Prehabilitace, cesta ke zlepšení pooperačních výsledků

Overview

Pooperační výsledky jsou v přímé souvislosti s úrovní předoperační kardiopulmonální zdatnosti. Zlepšení kondice může vést k redukci pooperačních komplikací, mortality, délky hospitalizace a zvýšení kvality života pacientů. Prehabilitaci lze definovat jako soubor intervencí, které jsou součástí předoperační péče o pacienta a jejichž úkolem je snížení perioperačního rizika, zlepšení rekonvalescence a dosažení lepších pooperačních výsledků. Tento intenzivně se rozvíjející obor se nyní těší vážnému vědeckému a klinickému zájmu. Objevuje se řada důkazů potvrzujících efektivitu tohoto přístupu. Bylo prokázáno, že prehabilitace může vést ke zlepšení kardiopulmonální zdatnosti a k nižší pooperační morbiditě. Základním kamenem prehabilitace je fyzický trénink sestávající z aerobního cvičení a posilování. V současnosti jsou preferovány multimodální intervence a prehabilitační programy jsou často doplněny o nutriční a psychologickou podporu. Prehabilitace se uplatní v elektivní chirurgii a měla by být zahájena ihned po stanovení diagnózy. Prehabilitační program lze vykonávat doma nebo v nemocnici pod dohledem zdravotníků. S cílem dosažení maximální efektivity by prehabilitační programy měly být individualizovány. Programy by měly zohledňovat diagnózu, věk, komorbidity, úroveň fyzické aktivity v předchorobí, sociální postavení a záliby pacienta. Stále není jasné, jaký je optimální prehabilitační program ve smyslu frekvence, délky trvání, intenzity cvičení. Velmi efektivním se jeví intervalový trénink ve vyšších intenzitách. Aby se prehabilitace stala pevnou součástí klinické praxe, bude potřeba nalézt odpovědi na celou řadu otázek a přinést přesvědčivější důkazy o její efektivitě. V současnosti probíhá řada velkých randomizovaných studií, které mohou k tomuto přispět.

Klíčová slova:

prehabilitace – pooperační výsledky – onkochirurgie – kardiopulmonální zdatnost – fyzický trénink

ÚVOD

Jednou z největších změn posledních dekád ve všeobecné chirurgii, která vedla ke zlepšení pooperačních výsledků, je zavedení enhanced recovery after surgery (ERAS) programů [1]. Celá řada operací je však stále zatížená značnou morbiditou. V poslední době se ovšem pozornost a snaha zlepšit pooperační morbiditu a mortalitu začíná upínat do předoperačního období. Koncept prehabilitace, který je definován jako intervence zlepšující funkční kapacitu před nadcházejícím fyziologickým stresorem [2], se nyní jeví jako způsob, jak k tomuto přispět. Stres v podobě operace a anestezie klade vysoké nároky nejen na jednotlivé orgány, ale také na fyzickou kondici. Ta, pokud je nízká, může souviset se vznikem pooperačních komplikací, které prodlužují délku hospitalizace, snižují pooperační kvalitu života pacienta, mohou vést ke snížení délky života a ke zvýšení finančních nákladů zdravotní péče. Stárnutí populace stejně jako vyšší prevalence obezity dnes konfrontuje chirurgy s nutností operovat pacienty, jejichž fyzická zdatnost je nízká, a riziko operace tudíž zvýšené. Prehabilitace je rozvíjejícím se oborem, který nabízí řešení, jak se s tímto problémem alespoň částečně vypořádat. Ačkoli prehabilitaci, ERAS programy a rehabilitaci je možno vnímat jako kontinuum péče o pacienta v předoperačním, perioperačním a pooperačním období za účelem zlepšení pooperačních výsledků, urychlení rekonvalescence a zlepšení kvality života, prehabilitace do skupiny ERAS intervencí nepatří [3,4]. Toto sdělení pojednává pouze o prehabilitaci jako o nově se rozvíjejícím konceptu. ERAS programům a jejich uplatnění v jednotlivých chirurgických subspecializacích ve světě i v České republice je věnována pozornost jinde [4,5].

Kardiopulmonální zdatnost a fyzická aktivita

Kladný vliv fyzické aktivity a cvičení na organismus je nezpochybnitelný. Fyzická aktivita jedince snižuje riziko vzniku kardiovaskulárních chorob [6], diabetu druhého typu [7], rakoviny [8] nebo žilní tromboembolické nemoci. Naopak fyzická inaktivita je v přímé souvislosti s mortalitou [9]. Fyzická aktivita v období před stanovením onkologické diagnózy [10], ale také po onkologické léčbě má vliv na délku přežití [11] a může souviset i s relapsem onemocnění [12]. Je jednoznačné, že snaha o zvýšení aktivity pacientů, boj proti obezitě a sedavému způsobu života jsou důležité, i když nesnadné. Strukturovanou a pravidelnou fyzickou aktivitu lze nazvat cvičením nebo tréninkem. Pravidelné cvičení vede k adaptaci organismu na fyzickou zátěž a ke zvyšování kondice. Světová zdravotnická organizace (WHO) doporučuje pro dospělého jedince 150 až 300 minut fyzického cvičení týdně, v případě intenzivnějšího cvičení je to 75 až 150 minut [13]. Většina dospělé populace však není schopna toto doporučení dodržet [14].

Jednou z kategorií kondice je kardiopulmonální zdatnost. K hodnocení kardiopulmonální zdatnosti se v praxi používá řada zátěžových testů. Nejen v rehabilitační praxi se často používá šestiminutový test chůze (6MWT), který je sice jednoduchý a finančně nenáročný, ale jeho výsledek velmi závisí na pacientem vynaloženém úsilí, často se musí provést opakovaně, aby jeho hodnoty objektivně odpovídaly úrovni kardiopulmonální zdatnosti. V rámci klinické praxe se řada autorů, respektive pracovišť, přiklání raději ke spiroergometrii. Výsledky tohoto vyšetření mají také nejrobustněji prokázaný vztah k pooperačním výsledkům [15]. Spiroergometrie umožňuje vyhodnotit systémy, které se uplatňují v transportu kyslíku ze vzduchu až k mitochondriím, a dnes tak může sloužit ke stratifikaci předoperačního rizika nebo k odhalení kardiopulmonálních komorbidit. Nejdůležitějšími spiroegometrickými proměnnými jsou anaerobní práh (AT), aerobní kapacita (VO2peak) či ventilační ekvivalenty oxidu uhličitého (VE/VCO2). Older, et al. na počátku devadesátých let na souboru 184 pacientů po elektivních operacích prokázali přímou souvislost mezi předoperačním AT a pooperační morbiditou [16]. Tyto výsledky byly později potvrzeny i pro ostatní již zmíněné proměnné, a to na populaci pacientů po břišních, cévních, hepatopankreatobiliárních, transplantačních nebo kolorektálních operacích [17]. Ačkoli většina těchto studií je retrospektivní a není multicentrická, všeobecně je dnes akceptováno, že špatná kardiopulmonální zdatnost v předoperačním období je v přímé souvislosti s pooperačními výsledky. Jedná se zejména o délku hospitalizace, mortalitu a morbiditu.

Definice prehabilitace

Na základě prokázaného vztahu mezi kardiopulmonální zdatností a pooperačními výsledky vyvstává hypotéza, zda zlepšení prvního nepovede i k následnému zlepšení druhého. Inspirace sportovní medicínou je na místě. Trénuje-li sportovec s cílem zlepšení výkonu, neměli by i chirurgičtí pacienti podstoupit trénink, který povede ke zlepšeným výsledkům pooperační péče, k nižšímu riziku pooperační mortality a k rychlejšímu a lepšímu zotavení po operaci?

Prehabilitaci lze popsat jako soubor intervencí, které jsou součásti předoperační péče o pacienta a jejichž úkolem je snížení perioperačního rizika, zlepšení rekonvalescence a dosažení lepších pooperačních výsledků [2]. Většina autorů dnes pod pojmem prehabilitace uvádí zejména trénink s výhledem na zlepšení kardiopulmonální zdatnosti (Graf 1). V širším slova smyslu může prehabilitace také znamenat i jiné intervence v předoperačním období jako korekce anemie či odvykání kouření.

Současné vědecké důkazy

Jones, et al. jako jedni z prvních prokázali, že fyzický trénink v předoperačním období vede ke zlepšení kardiopulmonální kapacity [18]. Na skupině 18 pacientů před elektivní resekcí pro plicní malignitu prokázali, že trénink 5krát týdně na cyklistickém ergometru vede ke zvýšení aerobní kapacity a ke zlepšení 6MWT. Podobných výsledků dosáhli Timmerman, et al. v prospektivní nerandomizované studii [19]. Na vzorku 15 pacientů plánovaných k operaci pro malignitu horního či dolního zažívacího traktu prokázali, že aerobní cvičení a cvičení se závažím vede v předoperačním období ke zlepšení aerobní kapacity a svalové síly. Li, et al. demonstrovali, že pacienti s kolorektálním karcinomem, u kterých je fyzický trénink doplněn o nutriční a psychologickou podporu, jsou schopni zlepšit výsledky svého 6MWT [20].

Jedna z prvních významných randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) na poli prehabilitace se zaměřila na pacienty podstupující plicní resekce [21]. Pacienti ve skupině s fyzickým tréninkem dosáhli signifikantně vyššího VO2 peak než pacienti ve skupině bez intervence. Barakat, et al. v další RCT zaměřené na pacienty s aneuryzmatem aorty dosáhli obdobných výsledků, tentokrát byla změna demonstrována také na anaerobním prahu [22]. Podobných závěrů dosáhla i RCT ze Spojeného království prehabilitující pacienty před elektivní resekcí jater pro metastázy kolorektálního karcinomu [23]. Výše zmínění autoři RCT na vzorku pacientů s aneuryzmaty aorty publikovali i výsledky další své studie, čítající soubor 124 pacientů [24]. Pacienti, kteří byli randomizováni do skupiny podstupující prehabilitační trénink, měli po operaci aneuryzmatu nižší výskyt pooperačních komplikací a byli propuštěni z nemocnice o den dříve než pacienti v kontrolní skupině. Jednalo se o první studii, která dokázala „přetavit“ zlepšenou kardiopulmonální zdatnost ve zlepšení pooperačních výsledků.

Významnou RCT z oblasti prehabilitace je studie autorů z Barcelony, která byla publikována v roce 2018 v Annals of Surgery [25]. Pacienti starší 70 let nebo s ASA III-IV před elektivními operacemi byli randomizováni do skupiny podstupující prehabilitaci a do skupiny kontrolní. Výsledky byly analyzovány na vzorku celkem 125 pacientů, kteří podstoupili operace jako resekce jícnu, žaludku, jater, pankreatu či resekce tlustého střeva, ale také gastrický bypass. Autorům se podařilo prokázat, že skupina podstupující prehabilitaci nejenže zlepšila svou kardiopulmonální zdatnost, ale také měla nižší výskyt pooperačních komplikací (31 % vs. 62 %, p=0,001) včetně komplikací kardiovaskulárních a pooperačního ileu. Pacienti v prehabilitační skupině strávili kratší dobu na jednotce intenzivní péče. Tato studie měla dostatečnou statistickou sílu k detekci rozdílu v množství pooperačních komplikací. Hodnocení výsledků bylo prováděno osobami, které nebyly obeznámeny s alokací jednotlivých pacientů do intervenční či kontrolní skupiny. Ačkoli se nejedná o multicentrickou studii, jde o metodologicky kvalitní práci, která jasně prokazuje významný benefit prehabilitace ve vztahu k pooperačním výsledkům. Naopak Carli, et al. v recentní RCT [26] demonstrovali, že multimodální prehabilitace u pacientů starších 65 let s křehkostí (v anglické literatuře frailty) operovaných pro kolorektální karcinom nevedla ke snížení počtu komplikací ani délky hospitalizace.

Významné prehabilitační studie, které zahrnovaly fyzický trénink a týkaly se oblasti břišní chirurgie, jsou shrnuty v tabulce – (Tab. 1). Všechny uvedené studie jsou randomizované a kontrolované. Primární sledované výsledky těchto studií se týkají pooperačních komplikací. Velikost souboru byla vždy stanovena power analýzou. Výsledky ve všech těchto studiích byly analyzovány dle původního záměru (intention-to-treat).

Systémové přehledy a RCT publikované v současné literatuře dokazují proveditelnost, bezpečnost a často i pozitivní efekt směrem ke zlepšení předoperační kondice [27,28]. Kvalitní metaanalýzy jsou těžko proveditelné vzhledem k heterogenitě intervencí, sledovaných skupin pacientů i výsledků. Jedná se rovněž většinou o monocentrické studie s nevelkým souborem pacientů. Závěry je tudíž třeba interpretovat s opatrností. Úroveň současných objektivních důkazů ke schopnosti prehabilitace zlepšit pooperační morbiditu není vysoká a stupeň doporučení k implementaci prehabilitace do klinické praxe lze považovat za slabý.

Prehabilitační programy

Základní koncepty

Prehabilitace se uplatní tam, kde máme čas ovlivnit pacientovu předoperační kondici. Týká se tedy výhradně elektivní chirurgie. Je zřejmé, že je poměrně obtížné implementovat fyzický trénink před určitými typy operací. Jedná se zejména o některé onkologické výkony, kdy čekání na zlepšení pacientovy zdatnosti jde proti nutnosti začít s radikální onkologickou léčbou co nejdříve. Bylo však prokázáno, že významných pozitivních adaptací organismu na aerobní trénink lze dosáhnout již po dvou týdnech [29]. O zařazení prehabilitačního programu lze uvažovat zejména u nádorů, které vyžadují v předoperačním období neoadjuvantní onkologickou terapii. Jedná se například o karcinom jícnu, žaludku či o některé nádory rekta. Zde se přímo nabízí využít daný čas k prehabilitaci, zvláště také proto, že neoadjuvantní chemoterapie má prokazatelně negativní vliv na pacientovu kardiopulmonální zdatnost [30,31].

Prehabilitace by měla být zahájena ihned po stanovení diagnózy. Celá řada autorů zmiňuje nutnost individualizovat jednotlivé programy pro každého pacienta zvlášť [25,32]. V potaz musejí být brány diagnóza, věk, komorbidity, sociální postavení, handicapy či pacientovy záliby, rovněž i jeho fyzická aktivita v předchorobí. Pacienta je nutné přesvědčit o benefitech předoperačního tréninku, je nutné získat ho na svou stranu. Pro celou řadu pacientů může prehabilitace představovat radikální změnu životního stylu, tedy nesmírně obtížný úkol. Proto je nutné pacienta pozitivně motivovat, aby touha po změně a zlepšení vycházela přímo od něj samotného. Užitečným může být konstruktivně a empaticky vedený motivační pohovor, dovolující pacientovi vyjádřit své obavy. U pacientů, kteří jsou konfrontováni s novou onkologickou diagnózou, lze využít tzv. „teachable moment“, tedy okamžiku, kdy je pacientova motivace vypořádat se s novou negativní diagnózou nejvyšší.

Prehabilitace se skládá z několika modalit. Základním kamenem je fyzický trénink. Tomu je v současné publikované literatuře věnována největší pozornost. Tuto skutečnost reflektuje i toto souhrnné sdělení v následující části. Fyzický trénink většinou obsahuje aerobní cvičení s doplněním o posilovací cviky. Respirační fyzioterapie prováděná před některými typy výkonů může vést ke snížení rizika pooperační pneumonie [33]. Další modalitou je nutriční a psychologická podpora. Multimodální intervence jsou dnes preferovány. Jak již bylo zmíněno, někteří autoři zařazují do prehabilitace také korekci anemie, odvykání kouření, snížení konzumace alkoholu a stabilizaci komorbidit. Popis těchto intervencí přesahuje rozsah tohoto sdělení.

Fyzický trénink

Předpis tréninku navazuje na objektivizaci fyzické zdatnosti pacienta. Trénink se může realizovat v nemocnici nebo i v domácím prostředí s intermitentním kontaktem pacienta se zdravotnickým personálem prostřednictvím telefonu nebo internetu. Zatím nebyly publikovány studie, které by porovnávaly, který trénink je efektivnější. Lze usuzovat, že předepsaný program prováděný v domácím prostředí ve srovnání s nemocničním bude levnější, nebude vyžadovat přítomnost zdravotnického personálu, kterého se v řadě nemocničních zařízení nedostává. Analýzy efektivity nákladů dosud nebyly provedeny. Zda nemocniční prehabilitaci musí nutně provádět pacient pod dohledem fyzioterapeuta, či zda tuto práci může zastat personál jiných kategorií, nebylo doposud zkoumáno.

Compliance pacientů s předepsaným fyzickým tréninkem zmíněná v mnoha studiích je značně variabilní. Compliance s programem vykonávaným v domácím prostředí v RCT od autorů Bousquet-Dion, et al. dosáhla 98 % [34]. Tito pacienti podstoupili prehabilitaci před plánovaným resekčním výkonem pro kolorektální karcinom. Naproti tomu dle recentní RCT riziková skupina pacientů v pokročilejším věku, která podstoupila prehabilitaci před stejným typem operací, dosáhla compliance 68 % [26]. U pacientů, kteří podstupují neoadjuvantní chemoterapii, tedy značně náročnou léčbu, lze očekávat negativní vliv na compliance. Pacienti v nerandomizované studii zkoumající prehabilitaci v tomto období dosáhli hodnoty compliance 64 % [35]. Z tohoto je zřejmé, že míra compliance závisí na typu studované populace, na intenzitě a frekvenci cvičení či na samotné definici compliance. Nejspíše nesouvisí s tím, kde se prehabilitace odehrává. Pro některé pacienty nutnost pravidelně dojíždět do zdravotnického zařízení může znamenat značnou překážku [36]. Vysoká míra spolupráce ze strany zvláště rizikových pacientů je potřebná, neboť se zdá, že tito pacienti z prehabilitace mohou nejvíce profitovat [37]. Předepsaný režim by toto měl reflektovat.

Je zřejmé, že ideální program neexistuje. Rovněž není zcela jasné, jak úroveň fyzické kondice ovlivní způsob, frekvence, délka a intenzita cvičení. Programy publikované v literatuře jsou značně heterogenní. Je jisté, že alespoň nějaký trénink je lepší než žádný a že vyšší objem tréninku vede k většímu zlepšení než objemy menší. Systémový přehled od Hughes, et al. srovnávající prehabilitační programy před výkony břišní chirurgie dokládá, že většina programů má délku trvání od dvou do šesti týdnů a frekvence cvičení je značně variabilní – od jednoho tréninku denně až po jeden trénink týdně [27]. Aerobní cvičení obvykle zahrnuje chůzi, běh, jízdu na kole nebo plavání. V podmínkách cvičení pod dohledem fyzioterapeuta se nejvíce uplatňuje běh na páse a jízda na ergometru. Přehled možných aktivit v rámci prehabilitačního tréninku je uveden v Tab. 2.

Intenzita tréninku je předmětem velkého výzkumu. Je zde opět značná inspirace sportovní medicínou. Intenzitu je nutné předepisovat v relativních jednotkách. Tohoto je možné dosáhnout například pomocí definování tréninkových zón dle srdečního tepu, kdy tyto jsou vyjádřeny jako procento maximální srdeční frekvence [38]. Další možností je určení intenzity jako procenta maximální aerobní kapacity zjištěné pomocí spiroergometrie. Tuto hodnotu je možné předepsat jako práci (vyjádřenou ve W), kterou pacient produkuje například šlapáním na ergometru a při níž se nachází v předepsaném procentuálním rozmezí maximální aerobní kapacity. Nejjednodušší metodou, avšak značně subjektivní, je určení intenzity dle Borgovy stupnice vnímané námahy [39], kdy hodnoty intenzity (6–20 nebo 1–10), které pacient při vykonávání aktivity vnímá, jsou doplněny slovním popisem (lehká aktivita, střední, maximální vypětí apod.). Středně intenzivní cvičení může být tak např. cvičení mezi 46–64 % VO2 max, 64–76 % maximální tepové frekvence nebo 12–13 na Borgově dvacetistupňové škále. Tyto hodnoty jsou pouze orientační a liší se podle různých autorů. V poslední době se zájem upírá k tzv. high-intensity interval training (HIT), tedy tréninku v krátkých intenzivních intervalech [40]. Toto cvičení se nachází v intenzitách nad 91 % VO2 max nebo nad 96 % maximální tepové frekvence. Jak již název napovídá, takovéto cvičení sestává z krátkých intervalů trvajících 30–60 sekund. Zdá se, že pokud je tento trénink opakován pravidelně po dobu několika týdnů, je tento způsob zlepšení kondice efektivnější než cvičení ve středních intenzitách, které byly doporučovány v minulosti [41]. Navíc bylo prokázáno, že toto cvičení je bezpečné. Odpůrci tohoto typu tréninku upozorňují na značnou únavu spojenou s tímto cvičením, která se může setkat u některých pacientů s negativním postojem [42]. Zda cvičení v těchto intenzitách je akceptováno pacienty, dosud prokázáno nebylo.

Nezávisle na intenzitě tréninku je dalším důležitým aspektem postupné zvyšování jak frekvence, délky, tak i intenzity, a tedy celkového objemu cvičení. Z důvodu adaptace organismu je progrese cvičebního objemu velmi důležitá. Progrese vede k pozitivním změnám, které jsou nutné ke zlepšení kondice.

Nutriční podpora

Nutriční podpora by měla být nedílnou součástí prehabilitačních programů. A to nejen proto, že fyzická aktivita je spojena s vyššími energetickými nároky. Prevalence sarkopenie, kterou lze definovat jako úbytek svalové hmoty a funkce [43], roste v populaci s věkem a je zvýšená u onkologických pacientů [44]. Sarkopenie je v přímé souvislosti s mortalitou [45]. Navíc celá řada starších chirurgických pacientů trpí kachexií a tzv. křehkostí (frailty). Malnutrice, ať už z důvodu nedostatečného příjmu či primárního onemocnění, vede ke ztrátě svalové hmoty, k nižší svalové síle, ke snížení schopnosti imunologické odpovědi organismu a k únavě. Tyto aspekty mají negativní vliv na fyzickou aktivitu, fungování pacienta a vedou jak ke snížení kvality jeho života, tak i schopnosti tolerovat léčbu. Perioperační riziko takovýchto pacientů je zvýšené [46]. Riziko malnutrice je zvláště typické pro onkochirurgické pacienty či pacienty před výkony na trávicím traktu. Existují poměrně silné důkazy, které demonstrují významný vliv nutričních intervencí u malnutričních pacientů, a to zvláště před operacemi trávicího traktu. Studie prokazují snížení pooperační morbidity [47]. Je tedy logické zařadit tuto poměrně jednoduchou modalitu do prehabilitačních programů [48]. Pacienti trpící malnutricí, sarkopenií či křehkostí jsou tedy ideálními kandidáty prehabilitačních programů zahrnujících nutriční podporu [48]. Prehabilitace se snaží o optimalizaci předoperačních nutričních zásob a navození anabolismu, jelikož stres v podobě operace představuje významný katabolický stav. Snaha o zachování pozitivní proteinové bilance a příjmu kvalitních proteinů by tedy měla být cílem nutriční předoperační podpory [49]. Toho lze dosáhnout zejména příjmem orálních nutričních suplementů, pokud je orální cesta možná. Již bylo zmíněno, že prehabilitaci je nutné zahájit ihned po stanovení diagnózy, a totéž platí i pro její nutriční modalitu.

Budoucnost prehabilitace

Prehabilitace je významně se rozvíjejícím oborem. Heslo prehabilitation v databázi PubMed v roce 2020 zobrazilo 473 výsledků vyhledávání, na rozdíl od 57 v roce 2000. Prehabilitace má potenciál nejen zlepšit kvalitu života pacientů, snížit morbiditu, ale rovněž může ušetřit zdravotnictví značné finanční prostředky. Přestože se prehabilitace v některých světových centrech již postupně začleňuje do rutinní péče o pacienta, je stále nutné hledat odpovědi na řadu otázek, má-li se prehabilitace stát pevnou součástí klinické praxe. Nynější úroveň důkazů, zejména vzhledem ke schopnosti prehabilitace zlepšit pooperační výsledky, je stále nízká, a tudíž stupeň doporučení k uvedení prehabilitace do každodenní péče o pacienta je slabý. V současné době probíhá řada velkých randomizovaných studií, jejichž úkolem je přinést silnější důkazy o efektivitě prehabilitace a tím pomoci implementovat prehabilitaci do klinické praxe [50]. Optimální prehabilitační režim pro jednotlivé skupiny pacientů doposud stanoven nebyl. Vědecké důkazy o efektivitě některých modalit prehabilitace stále nejsou dostatečné. Finanční efektivita ještě nebyla jasně prokázána, ačkoliv první závěry se začínají objevovat [51,52]. Není také jasné, kdo a kde by prehabilitaci měl vést (z pohledu medicínské specializace) a o pacienty v tomto smyslu pečovat. Nalezení odpovědí na tyto otázky je důležité jak pro pacienty, tak i pro lékaře, zdravotníky a politiky rozhodující o financování zdravotnictví.

ZÁVĚR

Prehabilitace je soubor předoperačních intervencí, které mají za úkol snížit perioperační riziko, zlepšit pacientovu rekonvalescenci i pooperační výsledky. Vědeckých poznatků o efektivitě prehabilitace v současnosti přibývá. Tento obor se tudíž intenzivně rozvíjí a získává na popularitě. V některých centrech je prehabilitace již součástí rutinní péče o pacienta v předoperačním období. Věda však musí hledat odpovědi na celou řadu otázek, aby mohlo dojít k většímu rozvoji tohoto konceptu.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Jakub Chmelo

Northern Oesophagogastric Unit,

Royal Victoria Infirmary

Newcastle Upon Tyne Hospitals NHS Foundation Trust

Newcastle upon Tyne

United Kingdom

e-mail: jakub.chmelo@nhs.net

ORCID: 0000-0003-4286-5208