, střední a zadní axilární linii. Na závěr operace byla provedena minitorakotomie pro extrakci preparátu.

Koagulace a disekce anatomických struktur byly prováděny buď pomocí monopolární koagulace, nebo s využitím harmonického skalpelu Ethicon®. Ošetření plicních struktur bylo prováděno pomocí stapleru Ethicon Echelon™ o délce 60 mm nebo stapleru ETS flex™ o délce 45 mm. Během chirurgického zákroku byla vždy prováděna komplexní mediastinální lymfadenektomie. Pro srovnání dosažitelnosti lymfatických uzlin mezi oběma přístupy bylo v každém hemithoraxu celkem stanoveno osm standardně dosažitelných uzlinových stanic (Tab. 1). Z každé z těchto stanic byly odstraněny všechny viditelné a dostupné lymfatické uzliny.

 

Tab. 1: Seznam odebíraných uzlinových stanic Tab. 1: List of extirpated nodal stations

Levý hemitorax		Pravý hemitorax
5	subaortální	2	horní paratracheální
6	paraaortální	4	dolní paratracheální
7	subkarinální	7	subkarinální
8	paraesofageální	8	paraesofageální
9	uzliny lig. pulmonale	9	uzliny lig. pulmonale
10	hilové	10	hilové
11	interlobární	11	interlobární
12	lobární	12	lobární

 

 

Sběr dat

Z demografického a klinického hlediska byly ze zdravotní dokumentace pacientů získány informace týkající se pohlaví, věku, hodnoty body mass indexu (BMI) a klasifikace ASA. Dále byly zaznamenávány perioperační a pooperační údaje, jako je doba trvání operace, typ operace, míra konverze, délka hospitalizace, počet odebraných lymfatických uzlin a výskyt pooperačních komplikací. Podobně byly zdokumentovány důležité histopatologické charakteristiky týkající se nádoru a lymfatických uzlin, jako je velikost, histologický typ a klasifikace pTN.

K hodnocení pooperačních komplikací byla použita modifikovaná klasifikace Clavien-Dindo, jak ji definoval Seely v roce 2010 pro pacienty podstupující výkony v hrudní dutině [10]. Tyto komplikace byly rozděleny do dvou hlavních kategorií: mírné (stupeň 1–2), což zahrnovalo případy vyžadující minimální lékařskou intervenci, a závažné (stupeň 3–4), což zahrnovalo případy vyžadující chirurgický zásah nebo představující riziko pro život pacienta. Stupeň 5 odpovídal smrti pacienta do 30 dnů po operaci.

K zajištění co nejpřesnější analýzy byly odebrané lymfatické uzliny systematicky tříděny podle jejich přesné polohy v příslušném hemithoraxu v souladu se stanovenými kategoriemi lymfatických stanic.

Statistická analýza

Pro popis dat byla použita základní popisná statistika včetně aritmetického průměru, mediánu, směrodatné odchylky a frekvenčních tabulek. Vzhledem k tomu, že normalita byla pro studijní soubor zamítnuta, byl pro testování hypotéz použit neparametrický test Mann Whitney. U kvalitativních položek byl použit chi-kvadrát test, pokud nebyly splněny podmínky pro jeho použití, byl nahrazen Fisherovým exaktním testem. Pro grafické znázornění byly použity boxové grafy s dolní hranou boxu odpovídající 25. percentilu, mediánem uvnitř a horní hranou boxu odpovídající 75. percentilu. Statistické testy byly provedeny na úrovni významnosti 5 %, za statisticky významnou byla považována hodnota p=0,05 a nižší. Pro zpracování dat byl použit program Stata verze 17.

 

VÝSLEDKY

Během sledovaného období bylo na Chirurgické klinice FN Ostrava provedeno celkem 486 anatomických resekcí plic. Po vyloučení 150 pacientů, kteří byli operováni torakotomickým přístupem, a 58 pacientů, kteří nesplňovali předem stanovená kritéria, bylo do konečné analýzy zařazeno 278 pacientů. Tito pacienti podstoupili plicní lobektomii nebo bilobektomii s následnou mediastinální lymfadenektomií torakoskopickým přístupem. Uniportální torakoskopický přístup byl použit u 200 pacientů (71,9 %), zatímco multiportální torakoskopický přístup byl zvolen u 78 pacientů (28,1 %). Průměrný věk souboru pacientů byl 67 let, přičemž věkové rozložení a zastoupení pohlaví v jednotlivých podskupinách bylo srovnatelné. Mezi podskupinami nebyly zaznamenány významné rozdíly v hodnotách BMI nebo klasifikaci ASA (Tab. 2). Hodnocení charakteristik nádoru včetně velikosti, histologického typu a klasifikace pTN (Tab. 3) ukázalo průměrnou velikost nádoru 2,5 cm, s významnými rozdíly mezi podskupinami (UNI: 2,4 cm, MTHC: 2,7 cm, p=0,041). Nejčastějším histologickým typem byl adenokarcinom (47,1 %), následovaný spinocelulárním karcinomem (30,9 %). Nádory kategorie T1 tvořily 71,6 % a kategorie T2 26,3 %. Postižení uzlin klasifikovaných jako N0 bylo přítomno v 79,5 % případů, mezi podskupinami kategorií T i N nebyly zaznamenány významné rozdíly. Parametr M TNM klasifikace byl u všech pacientů 0.

 

Tab. 2: Demografická a klinická charakteristika souboru Tab. 2: Demographics and clinical data of study patients

	MTHC, n=78	UNI, n=200	p	Celkem, n=278
Věk, roky, průměr ± SD	66,8±8,2	67,2±8,9	0,422	67,1±8,7
Pohlaví, n (%)			0,201
Ženy	27 (34,6 %)	86 (43,0 %)		113 (40,6 %)
Muži	51 (65,4 %)	114 (57,0 %)		165 (59,4 %)
BMI (kg/m2), průměr ± SD	27,7±5,0	28,6±4,7	0,142	28,4±4,8
ASA, n (%)			0,543
I−II	37 (47,4 %)	103 (51,5 %)		140 (50,4 %)
III	40 (51,3 %)	96 (48,0 %)		136 (48,9 %)
IV−V	1 (1,3 %)	1 (0,5 %)		2 (0,7 %)

Vysvětlivky: MTHC − multiportální torakoskopický přístup, UNI − uniportální torakoskopický přístup, BMI − body mass index, ASA − klasifikace American Society of Anesthesiologists

 

Tab. 3: Parametry související s nemocí Tab. 3: Disease related parameters

	MTHC, n=78	UNI, n=200	p	Celkem, n=278
Velikost tumoru, cm, průměr ± SD	2,7±1,2	2,4±1,2	0,041	2,5±1,2
Histologický typ tumoru, n (%)			0,061
Adenokarcinom	45 (57,7 %)	86 (43,0 %)		131 (47,1 %)
Spinocelulární karcinom	22 (28,2 %)	64 (32,0 %)		86 (30,9 %)
Neuroendokrinní karcinom	4 (5,1 %)	30 (15,0 %)		34 (12,2 %)
Malobuněčný karcinom	3 (3,8 %)	5 (2,5 %)		8 (2,9 %)
Velkobuněčný karcinom	1 (1,3 %)	10 (5,0 %)		11 (4,0 %)
Adenoskvamózní karcinom	3 (3,8 %)	5 (2,5 %)		8 (2,9 %)
pTN, n (%)			0,735
T1	53 (67,9 %)	146 (73,0 %)		199 (71,6 %)
T2	24 (30,7 %)	49 (24,5 %)		73 (26,3 %)
T3	1 (1,3 %)	3 (1,5 %)		4 (1,4 %)
T4	0 (0,0 %)	2 (1,0 %)		2 (0,7 %)
			0,918
N0	61 (78,2 %)	160 (80,0 %)		221 (79,5 %)
N1	10 (12,8)	22 (11,0 %)		32 (11,5 %)
N2	7 (9,0 %)	18 (9,0 %)		25 (9,0 %)

Vysvětlivky: MTHC − multiportální torakoskopický přístup, UNI uniportální torakoskopický přístup

 

Perioperační a pooperační výstupy, které jsou detailně uvedené v Tab. 4, odhalily průměrnou dobu operace 91,9 minuty, s významnými rozdíly mezi podskupinami (UNI: 88,6 minuty, MTHC: 100,5 minuty, p<0,001). Průměrná doba hospitalizace byla 11 dní, přičemž mezi podskupinami nebyly pozorovány významné rozdíly (UNI: 10,7 dne, MTHC: 11,4 dne, p=0,451). Konverze z torakoskopie na torakotomii byla nutná ve 14 případech (5,0 %), přičemž 10 konverzí (5,0 %) se vyskytlo ve skupině UNI a čtyři konverze (5,1 %) ve skupině MTHC. Rozdíl mezi těmito podskupinami nebyl statisticky významný (p=1,000).

Celková pooperační 30denní morbidita byla 24,5 %, přičemž mezi podskupinami nebyly pozorovány statisticky významné rozdíly (p=0,738). Míra pooperačních komplikací byla 25,0 % v podskupině UNI a 23,1 % v podskupině MTHC. Rozdíly v klasifikačním systému Clavien-Dindo (od 0 do 5) však byly mezi podskupinami statisticky významné (p=0,041). Mírné komplikace (Clavien-Dindo stupeň 1–2) byly pozorovány u 18,3 % všech pacientů, zatímco závažné komplikace (Clavien-Dindo stupeň 3–4) byly pozorovány u 3,6 % pacientů. Mezi podskupinami závažností komplikací nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly (p=0,137, p=1,000).

Celková úmrtnost ve studii byla 2,5 %, přičemž jako hlavní příčiny úmrtí se ukázaly respirační problémy a srdeční selhání. Konkrétně míra úmrtnosti v podskupině UNI činila 1,0 %, zatímco v podskupině MTHC 6,4 %. Rozdíl mezi podskupinami souboru byl statisticky významný (p=0,020).

Celkový průměrný počet exstirpovaných mediastinálních lymfatických stanic ve studii byl 6,49. U levostranných resekčních výkonů (119 případů) bylo 74,8 % provedeno pomocí uniportálního přístupu, 25,2 % pomocí multiportálního přístupu (Tab. 5). Průměrný počet odstraněných lymfatických uzlinových stanic v levém hemithoraxu byl 6,46. V podskupině UNI byl průměrný počet exstirpovaných uzlinových stanic 6,49, zatímco v podskupině MTHC to bylo 6,37. Rozdíly mezi podskupinami nebyly shledány statisticky významnými (p=0,917).

U pravostranných operačních výkonů (159 případů) bylo 69,8 % provedeno uniportálním a 30,2 % multiportálním přístupem (Tab. 6). Celkový průměrný počet uzlinových stanic odebraných v pravém hemithoraxu byl 6,50. V podskupině UNI byl průměrný počet exstirpovaných uzlinových stanic 6,50, zatímco v podskupině MTHC 6,52. Rozdíly mezi podskupinami nebyly statisticky významné p=0,911). Rozložení údajů pro podskupiny kohorty je vizuálně znázorněno na Graf 1.

 

Tab. 4: Pooperační výsledky studovaného souboru Tab. 4: Postoperative outcomes of the study group

	MTHC, n=78	UNI, n=200	p	Celkem, n=278
Délka výkonu, min, průměr ±SD	100,5±23,5	88,6±26,5	<0,001	91,9±26,1
Délka hospitalizace, dní, průměr ±SD	11,4±5,2	10,7±4,4	0,451	11,0±4,9
Konverze, n (%)	4 (5,1 %)	10 (5,0 %)	1,000	14 (5,0 %)
30denní pooperační morbidita, n (%)	18 (23,1 %)	50 (25,0 %)	0,738	68 (24,5 %)
Klasifikace Clavien-Dindo, n (%)			0,041
Stupeň 0	60 (76,2 %)	150 (75,0 %)		210 (75,5 %)
Stupeň 1−2	10 (12,8 %)	41 (20,5 %)	0,137	51 (18,3 %)
Stupeň 3−4	3 (3,8 %)	7 (3,5 %)	1,000	10 (3,6 %)
Stupeň 5 (pooperační mortalita)	5 (6,4 %)	2 (1,0 %)	0,020	7 (2,5 %)

Vysvětlivky: MTHC − multiportální torakoskopický přístup, UNI − uniportální torakoskopický přístup

 

Tab. 5: Průměrný počet a umístění exstirpovaných uzlinových stanic – levý hemithorax Tab. 5: Average number and location of extirpated nodal stations – left hemithorax

	MTHC, n=30	UNI, n=89	p	Celkem, n=119
Počet odebraných stanic, průměr ±SD	6,37±1,4	6,49±1,0	0,917	6,46±1,1
Odebrané stanice, n (%)
5	29 (96,7 %)	87 (97,6 %)		116 (97,5 %)
6	29 (96,7 %)	87 (97,6 %)		116 (97,5 %)
7	29 (96,7 %)	88 (98,9 %)		117 (98,3 %)
8	7 (23,3 %)	30 (33,7 %)		37 (31,1 %)
9	13 (43,3 %)	34 (38,2 %)		47 (39,5 %)
10	25 (83,3 %)	72 (80,1 %)		97 (81,5 %)
11	29 (96,7 %)	89 (100,0 %)		118 (99,2 %)
12	30 (100,0 %)	88 (98,9 %)		118 (99,2 %)

Vysvětlivky: MTHC − multiportální torakoskopický přístup, UNI − uniportální torakoskopický přístup

 

Tab. 6: Průměrný počet a umístění exstirpovaných uzlinových stanic – pravý hemithorax Tab. 6: Average number and location of extirpated nodal stations – right hemithorax

	MTHC, n=48	UNI, n=111	p	Celkem, n=159
Počet odebraných stanic, průměr ± SD	6,52±0,9	6,50±1,0	0,911	6,50±1,0
Odebrané stanice, n (%)
2	48 (100,0 %)	110 (99,1 %)		158 (99,4 %)
4	48 (100,0 %)	108 (97,3 %)		156 (98,1 %)
7	47 (97,9 %)	106 (95,5 %)		153 (96,2 %)
8	13 (27,1 %)	43 (38,7 %)		56 (35,2 %)
9	17 (35,4 %)	34 (30,6 %)		51 (32,1 %)
10	48 (100,0 %)	106 (95,5 %)		154 (96,9 %)
11	44 (91,7 %)	105 (94,6 %)		149 (93,7 %)
12	48 (100,0 %)	110 (99,1 %)		158 (99,4 %)

Vysvětlivky: MTHC −multiportální torakoskopický přístup, UNI − uniportální torakoskopický přístup

 

Graf 1: Počet odstraněných uzlových stanic v podskupinách studie
Diagram 1: Number of nodal stations removed in the study subgroups

 

DISKUZE

Naše studie, spolu s dalšími projekty po celém světě, prokázala srovnatelné pooperační výsledky uniportálního přístupu (UNI) v porovnání s multiportálním přístupem (MTHC) [11,12]. Široké přijetí a neustálé zdokonalování uniportální metody vede i k dalšímu zlepšování pooperačního stavu pacientů. Poslední studie tento pozitivní trend potvrdily, přičemž některé z nich již uvádějí statisticky lepší pooperační výsledky u uniportálního přístupu ve srovnání se všemi ostatními chirurgickými metodami [7,13,14]. Uniportální přístup značně přispěl k urychlení pooperační rekonvalescence, což je nyní všeobecně uznávaný a pevně etablovaný fakt.

Pokud jde o perioperační výsledky, naše studie se zaměřovala na vliv omezeného operačního prostoru při použití metody UNI na radikalitu mediastinální lymfadenektomie. Naše zjištění naznačují, že i přes omezení, která s sebou UNI přístup přináší, je dosažení plné radikality mediastinální lymfadenektomie zcela dosažitelné. Výsledky naší studie zdůrazňují, že omezený operační prostor při použití metody UNI nevede k poddiagnostikování onemocnění, a nemá tak negativní vliv na následnou léčbu pacienta [15].

Pokud jde o dlouhodobé pooperační výsledky, jako je celkové tříleté přežití pacientů a přežití bez onemocnění, současné studie jednomyslně naznačují, že volba operačního přístupu (ať už UNI, MTHC, nebo torakotomie) nemá významný vliv na prognózu pacientů [6,7,11,16,17]. Tyto poznatky napovídají, že UNI a MTHC mohou být z hlediska prognózy pacientů rovnocennými metodami. Je však nezbytné zdůraznit, že naše studie se nevěnovala dlouhodobým výsledkům, a proto vzhledem k omezenému rozsahu našeho hodnocení nemůžeme v této oblasti poskytnout žádné definitivní prohlášení.

Konvertované výkony byly v naší studii ponechány v původní kohortě pacientů po torakoskopickém zákroku. Tento přístup vychází z toho, že statisticky lze konverzi spojit s horšími pooperačními výsledky, které mohou být závažnější než u primárně torakotomického zákroku. Konverze je tedy považována za komplikaci torakoskopie a měla by tak být i hodnocena. Největší analýzu konvertovaných torakoskopických výkonů při provádění plicní lobektomie poskytuje Fiorelli, et al. [18], který hodnotil 13 studií od zahraničních autorů sledujících více než 43 000 pacientů. Autoři zde uvádějí průměrnou míru konverze původně multiportálních výkonů na úrovni překvapivých 23 %. Na druhou stranu studie, které hodnotily míru konverze u uniportálního přístupu, uváděly shodně výrazně nižší míru, obvykle kolem 5 % [19,20]. I přes tyto rozdíly však většina známých srovnávacích studií zaznamenala statisticky nevýznamné rozdíly v míře konverze mezi uniportálním a multiportálním přístupem [8,13,19,20]. Celková míra konverze v našem souboru byla 5 % pro obě torakoskopické metody. Naše zjištění potvrzují, že provedení lobektomie pomocí UNI ve srovnání s MTHC k vyšší míře konverze nevede.

Anatomická resekce plic je spojena s poměrně vysokou incidencí pooperační morbidity, která se obvykle pohybuje kolem 30 %. Zavedení minimálně invazivních přístupů však vedlo k mírnému snížení tohoto procenta. Nedávné studie týkající se MTHC lobektomie uvádějí 30denní pooperační morbiditu v rozmezí 9–28 % [8,12,17,19]. Naproti tomu míra morbidity UNI se v literatuře pohybuje od 3 % do 24 % [7,8,12,14,17,19,21,22]. Srovnávací studie hodnotící pooperační komplikace mezi UNI a MTHC obecně dospěly k závěru, že v tomto ohledu neexistují žádné významné rozdíly [6,8,12,14,19,20,23]. Nedávné rozsáhlé metaanalýzy [13,24] naopak zjistily statisticky významný rozdíl v riziku pooperačních komplikací ve prospěch uniportálního přístupu. Na základě výsledků naší studie můžeme konstatovat, že z hlediska 30denní pooperační morbidity není mezi operačními přístupy významný rozdíl. Současný mezinárodní konsenzus podporuje názor, že uniportální operace je z hlediska rizika následných pooperačních komplikací nejenže rovnocenná multiportální operaci, ale může dokonce pacientům poskytovat potenciální výhody.

Průměrná délka hospitalizace v našem souboru pacientů dosáhla 11 dní. Tato délka byla do značné míry způsobena i pooperační morbiditou souboru, ale hlavní příčina je v přetrvávání starých zvyklostí pracoviště a neimplementování kompletního ERAS protokolu do naší klinické praxe. V současnosti si již na základě výsledků našich recentních studií toto uvědomujeme, a dobu hospitalizace, při uplatňování zásad ERAS protokolu, postupně redukujeme.

Mortalita pacientů, kteří podstoupili uniportální výkon, byla v našem souboru 1 %. Toto zjištění se shoduje s publikovanými výsledky mnoha studií provedených po celém světě, které uvádějí míru úmrtnosti v rozmezí 0 % až 1 % [6,7,12–14,17,20,25]. Překvapivě významný rozdíl v mortalitě mezi uniportálním a multiportálním přístupem představuje výzvu v kontextu adekvátního vysvětlení. Jedno z možných vysvětlení může spočívat v tom, že pacienti v multiportální podskupině měli průměrně větší velikost nádoru a častěji byli klasifikováni jako pacienti kategorie III–V podle ASA, což naznačuje jejich vyšší předoperační riziko. Další možností je, že pozorovaný rozdíl může být ovlivněn malým počtem pacientů, kteří zemřeli. Nutno rovněž zohlednit křivku učení chirurga. Uniportální metoda byla zavedena až poté, co chirurg získal zkušenosti s multiportální technikou, a tudíž mohl profitovat z předchozích dovedností. To by mohlo přispět k pozorovanému snížení úmrtnosti u pacientů, kteří podstoupili uniportální výkon. Rozdíly v úmrtnosti by mohly být také ovlivněny variacemi v postoperační péči a mohly vyplývat zejména z rozhodnutí, zda po operaci sledovat pacienty na chirurgické jednotce intenzivní péče, nebo na jednotce resuscitační péče. Je však důležité zdůraznit, že v našem souboru nebylo detailní zkoumání těchto rozdílů provedeno.

Zásadním aspektem při porovnávání rozsahu lymfadenektomie mezi dvěma metodami bývá hodnocení počtu odstraněných uzlin [12,15,26]. Fyziologická velikost a množství lymfatických uzlin se však může mezi pacienty významně lišit, což představuje potenciální zdroj zkreslení při srovnávání lymfadenektomie jen na základě těchto parametrů. Toto stanovisko potvrzují i mnohé studie, které zahrnovaly hodnocení počtu exstirpovaných uzlin [6,8,9]. Dalším přístupem k objektivizování rozsahu lymfadenektomie je hodnocení počtu odstraněných lymfatických stanic. Naruke už v roce 1978 [27] prokázal, že jednotlivé lymfatické stanice jsou ve svém umístění relativně konstantní. Jsme přesvědčeni, že naše hodnocení radikality lymfadenektomie jen na základě počtu exstirpovaných lymfatických stanic je přesnější a minimalizuje riziko zkreslení [28].

V našem souboru byl průměrný počet mediastinálních lymfatických stanic exstirpovaných uniportálním přístupem 6,5 z maximálního počtu 8, s mediánem 6 stanic. Pozoruhodné je, že tento průměrný počet byl konzistentní pro obě hrudní dutiny (6,49 a 6,50). Tato zjištění jsou v souladu se studiemi provedenými různými autory [6–9], kteří uváděli průměrný počet odstraněných uzlinových stanic při použití uniportálního přístupu v rozmezí 5 až 7. Naproti tomu Bourdages-Pageau, et al. [14] uvádí výrazně nižší dostupnost mediastinálních uzlinových stanic s průměrným počtem pouze dvou odebraných stanic. Výsledky naší studie jsou v souladu s těmito předchozími zjištěními a potvrzují, že uniportální přístup poskytuje dostatečný, a ve srovnání s jinými studiemi dokonce lepší přístup k mediastinálním lymfatickým uzlinám.

Pozorovali jsme, že průměrný počet stanic mediastinálních lymfatických uzlin exstirpovaných při multiportální resekci plic je srovnatelný s uniportálním přístupem. Tato zjištění podpořila naši původní hypotézu, že mezi uniportálním a multiportálním přístupem nebude v počtu odebraných lymfatických stanic statisticky významný rozdíl. Naše výsledky jsou v souladu s dříve publikovanými studiemi provedenými ve světě. Například Wang (2017) uvádí průměrný počet 7 odebraných lymfatických stanic při uniportálním přístupu a 6,5 při multiportálním přístupu [8]. Bourdages-Pageau (2019) uvedl průměr 2 odebraných uzlinových stanic, který byl shodný pro uniportální i multiportální metodu [14]. Xie (2020) rovněž zjistil zcela shodný počet 5 dosažených uzlových stanic pro uniportální i multiportální techniku [7]. Tyto závěry hodnotila i nedávná metaanalýza provedená Magouliotisem, která potvrdila, že mezi uniportálním a multiportálním přístupem není v radikalitě lymfadenektomie žádný rozdíl [13].

Je ale velice důležité uznat, že co se týče počtu odstraněných lymfatických stanic při uniportální a multiportální lymfadenektomii v literatuře existují i studie, které uvádějí odlišné závěry. Například práce Mu z roku 2015 [19] popisuje průměrně 4 odstraněné stanice při uniportální lymfadenektomii ve srovnání s 6 odstraněnými stanicemi při multiportálním přístupu. Sám Mu však přiznal zpočátku nevhodnou metodiku sběru dat, neboť 16 % pacientů operovaných uniportálním přístupem bylo operováno pro benigní onemocnění a lymfadenektomii nepodstoupilo. Po vyloučení těchto pacientů z analýzy se rozdíl mezi oběma podskupinami stal statisticky nevýznamným.

Na naší klinice provádíme radikální typ lymfadenektomie s cílem odebrat všechny lymfatické uzliny, které jsou při výkonu preparovatelné a dosažitelné. Výrazně nižší počet pacientů, kterým byly odebrány i uzliny stanic 8 a 9, byl způsoben tím, že při provádění horní lobektomie operatér nevěnoval těmto uzlinovým stanicím dostatečnou pozornost. K tomuto operatéra podvědomě vedla skutečnost, že metastatický potenciál karcinomu plic umístěného v horním laloku je do uzlin stanic 8 a 9 relativně malý [29]. Proto v případě, kdy uzliny stanic 8 a 9 nebyly jasně viditelné, operatér v těchto místech za cenu rozsáhlejšího poranění tkáně nepreparoval. Na podkladě výsledků této práce byla tato snížená pozornost pro stanice 8 a 9 identifikovaná a v operačním postupu odstraněná. V současnosti již exstirpaci uzlin stanic 8 a 9 provádíme v porovnání s ostatními uzlinovými stanicemi v identickém procentu.

Naše studie přirozeně naráží i na limitace. Hlavně, povaha studie je kohortová, což může přinášet inherentní zkreslení a omezení z hlediska kauzality a zobecnitelnosti. Rozdílná velikost porovnávaných podskupin byla způsobena přechodem z MTHC na UNI ze dne na den, to způsobilo, že do studie byl zařazen takový počet pacientů, který byl v danou dobu aktuální. Nicméně vzhledem k proveditelnosti zvolené operační techniky a dosaženým přesvědčivým výsledkům studie poskytuje i přes tento design velmi cenné informace.

 

ZÁVĚR

Uniportální přístup prokazuje srovnatelnou dostupnost a průměrný počet odstraněných lymfatických uzlinových stanic ve srovnání s multiportální technikou. Naše zjištění potvrzují, že uniportální přístup je rovnocenný s multiportálním, i pokud jde o pooperační komplikace. Ačkoli naše studie naznačuje možnost nižší míry úmrtnosti po uniportální resekcí plic ve srovnání s multiportální variantou, je důležité přistupovat k těmto zjištěním opatrně a zdržet se vyvozování definitivních závěrů.

 

Seznam zkratek:

ASA – American Society of Anesthesiologists
BMI – body mass index
MTHC – multiportální torakoskopický přístup
UNI  – uniportální torakoskopický přístup

Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.