Okultní karcinom prsu: kazuistika a současné léčebné postupy
Authors:
K. Vomáčková 1; N. Zlámalová 1; L. Veverková 2; K. Spáčilová 3; B. Donociková 4; M. Kolečková 5
Authors‘ workplace:
I. chirurgická klinika, Fakultní nemocnice Olomouc a lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci
1; Radiologická klinika, Fakultní nemocnice Olomouc a Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci
2; Mammacentrum Olomouc, nestátní zdravotnické zařízení, Olomouc
3; Onkologická klinika, Fakultní nemocnice Olomouc a lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci
4; Ústav klinické a molekulární patologie, Fakultní nemocnice Olomouc a lékařská fakulta Univerzity Palackého, v Olomouci
5
Published in:
Rozhl. Chir., 2022, roč. 101, č. 3, s. 138-142.
Category:
Case Report
doi:
https://doi.org/10.33699/PIS.2022.101.3.138–142
Overview
Okultní primární karcinom prsu je velice vzácný typ nádoru, který se projevuje axilární lymfadenopatií bez průkazu ložiska v prsu. S vývojem zobrazovacích metod (magnetická rezonance, PET/CT, PET/MRI apod.) se daří detekovat velkou část nádorů, které jsou na základních vyšetřovacích metodách mamografii a ultrasonografii, neviditelné. V současné době není shoda v názorech na optimální léčebný postup tohoto onemocnění. Obecně se doporučuje léčba stejná jako u primárního karcinomu prsu s metastázou do axilárních lymfatických uzlin, tzn. neoadjuvantní onkologická léčba, disekce axily s adjuvantní radioterapií a mastektomie nebo ozáření prsu. Nicméně několik současných studií tento postup vyvrací a poukazuje na méně radikální postupy se srovnatelnými výsledky. Práce popisuje případ 62leté pacientky s okultním karcinomem prsu, postup a výsledek zobrazovacích vyšetření a následně management léčby. Dále uvádí a diskutuje léčebné postupy a jejich výsledky, které jsou publikovány v současné literatuře.
Klíčová slova:
PET/CT – magnetická rezonance – mastektomie – mamografie – okultní karcinom prsu
ÚVOD
Okultní primární karcinom prsu (occult breast cancer, OBC) je velice vzácný typ prsního nádoru charakterizovaný axilární lymfadenopatií bez nálezu ložiska v prsu. Byl poprvé popsán Halstedem v roce 1907 u 3 pacientek s hmatnými uzlinami v axile, u kterých se nádor v prsu objevil až o 1−2 roky později [1]. Neustálým vývojem a zdokonalováním zobrazovacích metod (magnetická rezonance (MRI), pozitronová emisní tomografie/počítačová tomografie (PET/CT), vyšetřovací metody nukleární medicíny atd.) se dnes dá zobrazit velká část prsních nádorů, které byly v minulosti na základních vyšetřovacích metodách, jako jsou mamografie (MG) a ultrasonografie (UZ), nedetekovatelné, a tím se incidence OBC neustále snižuje. Zásadní roli v diagnostice hraje imunohistochemie, která rozpozná, o jaký typ primárního karcinomu se jedná.
Při nálezu axilární lymfadenopatie je v rámci diferenciální diagnostiky nutné vždy myslet na prsní karcinom. V jiných případech se může jednat o lymfom, metastázu melanomu, karcinom hlavy a krku, karcinom plic či trávicího traktu.
Při negativním nálezu v prsu na mamografii a ultrasonografii se doplňuje magnetická rezonance, která je významně citlivější na detekci primární prsní léze; až v 72 % dokáže odhalit dosud okultní karcinom [2]. Pokud ani MRI není schopná prokázat primární nádor, je další možnost vyšetření PET/CT, které může prokázat zvýšenou akumulací glukózy v prsním nádoru, případně odhalit karcinom jiné lokalizace.
Kvůli vzácnému výskytu OBC chybějí dostatečná data, která by umožnila vytvořit optimální algoritmus léčby tohoto onemocnění. Obecně se doporučuje léčba stejná jako u primárního karcinomu prsu s metastázou do axilárních LU, tzn. neoadjuvantní onkologická léčba, disekce axily s adjuvantní radioterapií a ošetření prsu mastektomií, případně pouze radioterapií. Nicméně několik současných studií tento postup vyvrací a poukazují na méně radikální postupy se srovnatelnými výsledky.
KAZUISTIKA
62letá pacientka byla vyšetřena v rámci sedmé screeningové mamografie, na MG byl v pravé axile nález suspektních zvětšených uzlin (Obr. 1).
Fig. 1: Screening MG, 12/2020; no signs of malignancy; increase
in the number and size of lymph nodes in the right
axilla, MLO projection
Na UZ byl prs bez patologického nálezu, v pravé axile byly vícečetné LU, drobnější bez patrného hilu, větší s nepravidelně rozšířeným kortexem, největší LU měla v dlouhé ose 42 mm – suspektní. Závěr: suspektní okultní karcinom pravého prsu (Obr. 2).
Fig. 2: Ultrasound 12/2020, multiple enlarged lymph nodes
sized up to 43mm with irregular cortical thickness –
suspicious
Byla provedena core cut biopsie uzlin (Obr. 3), histologicky se jednalo o metastázu lobulárního karcinomu prsu do lymfatické uzliny, imunohistochemie: ER 100 %, PR 90 %, Her2 0, Ki67 15 %.
Fig. 3: Core needle biopsy of one of the axillary lymph nodes
of 7. 12. 2020, biopsy needle in front of the enlarged
node with cortical thickening
Byla doplněna magnetická rezonance s nálezem patologických LU v pravé axile. V pravém prsu centrálně byl nalezen spíše benigní útvar vel. 5x3 mm. Levý prs a axila byly bez patologických změn (Obr. 4).
Fig. 4: Axial post-contrast MRI sequence, subtraction imaging,
multiple pathologic enlarged lymph nodes in the
right axilla (marked by the arrow).
Byl doporučen second-look UZ, který byl bez solidního útvaru v pravém prsu. Centrálně vpravo byla zahuštěná cysta vel. 4 mm – aspirovaná v celém rozsahu. Na PET/CT (Siemens Biograph 40) byla popsána zvýšená akumulace glukózy ve vícečetných povrchových i hlubokých LU pravé axily, největší do 24x17 mm, mírně v několika LU infraklavikulárně vpravo, největší do 8 mm, a ojediněle i v LU za pravým klíčkem do 8 mm (Obr. 5). Ve žlázové struktuře obou prsou bez patologických ložisek zvýšené akumulace FDG.
Fig. 5: PET/CT showing increased glucose accumulation
in multiple superficial and deep lymph nodes of the right
axilla (arrow).
Pacientka byla prezentována na mezioborové mamární komisi a v první době indikována k neoadjuvantní hormonální terapii Letrozolem po dobu 6 měsíců. V osobní anamnéze měla arteriální hypertenzi a thyreopatii, v minulosti byla po operaci žlučníku a po hysterektomii. V rodinné anamnéze měla matka odstraněný vaječník pro karcinom a babička z matčiny strany měla kolorektální karcinom.
Na kontrolním UZ a MG pravého prsu po ukončení hormonální léčby nebyly žádné suspektní ložiskové změny. V pravé axile přetrvávaly vícečetné uzliny, drobnější bez patrného hilu, větší s nepravidelně rozšířeným kortexem, největší LU měla v dlouhé ose 29 mm (Obr. 6, 7). Nález byl hodnocen jako regredující oproti vstupnímu vyšetření.
Fig. 6: Follow-up ultrasound after neoadjuvant HT of 9. 6.
2021. Lymph nodes in the right axilla have partially decreased
in size. Irregular cortex thickening remains.
Fig. 7: Follow-up mammogram after neoadjuvant HT of
21. 6. 2021. Persisting negative findings in the breast. Partial
regression in size of metastatic lymph nodes, MLO projection.
Pacientka byla opět prezentována na mamární komisi a byla indikována k axilární disekci s mastektomií vpravo, s tím, že pokud by pacientka nesouhlasila s mastektomií, tak by byla z onkologického hlediska přijatelná pouhá axilární disekce bez mastektomie, v obou případech s následnou adjuvantní radioterapií.
Pacientka se rozhodla pro axilární disekci bez mastektomie. Chirurgický výkon proběhl bez komplikací, po operaci byla pacientka bez závažnějších potíží, z okolí rány se několikrát vypouštěl serom. Dle popisu definitivní histologie bylo v preparátu nalezeno 7 samostatně ležících lymfatických uzlin a dále paket neoddělitelných uzlin. V 6 uzlinách byly zastiženy metastázy lobulárního karcinomu grade III, nepřerůstající přes pouzdro uzlin. Imunohistochemicky byla zjištěna pozitivita CK7 a GATA3, melan A, S-100 a HMB45 byly negativní. Byla pozitivita ER (50 %), PR (10 %), AR (100 %), negativita BCL-2 a negativita HER2, proliferační aktivita měřená expresí Ki-67 byla zvýšená (27 %). Expresní profil řadí nádor do molekulárního subtypu „luminal B“ (c-erbB-2 negativní).
Pacientka nyní pokračuje v hormonální léčbě a je v plánu radioterapie.
DISKUZE
Okultní karcinom prsu je vzácné onemocnění a jeho diagnóza i management léčby mohou být svízelné a nejednoznačné. Při axilární lymfadenopatii bez průkazu primárního nádoru prsu na dostupných zobrazovacích metodách (MG, UZ, MRI, PET/CT, PET/MRI) je nutné provést biopsii uzlin a potvrdit diagnózu okultního prsního karcinomu na základě imunohistochemického vyšetření. Kvůli jeho výjimečnému výskytu nepanuje všeobecná shoda v názorech na optimální postup léčby a v literatuře se na malých souborech popisují srovnatelné výsledky při lišících se postupech.
Historicky se doporučovalo okultní prsní karcinom léčit stejně jako primární karcinom prsu s metastázou do axilárních LU, tzn. neoadjuvantní onkologickou léčbou, mastektomií a disekcí axily s adjuvantní radioterapií. Nicméně v rámci snahy minimalizovat rozsah chirurgického výkonu, a s tím související zátěž pro pacientku a riziko komplikací, přibývají v literatuře práce, které prokazují srovnatelné výsledky při menším chirurgickém výkonu [3,4,5]. Dle současných doporučení NCCN 2.2022 (National Comprehensive Cancer Network) je léčba OBC s negativním nálezem na MRI závislá na stadiu (rozsahu postižení) lymfatických uzlin [6]. U pacientek s onemocněním T0N1M0 je doporučena buď modifikovaná radikální mastektomie s axilární disekcí, nebo axilární disekce s radioterapií na prs s/bez RT uzlin. Systémová chemoterapie, endokrinní léčba nebo léčba trastuzumabem je podávána dle doporučení pro stadia II a III onemocnění. U pacientek s onemocněním T0N2-3M0 se léčba zahajuje neoadjuvantní CHT, dle stavu receptorů se doporučuje doplnit léčbu trastuzumabem nebo podáním hormonů. Následují axilární disekce a mastektomie, jak je tomu u pacientek s lokálně pokročilým onemocněním.
V literatuře se uvádí, že pacientky s OBC (N1) mají lepší celkové přežívání než pacientky s T1N1 stadiem choroby [7,8]. Axilární disekce je standardem léčby OBC, ale rozsah chirurgického výkonu na prsu se liší. Interpretace výsledků je komplikovaná, protože se většinou neporovnávají homogenní skupiny, liší se u nich např. provedení MR při diagnóze či podání adjuvantní radioterapie.
Metaanalýza amerických autorů [9] porovnávala výsledky dvou skupin pacientek s OBC. V první skupině byly pacientky, které podstoupily pouze axilární disekci a adjuvantní radioterapií, a v druhé skupině byla provedena mastektomie s axilární disekcí s následnou adjuvantní radioterapií. Hodnotily se výsledky 7 mezinárodních studií na celkem 241 pacientech s OBC. Mezi skupinami nebyl zjištěný statisticky signifikantní rozdíl v četnosti lokálně-regionálních recidiv, nálezu vzdálených metastáz či v mortalitě. Autoři také hodnotili tyto rozdíly mezi skupinou pacientek s pouhou axilární disekcí bez adjuvantní RT a skupinou s axilární disekcí + adjuvantní RT a zjistili, že skupina s adjuvantní radioterapií měla méně lokálně-regionálních recidiv, ale nebyl nalezen statisticky signifikantní rozdíl v počtu vzdálených metastáz či v mortalitě. Z těchto výsledků lze odvodit, že chirurgický výkon na prsu zásadně neovlivňuje další průběh onemocnění.
Jedna korejská studie na celkovém souboru 66 pacientek s OBC porovnala výsledky přežívání u pacientek, kterým se naslepo provedl záchovný výkon v oblasti horního zevního kvadrantu stejnostranného prsu s prokázanou axilární lymfadenopatií. Tento výkon byl proveden u 15 pacientek a v žádném preparátu nebyl patologem nalezen karcinom [10].
Další korejská studie na 142 pacientkách s OBC porovnávala rozdíl mezi skupinou, kde byla provedena pouze axilární disekce, a skupinou, kde byla provedena axilární disekce a chirurgický výkon na prsu – ať již záchovný, nebo mastektomie [8]. Nebyl zjištěn významný rozdíl v celkovém přežívání pacientek obou skupin, což podporuje názor, že možná u OBC není nutné provádět chirurgický výkon na prsu.
Japonští autoři [11] se domnívají, že původ primárního OBC je v ektopické prsní tkáni, která se nachází přímo v axilárních lymfatických uzlinách. Tuto hypotézu podporují popsané případy proliferujících prsních lézí, které vznikly z ektopické prsní tkáně v axilárních uzlinách. Buněčné podtypy OBC na základě imunohistochemického vyšetření se mohou lišit a prognóza je srovnatelná s prsními karcinomy II. stadia. Pokud se u pacienta s OBC skutečně vyloučí, že by se jednalo o metastázu nerozpoznaného primárního prsního karcinomu (vyšetřovací metody včetně MRI a patologické vyšetření), chirurgický výkon na prsu či radioterapie prsu ztrácejí význam a jsou indikovány pouze systémová léčba a terapie v axile.
V posledních letech se pozornost zaměřuje i na rozsah výkonu v axile ve snaze ušetřit pacientky případných komplikací spojených s disekcí. V práci Ruethové, et al. byla u 60 % pacientek s OBC léčených neoadjuvantní CHT s následnou axilární disekcí zjištěna kompletní patologická remise v uzlinách [12]. Dá se tedy uvažovat, že u určité skupiny pacientek s okultním prsním karcinomem, které po neoadjuvantní systémové léčbě prokazují radiologickou a klinickou regresi onemocnění, by stačilo provést biopsii sentinelové uzliny a ušetřit je axilární disekce. Autoři Botty Van den Bruele, et al. [13] porovnávali výsledky provedení pouhé biopsie sentinelové uzliny namísto axilární disekce u vybraných pacientek s OBC, u kterých bylo dosaženo patologické kompletní remise po neoadjuvantní CHT. V souboru bylo 20 pacientek se vstupně histologicky ověřeným OBC cN1-3, které podstoupily neoadjuvantní CHT. U 14 z 15 pacientů vstupně cN1 došlo k cN0 po neoadjuvantní CHT (93 %). Pouhá biopsie sentinelové uzliny, při které bylo odstraněno 3–10 uzlin, byla provedena u 9 z těchto pacientek a u všech byla zjištěná kompletní patologická odpověď. Axilární disekce byla provedena u všech 5 pacientek, které byly vstupně hodnoceny cN2-cN3, u dvou došlo ke kompletní patologické remisi, u zbývajících 3 přetrvávalo metastatické postižení uzlin.
Podle těchto výsledků by mohla pouhá biopsie sentinelové uzliny být dostačující u pacientek s OBC, u kterých dojde k downstagingu po neoadjuvantní CHT a předpokládá se kompletní patologická remise. Tyto pacientky by tak mohly být ušetřeny axilární disekce a s ní spojených rizik.
ZÁVĚR
Primární okultní karcinom prsu je definován jako karcinom neznámého původu, který odpovídá metastatickému karcinomu prsního původu bez klinického či radiologického průkazu primárního prsního karcinomu. Tvoří méně než 1 % všech nově diagnostikovaných prsních nádorů a nejčastěji bývají postiženy axilární lymfatické uzliny. S vývojem nových zobrazovacích metod, a s tím spojených lepších možností detekce, se incidence tohoto okultního karcinomu postupně snižuje.
Optimální postup léčby tohoto vzácného nádoru je rozporuplný. Axilární disekce je po ukončení neoadjuvantní systémové léčby považována za standardní postup, ale v některých situacích, např. při příznivé odpovědi na neoadjuvantní systémovou léčbu, se biopsie sentinelové uzliny ukazuje jako potenciálně slibná léčebná možnost. Současné studie zpochybňují přínos chirurgického výkonu na prsu, pokud je prs ošetřen adjuvantní radioterapií. Ke stanovení optimálního terapeutického algoritmu budou nutné další studie na větších souborech pacientů.
Seznam zkratek:
CC − kraniokaudální projekce
CHT − chemoterapie
ER − receptor estrogenu
Her2 − receptor lidského epidermálního růstového faktoru
Ki67 − index proliferační aktivity nádoru
LU − lymfatická uzlina/lymfatické uzliny
MG − mamografie
MLO − mediolaterální šikmá projekce
MRI − magnetická rezonance
OBC − okultní karcinom prsu („occult breast cancer“)
PET/CT − pozitronová emisní tomografie/počítačová tomografie
PR − receptor progesteronu
UZ − ultrazvuk
Dedikováno grantu MZ ČR-RVO (FNOL, 00098892).
Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.
MUDr. Katherine Vomáčková, Ph.D.
I. chirurgická klinika, Fakultní nemocnice Olomouc I. P. Pavlova 6
779 00 Olomouc
e-mail Katherine.Vomackova@fnol.cz
Sources
1. Wang X. Presentation of axillary metastases from occult breast carcinoma. Chin J Clin Oncol. 2007;4:1−5. doi:10.1007/ s11805-007-0001-3.
2. de Bresser J, de Vos B, van der Ent F, et al. Breast MRI in clinically and mammographically occult breast cancer presenting with an axillary metastasis: a systematic review. Eur J Surg Oncol. 2010 Feb;36(2):114−119. doi:10.1016/j.ejso.2009.09.007. Epub 2009 Oct 12. PMID: 19822403.
3. Ofri A, Moore K. Occult breast cancer: Where are we at? Breast 2020 Dec;54:211– 215. doi:10.1016/j.breast.2020.10.012. Epub 2020 Oct 27. PMID: 33130487; PMCID: PMC7599122.
4. Zedníková I, Sůvová B, Hlaváčková M, et al. Obtížná diagnostika karcinomu prsu. Rozhl Chir. 2011;90(7):419−424.
5. Julínek S, Sečkařová D, Barnášová D, et al. Axilární metastázy okultního karcinomu prsu, kazuistika. Available at: www: http://www.linkos.cz.
6. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN clinical practice guidelines in oncology, Breast cancer V.2.2022. breast.pdf (nccn.org).
7. Ge LP. Clinicopathological characteristics and treatment outcomes of occult breast cancer: a SEER population-based study. Canc Manag Res. 2018;10:4381– 4391. doi:10.2147/CMAR.S169019. PMID: 30349371; PMCID: PMC6188116.
8. Sohn G. Treatment and survival of patients with occult breast cancer with axillary lymph node metastasis: a nationwide retrospective study. J Surg Oncol. 2014;110(3):270–274. doi:10.1002/ jso.23644. Epub 2014 May 26. PMID: 24863883.
9. Macedo FI. Optimal surgical management for occult breast carcinoma: a meta-analysis. Ann Surg Oncol. 2016;23(6):1838–1844. doi:10.1245/ s10434-016-5104-8. Epub 2016 Feb 1. PMID: 26832884.
10. Kim H, Park W, Kim SS, et al. Outcome of breast-conserving treatment for axillary lymph node metastasis from occult breast cancer with negative breast MRI. Breast 2020 Feb;49:63−69. doi:10.1016/j. breast.2019.10.017. Epub 2019 Nov 6. PMID: 31734590; PMCID: PMC7375624.
11. Terada M, Adachi Y, Sawaki M, et al. Occult breast cancer may originate from ectopic breast tissue present in axillary lymph nodes. Breast Cancer Res Treat. 2018 Nov;172(1):1−7. doi:10.1007/s10549- 018-4898- 4. Epub 2018 Jul 20. PMID: 30030707.
12. Rueth NM, Black DM, Limmer AR, et al. Breast conservation in the setting of contemporary multimodality treatment provides excellent outcomes for patients with occult primary breast cancer. Ann Surg Oncol. 2015 Jan;22(1):90−95. doi:10.1245/s10434-014-3991-0. Epub 2014 Sep 24. PMID: 25249256.
13. Botty Van den Bruele A, Lavery J, Plitas G, et al. Axillary downstaging in occult primary breast cancer after neoadjuvant chemotherapy. Ann Surg Oncol. 2021 Feb;28(2):968−974. doi:10.1245/ s10434-020-08863-2. Epub 2020 Aug 19. PMID:32813202;PMCID:PMC7855271.
Labels
Surgery Orthopaedics Trauma surgeryArticle was published in
Perspectives in Surgery
![Issue 3](https://www.prolekare.cz/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/a4f016cf4d76a6f53db25232ac37182e.jpg)
2022 Issue 3
Most read in this issue
- Nové trendy v diagnostice karcinomu prostaty
- Okultní karcinom prsu: kazuistika a současné léčebné postupy
- Amputace penisu pro sarkom
- Riziko biochemické recidivy u pacientů s pozitivním okrajem po radikální prostatektomii