Sinus pilonidalis: léčba metodou Karydakis plastiky

Overview

Úvod: V terapii pilonidálního sinu se doposud potkáváme s nejednotností názorů na výběr vhodné operační metody, i když existují dostupné guideliny. Toto onemocnění je často jak pro pacienta, tak i pro chirurga frustrujícím problémem, protože bývá spojeno s komplikovaným či protrahovaným hojením a recidivami. Cílem této práce je zhodnotit výsledky pacientů s pilonidálním sinem operovaných metodou Karydakisovy lalokové plastiky.

Metody: Prospektivně byly vyhodnoceny výsledky 27 pacientů s primárním i recidivujícím pilonidálním sinem, kteří byli operováni na Chirurgické klinice Fakultní nemocnice Brno v období od 23. 10. 2018 do 22. 11. 2019 metodou Karydakisovy lalokové plastiky. Hodnotili jsme pooperační hojení rány, komplikace hojení a vznik recidivy v rámci krátkodobého sledování. Recidiva byla definována jako stav, kdy by byl v důsledku protrahovaného hojení nebo opětovného výskytu onemocnění nutný další zákrok.

Výsledky: U všech 27 pacientů byla v prosinci 2019 provedena kontrola v rámci pooperačního sledování. Výsledkem byla u každého pacienta zhojená, v celém rozsahu lateralizovaná rána bez znaků nového onemocnění. V květnu 2020 byla provedena telefonická kontrola. Medián sledování byl 12 měsíců. Hojení probíhalo u 25 pacientů bez zásadních ranných komplikací, vzniklý serom byl řešen punkcí ambulantně.

Závěr: Dle dostupné evidence a doporučení guidelines poskytují off-midline výkony, jako jsou Karydakisova laloková plastika, Cleft lift dle Bascoma, Limbergův lalok a jiné, nejmenší riziko vzniku recidivy. Při výkonu je důležité dosažení lateralizace jizvy a změna tvaru intergluteální rýhy vedoucí k jejímu oploštění.

Klíčová slova:

sinus pilonidalis – Karydakisova laloková plastika – hojení rány

Úvod

Pacienti s onemocněním sinus pilonidalis patří do spektra nemocných, s kterým se všeobecný chirurg běžně potkává v rámci své praxe. Důležitým cílem je poskytnout pacientovi operaci, která ho zbaví potíží, bude mít akceptovatelnou dobu hojení a bude mít nízké riziko recidivy. V průběhu desetiletí se pohled na etiologii i metodu volby u tohoto onemocnění dynamicky vyvíjel. Bascom v roce 1980 tvrdil, že podkladem ke vzniku rozšířených foliklů je folikulární hyperkeratóza, která nadprodukcí keratinu vede k obstrukci infundibula, ruptuře foliklu a sekundární infekci [1]. Důležitou roli intrudéra v etiopatogenezi pilonidálního sinu sehrává vlas. Dle Karydakise jsou problémem vlasy uvolněné z různých oblastí těla, takže léčba zaměřená na okolitou kůži nestačí a také tření kůže v hluboké intergluteální rýze napomáhá jejich inzerci [2]. V roce 2006 i Bascom doplnil svá tvrzení, uznává rovnocennost vlasů a porušených foliklů ve vzniku onemocnění [1]. Výzkumná skupina profesora Dolla přispěla v roce 2018 zajímavým zjištěním, kde vyšetřením morfologie vlasů z pilonidálního sinu forenzním biologem potvrdili přítomnost okcipitálních vlasů [3].

Pokud zvažujeme dostupné informace, mělo by nás to nasměrovat k výběru vhodné metody. Důležité je předejít ráně ve střední linii, protože ta vede ke komplikovanému hojení, neřeší problém hluboké intergluteální rýhy, a vede tak k recidivě onemocnění. V roce 2002 popsali John a Thomas Bascomovi podmínky pro vznik recidivy jako vlhké, hypoxické a pro bakterie optimální prostředí v hluboké intergluteální rýze [4]. Mnozí chirurgové i dnes používají metodu exstirpace a primární sutury ve střední linii nebo sekundární hojení. Tyto metody jsou spojeny s častými rannými komplikacemi a vyšším výskytem recidivy [5]. Dostupná data favorizují volbu tzv. off-midline metod, jako jsou Karydakisova laloková plastika, Cleft lift dle Bascoma, Limbergův lalok a další. My se v této práci budeme zabývat pacienty, kteří podstoupili Karydakisovu lalokovou plastiku.

Metody

Prospektivně jsme sledovali soubor 27 pacientů s primárním i recidivujícím pilonidálním sinem, kteří byli operováni na Chirurgické klinice FN Brno v období od 23. 10. 2018 do 22. 11. 2019 metodou Karydakisovy lalokové plastiky. Tato metoda byla zavedena poprvé. Incizi abscesu v anamnéze jsme nepočítali mezi operace. Recidiva byla definována jako stav, kdy by byl v důsledku protrahovaného hojení nebo opětovného výskytu onemocnění nutný další zákrok.

Použili jsme následující uniformní postup. V rámci indikace operace byli pacienti ambulantně obeznámeni s možnou terapií včetně pravděpodobnosti komplikací a recidivy. Byli instruováni zanechat kouření 4 týdny před výkonem, dbát na zvýšenou hygienu postižené oblasti a na kvalitní, na vitaminy a proteiny bohatou dietu.

Před operací a 10 dní pooperačně dostali pacienti kombinaci antibiotik Metronidazol a Cefazoline. Všech 27 výkonů proběhlo v celkové anestezii. Pro přípravu operačního pole i následnou péči o ránu byl použít Octenisept. Před sterilním zarouškováním byly hýždě oddáleny pomocí zdravotnické lepicí pásky. V úvodu operace jsme zakreslili linii eliptické incize tak, aby podélná osa ležela 2 cm od středu intergluteální rýhy (Obr. 1). Tkáň tvaru vřetene byla exstirpována in toto, tloušťka byla 1 cm (Obr. 2). Vznikl primární defekt, kterého správný tvar je předpokladem k úspěšné dostatečné lateralizaci rány (Obr. 3). Po pečlivé hemostázi a laváži jsme mobilizovali lalok v celé délce rány do rozsahu 2−3 cm laterálně, jeho tloušťka byla 8−10 mm (Obr. 4). Lalok jsme lateralizovali do defektu a fixovali k presakrální fascii jednotlivými stehy (Obr. 5). Před uzlením stehů byla uvolněna lepicí páska z hýždí. Následovala podkožní vrstva jednotlivými stehy. Drén jsme neinzerovali. Na kůži jsme použili intradermální vstřebatelný steh. Na zakrytí rány jsme iniciálně použili steri-strips. Pacienti měli po operaci zachovat den klidu na lůžku. Dimise následovala 3. pooperační den. 14 dní po operaci bylo ordinováno tělesné šetření, 4 týdny po operaci neprovozovat kontaktní sporty. Kontrola byla 10. pooperační den. Pokud byla palpací stanovena fluktuace v místě rány, proběhla ambulantně punkce seromu a další kontroly proběhly dle domluvy v intervalech 4−7 dnů. Sledovali jsme vztah charakteristik pacientů ke vzniku seromů. Kromě dodržování hygieny a šetrného přístupu k ráně nebyla nutná další péče. Výsledkem byla plně lateralizovaná rána (Obr. 6).

Výsledky

Statistická analýza

Pro posouzení vztahu sledovaných výstupních parametrů k spojitým charakteristikám pacientů (věk, BMI, doba trvání onemocnění a doba trvání operace) jsme použili Spearmanův korelační koeficient. K zhodnocení vztahů ke kategoriálním proměnným (kouření, absces v anamnéze před operací a operace v minulosti) jsme aplikovali Mann-Whitney test. Statistická signifikance byla definována jako p <0,05. Ke vzniku recidivy ve sledovaném období nedošlo.

V období 13 měsíců podstoupilo Karydakis lalokovou plastiku celkem 27 pacientů. Všechny operace byly provedeny 2 operatéry. Follow-up kontrola byla provedena u všech pacientů v prosinci 2019, telefonická kontrola v květnu 2020. Medián sledování byl 12 měsíců (5;18).

Demografie

Demografická data jsou uvedené v Tab. 1. V souboru 27 pacientů byla 1 žena a 26 mužů, z toho se jednalo u 8 pacientů o recidivu, 19 bylo s primárním onemocněním. Celkový počet operací v minulosti na všechny pacienty s recidivou byl 14. Absces v anamnéze mělo 11 z 27 pacientů. Medián BMI byl 28 kg/m2. Dále jsme sledovali dobu trvání onemocnění od prvních symptomů do doby operace, kouření a věk pacientů.

Chirurgické výstupy

Medián doby trvání operace byl 75 min. (45;110). V rámci learning curve jsme nezaznamenali klesající délku, ta variovala v závislosti na obtížnosti nálezu. Pokud jsme při kontrole 10. pooperační den palpovali fluktuaci, provedli jsme punkci. Ta prokázala přítomnost seromu u 23 (85,2 %) pacientů při jinak zcela klidném nálezu rány a bez klinických potíží. I když při vyšetření aspekcí by bylo konstatováno hojení bez komplikací a je možné, že seromy menšího rozsahu by se spontánně resorbovaly, rozhodli jsme se jejich vývoj sledovat. Při opakovaném pokusu o punkci při další kontrole jsme u každého pacienta, který měl serom, všechny jednotlivé objemy sčítali. Medián součtů odpunktovaného množství na pacienta byl 45 ml (14;195). U celkového počtu punkcí na pacienta byl medián 3 pokusy, to znamenalo 3 kontroly po operaci (Tab. 1).

Pomocí Mann-Whitney testu jsme vyhodnotili vztah mezi kategoriálními charakteristikami pacientů, punktovaným množstvím a počtem pokusů. Nezjistili jsme signifikantní vliv kouření (p=0,905; p=0,981), přítomnosti abscesu v anamnéze (p=0,394; p=0,680) nebo operace v minulosti (p=0,856; p=0,775) na punktované množství nebo na množství pokusů (Tab. 2).

U spojitých charakteristik jsme pro tento vztah použili Spearmanův korelační koeficient. Zjistili jsme statisticky signifikantní pozitivní korelaci mezi BMI a objemem seromů (r_s=0,511; p=0,006) i počtem pokusů (r_s=0,458; p=0,016) (Tab. 3).

U 1 pacienta došlo 5. pooperační den pro zvýšenou fyzickou aktivitu doma k uvolnění intradermálního stehu v rozsahu 3 cm do hloubky 0,2 cm, provedli jsme suturu kůže 3 stehy, další průběh byl bez komplikací. U 1 pacienta došlo k povrchové maceraci kaudálních 3 cm kůže, zjištěno při plánované pooperační kontrole. Na kultivačně stanovenou infekci jsme nasadili perorální antibiotikum dle citlivosti a lokálně mast s 10% Metronidazolem. Při 4. pooperační kontrole 25. pooperační den byla rána zhojena, nebyla nutná další návštěva.

Jiné komplikace jsme nezaznamenali, recidiva nebyla při follow-up kontrole v prosinci 2019 zjištěna u žádného pacienta.

Diskuze

Naše prospektivní analýza demonstruje, že Karydakisova laloková plastika je vhodnou metodou v terapii pilonidálního sinu jak pro primární, tak i pro recidivující onemocnění. Pokud nastane recidiva po předchozí Karydakis plastice, je to buď z důvodu nekompletní lateralizace jizvy, kdy kaudální porce zůstane ve střední linii (Obr. 7), nebo není dosaženo dostatečného oploštění intergluteální rýhy a vznikne tzv. neo-rima ani (Obr. 8). V obou případech můžeme provést korekci stejnou metodou. Obdobně postupovali i někteří autoři, kteří měli soubor pacientů s recidivujícím pilonidálním sinem [6] nebo smíšený soubor primárních onemocnění a recidiv [7], kde provedli Cleft lift dle Bascoma a při opětovném výskytu recidivy metodu zopakovali. U recidiv je při nákresu linie incize důležité respektovat průběh jizev a linie vzájemně nekřížit. Stran výsledků off-midline metod dle metaanalýzy porovnávající Karydakisovu plastiku a Limbergův lalok u 1121 pacientů není signifikantní rozdíl mezi výskytem rekurence (p=0,83), ale výskyt seromů byl signifikantně nižší u Limbergova laloku (p=0,01) [8]. Dle metaanalýzy rozdílných metod u více než 80 000 pacientů měly nejnižší míru recidivy Karydakisova plastika a Cleft lift dle Bascoma, následovaly rotační laloky dle Limberga a Dufourmentela [9]. Pokud zvolíme Limbergův lalok, má lepší výsledky jeho modifikovaná verze, kde je kaudální pól posunut 1−2 cm laterálně, tak aby finálně neležel ve střední linii [10,11], a proto je tato modifikace doporučována [12]. Výběr metody by měl odpovídat doporučením guidelinů [12] a přání pacienta. V poslední době je zájem i o minimálně invazivní metody, jako jsou Pit Picking a SiLaC. Tyto sice přinášejí kratší diskomfort spojený s operací, avšak za cenu vyššího rizika recidivy jako off-midline metody, dle literatury 20−25 % [12,13]. Měli bychom se vyhnout technikám, u kterých rána není lateralizovaná, protože tak nejen zvyšujeme riziko iatrogenních recidiv, ale komplikujeme i další terapii. Při opakovaných výkonech vznikají totiž chronické nehojící se rány ve střední linii, které se nacházejí pokaždé kaudálněji, tedy blíž k anu. K dosažení dostatečného posunu je potřeba odstranit  přiměřeně širokou tkáň, a pokud zjistíme, že to nestačí, udělat během výkonu korekci [7]. U našich pacientů byl sice vyšší výskyt seromů, ale nevedl k žádným dalším ranným komplikacím a byl poměrně snadno ambulantně řešitelný. V budoucnu u minimální fluktuace nebo pouze u podezření na serom nebudeme punktovat. K použití drénu se z dostupné evidence nedá vyvodit závěr ve smyslu pro nebo proti [12]. V případě, kde nastala dehiscence kůže a infekce, měla dobrý výsledek aplikace 10% Metronidazol masti. Topická aplikace této masti umožňuje i zhojení problematických nehojících se ran po předešlém výkonu [14].

Závěr

Karydakisova laloková plastika je velmi dobrým příkladem metod, které úspěšně řeší problém hluboké intergluteální rýhy u pacientů s pilonidálním sinem. Mnohé práce udávají míru recidivy v rozmezí 0−4 % [15,16,17,18]. V našem souboru máme 0 % recidiv s mediánem sledování 12 měsíců. V budoucnu je pro vyšší relevanci studie potřebný větší soubor pacientů a delší doba sledování.

Seznam zkratek:

BMI   − body mass index

FN     − fakultní nemocnice

SiLaC    − Sinus laser-assisted closure

Děkuji prof. I. Iesalnieksovi a Dr. S. Immermanovi za dlouhodobé úsilí učit mě jejich techniky, sdílení myšlenek na cestě k progresu a za přístup s úctou, integritou a důvěrou. Děkuji prof. Z. Kalovi za podporu, důvěru a transparentní přístup při realizaci.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Mária Bubenová

Bindergasse 3

1090 Wien

e-mail: maria.bubenova@gmail.com