Od adjustabilní gastrické bandáže k Roux-Y gastrickému bypassu – kazuistika

Overview

Úvod: Adjustabilní gastrická bandáž (AGB) patřila k oblíbeným bariatrickým metodám. Z dlouhodobého hlediska u více než poloviny operovaných selhává, je neúčinná a je potřeba ji ve velké míře odstranit. Z tohoto důvodu je od používání této metody celosvětově ustupováno. Mezi nejčastěji používané revizní bariatrické operace po odstraněné AGB patří sleeve gastrektomie (SG) a Roux-Y gastrický bypass (RYGB).

Kazuistika: V kazuistice prezentujeme případ nemocné, které byla odstraněna AGB a provedena tubulizace žaludku s nepříznivým průběhem ve smyslu rozvoje stenózy tubulizovaného žaludku. Proto jí byl proveden jako další revizní výkon RYGB s dobrým efektem.

Závěr: Revizní operace jsou technicky náročnější než primární výkony a mají vyšší procento komplikací. Mezi nejčastější revizní operace patří SG a RYGB. Po SG se může vytvořit stenóza tubulizovaného žaludku, která má negativní vliv na nutriční stav nemocného a kvalitu jeho života. Toto lze řešit endoskopickou dilatací a při inefektivitě konverzí na RYGB

Klíčová slova:

sleeve gastrektomie – adjustabilní gastrická bandáž – Roux-Y gastrický bypass

ÚVOD

Bariatrická chirurgie od svých počátků v druhé polovině minulého století stále prochází dynamickým vývojem. Různé metody vznikaly a postupem času byly nahrazovány jinými. Tento fakt se týká i metody adjustabilní gastrické bandáže (AGB). Tato metoda byla v minulosti velice populární, ale na základě zkušeností je AGB dnes považována za dlouhodobě neúčinnou a v současnosti se celosvětově téměř neprovádí.

Revizní bariatrické operace představují 10–30 % všech celosvětově prováděných výkonů. Bylo prokázáno, že revizní operace jsou technicky náročnější než primární výkony a mají vyšší procento komplikací [1]. Adjustabilní gastrická bandáž (AGB) byla v první dekádě 21. století nejčastěji používanou restriktivní bariatrickou metodou. Na základě dlouhodobých studií bylo ale prokázáno, že tato metoda po 10 letech od operace u více než 70 % nemocných selhává, je neúčinná a je potřeba ji ve velké míře odstranit. Dále pak dilatace žaludku nad bandáží (40–50 %), její dislokace proximálně, dysfagické potíže nebo opětovný nárůst hmotnosti jsou další indikací k odstranění bandáže a reoperaci. Z těchto důvodů je od používání této metody celosvětově ustupováno [2]. Mezi nejčastěji používané revizní bariatrické operace po odstraněné AGB patří sleeve gastrektomie (SG) a Roux-Y gastrický bypass (RYGB). Ale je nutné si uvědomit, že stále neexistuje ideální bariatrická metoda.

V kazuistice prezentujeme případ nemocné, které byla laparoskopicky odstraněna AGB a provedena tubulizace žaludku (SG) s nepříznivým průběhem ve smyslu přetrvávajícího zvracení rok po operaci. Proto jí byl proveden jako další revizní výkon RYGB s dobrým efektem.

 

KAZUISTIKA

Obézní nemocná, ročník 1981, podstoupila v roce 2018 na jiném pracovišti laparoskopické zavedení AGB pro BMI 38,6 (hmotnost 100 kg, výška 160 cm) s váhovým úbytkem pouhých 13 kg.

Pro opakované zvracení se v roce 2021 pacientka dostavila na naše pracoviště s žádostí o odstranění AGB. Dále vyslovila přání o provedení další bariatrické operace z důvodů přetrvávající obezity druhého stupně (160 cm, 92,2 kg, BMI 36). U nemocné bylo provedeno rentgenové vyšetření s podáním kontrastní látky jícnem a žaludkem a byla popsána dislokace bandáže na abdominální jícen. Následně byl na gastroskopii potvrzen stejný nález sklouzlé bandáže na abdominální jícen. Endoskopicky byla vyloučena migrace bandáže přes stěnu žaludku do jeho lumen. Na základě těchto vyšetření a přetrvávajících dysfagických obtíží byla nemocná indikována k odstranění bandáže a v jedné době provedení SG.

Při reoperaci jsme byli nuceni rušit výrazné fibrózní srůsty levého jaterního laloku s přední stěnou žaludku, dále jsme identifikovali AGB sklouzlou až na abdominální jícen. Po nekomplikované extrakci bandáže jsme následně dle plánu standardně provedli tubulizaci žaludku na zavedené 42 CH kalibrační bužii. Pooperační průběh byl bez komplikací, nemocná byla propuštěna do domácího ošetřování 3. pooperační den.

V průběhu prvního roku po revizní operaci nemocná opakovaně udávala obtíže s příjmem tuhé stravy, intermitentní zvracení a pyrózu. Kontrolní gastroskopie prokázala drobnou paraezofageální hernii a suspekci na zúžení v oblasti gastroezofageálního přechodu. Při RTG pasáži horní částí trávicí trubice kontrastní látkou se zobrazil stenotický úsek 4 mm šířky ve vzdálenosti 5 cm od gastroezofageální junkce (Obr. 2). Dále byly zachyceny četné epizody gastroezofageálního refluxu. Hmotnost nemocné klesla na 58 kg (BMI 22,8). Vzhledem ke zhoršujícím se obtížím pacientky, značnému poklesu hmotnosti a na základě provedených vyšetření byla nemocná indikována ke konverzi SG na gastrický bypass.

Při laparoskopické revizi dutiny břišní po uvolnění fibrózních adhezí levého jaterního laloku s tubulizovaným žaludkem jsme verifikovali místo stenózy v proximální třetině „sleevu“. Stenóza byla pravděpodobně způsobena fibrózním pruhem v místě dříve uložené bandáže, (před sklouznutím na jícen), nebo recidivou adhezí po předchozích srůstech s játry. Po přerušení pruhu se stěna žaludku volně rozvinula. Při preparaci v oblasti hiátu jsme objevili malou hiátovou hernii a dvěma nevstřebatelnými stehy jsme provedli zadní hiátoplastiku. Nad incisura angularis, přibližně 1 cm pod stenotickým úsekem„sleevu“, pomocí lineárního tristapleru (60 mm, béžová náplň) jsme přerušili žaludek. Po odměření 100 cm od Treitzova ligamenta a vytažení tenké kličky k proximální části žaludku linearním staplerem (45 mm, béžová náplň) jsme přes zúženou část„sleevu“ provedli zadní gastrojejunoanastomózu. Přední část anastomózy jsme uzavřeli pokračujícím V-lock stehem. Po odměření dalších 60 cm jejuna opět lineárním staplerem jsme vytvořili stranou ke straně enteroenteroanastomózu s uzávěrem enterotomie opět V-lock stehem. Přetlaková zkouška těsnosti anastomóz fyziologickým roztokem ředěné metylenové modři byla negativní. Přerušením střeva pomocí stapleru jsme dokončili RYGB (Obr. 3). Odvodnou alimentární kličku jsme fixovali k antru žaludku. Za gastrojejunoanastomózou do levého subfrenia jsme zavedli kapilární drén.

Pooperační průběh byl bez komplikací. Nyní je nemocná rok po operaci spokojená, bez obtíží s příjmem tuhé stravy. Stolici udává normální konzistence. Hmotnost se stabilizovala pohybuje se kolem 54 kg (BMI 20,8). Pacientka užívá inhibitor protonové pumpy v dávce 20 mg 1× denně, dále kyselinu listovou, vitamin D a přípravek s albuminem. Z laboratorních hodnot má pacientka hladinu celkové bílkoviny 64 g/l, albumin 38 g/l, hladinu železa a vitaminu B12 také v mezích normy.

 

DISKUZE

Adjustabilní gastrická bandáž byla oblíbenou bariatrickou operací v devadesátých letech minulého století a v počátcích let 2000. Jedná se o relativně jednoduchou, bezpečnou a reverzibilní operaci, beze změn v anatomii gastrointestinálního traktu s nízkou mortalitou, krátkou dobou hospitalizace a přiměřeným váhovým úbytkem v počátečním období po bandáži. V druhé dekádě let 2000 začíná být tato metoda na ústupu. V roce 2003 představovala 24 % a v roce 2014 pouhých 7 % z celkového počtu celosvětově prováděných bariatrických výkonů [3]. Tento trend je v souladu s výsledky dlouhodobých studií efektivnosti AGB, tedy z důvodů nedostatečného dlouhodobého poklesu hmotnosti a relativně vysokého procenta komplikací této metody vedoucích k revizním operacím u velkého počtu nemocných. Ke komplikacím patří akutní nebo chronické sklouznutí bandáže (slippage), prořezání (migrace) bandáže žaludeční stěnou, infekt bandáže a intolerance ze strany pacienta. Přestože je většina těchto komplikací zvládnutelná odstraněním AGB a konverzí na jiný bariatrický výkon, v současnosti neexistuje konsenzus ve výběru revizní operace. Mezi nejčastěji takto prováděné revizní operace patří SG a RYGB. Další bariatrickou operaci lze provést v jedné či ve dvou dobách. Někteří autoři studií hodnotí operaci v jedné době jako bezpečnou s výsledky srovnatelnými s primární SG nebo RYGB [4], ale jiné práce doporučují provedení další bariatrické operace po odstranění AGB ve dvou krocích s minimálním intervalem tří měsíců. Hlavním argumentem tohoto názoru je snaha o redukci rizika leaku v resekční linii [5,6].

Studie prokázaly, že po odstranění bandáže bez další bariatrické operace dochází k rychlému nárůstu hmotnosti. Elnahas [7] ve své práci prokazuje, že konverze na další bariatrický výkon je nejlepší možností. Výběr metody závisí na řadě faktorů zahrnujících pacientovu anamnézu a peroperační nález. Řada autorů doporučuje provedení další restriktivní operace, jako je SG. Na rozdíl od SG může RYGB vést ke zmírnění refluxních obtíží, k většímu poklesu hmotnosti a snížení rizika stenózy„sleevu“ [7]. Před extrakcí AGB je většinou autorů doporučováno gastroskopické vyšetření a rentgenové vyšetření jícnu a žaludku s perorálně podanou kontrastní látkou. Pokud je v úvaze další bariatrický výkon v jedné době, pak by měl pacient podstoupit vyšetření indikovaná v rámci bariatrického týmu. Jedná se o vyšetření obezitologem s adekvátními laboratorními testy, nutričním terapeutem a psychologem. Vhodné je doplnění ultrazvukového vyšetření dutiny břišní. Extrakce AGB a SG v jedné době lze provést, pokud při gastroskopii není prokázáno prořezávání bandáže a není přítomen jasný zánět v oblasti komůrky či kroužku AGB. Z peroperačních nálezů se jedná o absenci většího množství tekutinové kolekce kolem AGB, přítomnost fibrózního pouzdra kolem kroužku AGB a méněcennost stěny žaludku v oblasti fundu. V opačném případě je indikována extrakce AGB a další bariatrický výkon v odstupu 3–6 měsíců po její extrakci. Wickremasinghe a spoluautoři porovnávali výsledky primární SG (PSG) a SG po odstranění AGB [1]. 80 % revizních SG (RSG) bylo provedeno ve 2 dobách. Skupina RSG měla vyšší procento komplikací (4,8 % vs. 2 %). Ve skupině RSG byl častější výskyt leaku ze staplerové linie (0,9 % vs. 2,5 %). Místo „leaku“ bylo vždy lokalizováno v proximální části tubulizovaného žaludku. Čím delší byl časový odstup mezi extrakcí AGB a RSG, tím nižší bylo procento „leaku“. RSG měla také vyšší procento další revizní operace v porovnání s kontrolní skupinou. Nejčastější indikací revizní operace po RSG byl gastroezofageální reflux a intolerance tuhé stravy. V těchto případech byl nejčastěji indikován RYGB. Někteří autoři favorizují bypass pro větší váhový úbytek než samotná restriktivní operace SG.

Stenóza tubulizovaného žaludku se dle literatury vyskytuje v 0,1–4,0 % případů, ale prevalence bude jistě vyšší. Stenóza má negativní vliv na nutriční stav nemocného a kvalitu jeho života. Mezi obstrukční symptomy patří dysfagie, zvracení, de novo vzniklé příznaky gastroezofageálního refluxu, intolerance tuhé stravy a eruktace. Pokud se obtíže vyskytnou časně po operaci (do 30 dnů), vyjma akutní dislokace tubulizovaného žaludku do mediastina, kdy je nutná operační léčba, je indikována terapie plnou dávkou inhibitorů protonové pumpy, antiemetiky a kašovitá či mixovaná strava. Pokud je konzervativní léčba neúčinná nebo se jedná o pozdní komplikaci, pak by nemocní měli podstoupit endoskopické vyšetření a skiaskopii horní části trávicí trubice. V případě přítomnosti organické stenózy je na prvním místě indikována balonová dilatace [7]. Pokud je tato léčba neúčinná, lze uvažovat o endoskopickém zavedení stentu nebo chirurgické revizi. Zavedení stentu je považováno za první linii léčby při selhání balonkové dilatace s důrazem na možné komplikace ve smyslu intolerance, migrace stentu a rozvoj striktury žaludku po jeho extrakci. K dispozici jsou i nové endoskopické techniky jako gastrická perorální endoskopická myotomie (G-POEM) nebo strikturotomie [8]. Chirurgickými variantami mohou být seromyotomie či adheziolýza bez nebo s gastropexí. RYGB je stále považován za zlatý standard při selhání endoskopické léčby. V současnosti neexistuje konsenzus týkající se délky alimentární, biliopankreatické a společné kličky tak, aby byla rovnováha mezi benefity a riziky po RYGB jak po primární, tak po revizní operaci [9]. Obecně je doporučena celková délka alimentární a biliopankreatické kličky 100 až 200 cm. Delší biliopankreatická klička může vést k většímu váhovému poklesu, ale představuje vyšší riziko proteinové malnutrice. V případě, že nedojde k navýšení hmotnosti nemocného, pak je doporučen bypass s krátkou biliopankreatickou a Roux Y kličkou.

U naší nemocné, vzhledem k její nízké hmotnosti, jsme se rozhodli pro RYGB s krátkou kličkou. Alimentární kličku jsme provedli místo všeobecně používaných 80 cm jen 60 cm dlouhou. Klasický RYGB se tvoří s velmi malou velikostí proximálního „pouche“ a gastrojejunoanastomóza (GJA) je tvořena cirkulárním staplerem. Na základě dobrých zkušeností s jednoanastomózovým bypassem (OAGB) v současnosti RYGB provádíme modifikovaně tak, že proximální část žaludku tvoříme podobně jako u OAGB, ale o 20 % menší. Zadní GJA tvoříme pomocí lineárního 45mm strapleru proximálně, čímž původní rezervoárovou část žaludku ještě zmenšíme. Na základě těchto zkušeností jsme u naší nemocné, vzhledem k její nízké hmotnosti, postupovali obdobně a zároveň jsme tím vyřešili stenotickou část žaludku.

 

ZÁVĚR

Od AGB je v současné době upouštěno, neboť z dlouhodobého hlediska je tato metoda u velkého počtu operovaných neúčinná a má vysoké procento technických komplikací. Stále častěji se setkáváme s pacienty indikovanými k odstranění bandáže pro tyto komplikace s opětovným nárůstem jejich hmotnosti. Extrakce AGB a revizní výkon lze provést v jedné či dvou dobách. Bezpečnější přístup je jistě ve dvou krocích s minimálním intervalem tří měsíců k redukci rizika„leaku“. V současnosti neexistuje konsenzus ve výběru revizní operace. Mezi nejčastější revizní operace patří SG a RYGB. Pokud po tubulizaci žaludku vznikne stenóza, pak ji lze řešit endoskopickou dilatací a při inefektivitě konverzí na RYGB.

 

Podpořeno MO1012.

 

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.