Endoskopické přístupy v endokrinní chirurgii krku − uvedení TOETVA (Transoral Endoscopic Thyroidectomy by Vestibular Approach) do klinického použití na Chirurgické klinice FN Brno

Overview

Transorální endoskopická operace štítnice a příštítných tělísek je modifikací operace na krku s využitím přirozených tělesných vstupů. Klasický přístup v chirurgii krku je zlatým standardem, který jsme modifikovali v roce 2007 zavedením MIVAT/P (Miniinvazivní videoasistované tyroidektomie/paratyroidektomie). Od konce loňského roku využíváme vestibulárního přístupu a zavedení TOETVA/TOEPVA (Transoral Endoscopic Thyroidectomy/Parathyroidectomy by Vestibular Approach) a provedli jsme operaci u čtyř pacientů. Tato metoda je pro pacienty atraktivnější z toho důvodu, že nezanechává viditelnou jizvu na krku, která bývá i u MIVAT/P. Transorální endoskopická tyroidektomie prostřednictvím vestibulárního přístupu (TOETVA) je slibným postupem s mnoha výhodami, jako jsou hojení bez viditelných jizev, menší bolestivost, minimálně invazivní disekce a přehledné operační pole k oběma lalokům štítné žlázy i příštítným tělískům. Prezentace prvně provedeného případu. Indikovaní pacienti k TOETVA řešení musejí splňovat určitá kritéria − uzel do 3,5 cm, objem žlázy do 30 ml, benigní FNAB, papilární, folikulární karcinom nepokročilý, dobře diferencovaný, do velikosti uzlu 10 mm s 1 uzlinou do 10 mm. Kontraindikacemi se rozumí velká struma, předcházející operace na krku, proběhlá tyroiditida, lymfadenopatie na krku, pokročilý karcinom štítnice. Relativními jsou předcházející ozařování krku, Graves-Basedowova choroba, obézní pacient s krátkým krkem. Peroperační nález může postup modifikovat. TOETVA je vynikající volbou pro vybrané pacienty k operaci štítné žlázy, kteří se chtějí vyhnout řezu krku. Výhodou této metody je použití standardních endoskopických nástrojů a techniky. Je to bezpečný a účinný postup, který poskytuje dobrý kosmetický výsledek a nezanedbatelný komfort přehlednosti operačního pole přiblížením endoskopickou kamerou. Delší operační časy se zkracují s learning curve.

Klíčová slova:

operace štítné žlázy − transorální endoskopie – TOETVA − prezentace první pacientky TOETVA ve FN Brno

Úvod

Uzlová struma je častou nozologickou jednotkou onemocnění štítnice postihující více ženy. Chirurgická léčba hraje stále důležitou roli v komplexní léčbě tohoto onemocnění [1]. Existují dva hlavní způsoby operace − konvenční otevřené a endoskopické tyroidektomie. Klasická otevřená tyroidektomie, kterou zavedl a rozpracoval profesor Theodor Kocher − otec tyroidální chirurgie a nositel Nobelovy ceny, je stále zlatým standardem na všech pracovištích [2]. Po tomto typu operace však zůstává leckdy nežádoucí jizva.

První endoskopická operace štítnice byla provedena v roce 1996 [3]. Dva endoskopické přístupy jsou cervikální a extracervikální, nicméně i po těchto výkonech zůstává několik malých jizev. Navíc značná vzdálenost mezi polohou trokarů a štítnou žlázou prodlužuje operační čas a úroveň bolesti a také potencuje riziko chirurgických pooperačních komplikací [4].

Transorální endoskopická tyroidektomie z vestibulárního přístupu (TOETVA) je slibnou metodou s mnoha výhodami, jednak zmiňované hojení bez jizev na krku, minimálně invazivní disekce a lepší přehlednost obou laloků štítnice, příštítných tělísek i uzlin [5]. TOETVA jsme od loňského roku provedli zatím u 4 pacientů, objednaní museli být kvůli nouzovému stavu přeobjednáni na pozdější dobu. Uvádíme k ozřejmení metody následující případ první pacientky ve FN Brno, abychom uvedli tuto novou perspektivní techniku endokrinní operativy do povědomí české chirurgické veřejnosti.

Kazuistika

Pacientka ve věku 42 let byla indikována endokrinologem k totální tyroidektomii pro rostoucí uzel v pravém laloku štítnice, potvrzený na ultrazvuku a biopsií s podezřením na možnou folikulární neoplázii. Pacientka upřednostňovala endoskopický zákrok a souhlasila s transorálním provedením. V říjnu 2019 proběhla totální tyroidektomie s neuromonitorací obou zvratných nervů endoskopickou sondou.

Operační technika

Po absolvování výuky na workshopu TOETVA a tréninku na kadaverech při operacích využíváme metodu, kterou prezentoval Anuwong [6].

Předoperační příprava

Před operací je nutná u pacienta důkladná hygiena dutiny ústní s výplachy Tantum verde. Výkon TOETVA je veden v celkové anestezii nasotracheální intubací. Pacient leží v poloze na zádech s podloženými rameny, aby se mírně natáhl a vyrovnal krk (Obr. 1). Půl hodiny před operací byly podány profylakticky nitrožilní amoxicilin klavulanát a metronidazol.

Dezinfekci operačního pole provádíme Octeniseptem nebo chlorhexidinem 6×. Dbáme na tamponádu vchodu do hrtanu kvůli zatékání krve i dezinfekce.

Technika

Identifikačními body ve vestibulární oblasti dutiny ústní je střední čára a dolní špičáky. Podle nich jsou vedeny tři řezy. Druhým krokem je vodní disekce subplatyzmálního prostoru s použitím Veressovy jehly instilací 500 ml fyziologického roztoku a 1 ml adrenalinu.

První trokar je umístěn ve střední linii (Obr. 2), poté následuje insuflace oxidu uhličitého s udržujícím tlakem 6 torrů. 5mm trokary pak umísťujeme po stranách v úrovni špičáků, aby nedošlo k poranění mentálního nervu (Obr. 3).

Pomocí monopolárního háčku a ligasure uvolníme prostor mezi platyzmou a páskovými svaly a ve střední čáře otevřeme hlubokou fascii. Skrze kůži po stranách stehy zavěsíme páskové svaly, abychom získali prostor a přehlednost operačního pole. Dalším krokem je ozřejmení istmu, který ve střední čáře přerušíme kvůli snadnější manipulaci s operovaným lalokem. Následuje pak preparace laloku od horního pólu s ligací cévního svazku, vizualizace horního příštítného tělíska, identifikace n. laryngeus recurrens i s možností stimulace endoskopickou sondou. Dolní příštítné tělísko s křížením nervu a a. thyroidea inferior, bezpečně ošetřené ligasure, jsou také většinou dobře zřetelné. Dokončíme exstirpaci laloku, který vložíme do endobagu
a vytáhneme kamerovým portem (Obr. 4). Stejně postupujeme i na druhé straně v případě totální tyroidektomie. Fascie je pak uzavřena V-loc stehem. Vestibulární incize po vrstvách zašíváme vstřebatelnými stehy quick-safil (Obr. 5).

Po operaci využíváme zkušeností a doporučení orofaciálních chirurgů a aplikujeme ledové gelové obklady, prokapávání nosu Sanorinem a výplachy dutiny ústní Tantum verde. Byly podány tři pooperační dávky intravenózního amoxicilinu/kyseliny klavulanové. Per­orální strava byla povolena první den po operaci. Od bolesti zavedena standardní analgezie, škála hodnocení bolestivosti se pohybovala na stupnici 1−3 první 2 dny. Jako nepříjemné uvádějí operovaní hypestezie v oblasti po zavedených pracovních portech. Zmiňovaná pacientka byla propuštěna do domácího sledování 5. den s dispenzarizací i s ohledem na histologicky potvrzený papilární karcinom štítnice. Kontroly po operaci probíhají dle protokolu 14. den, 1. a 6. měsíc a rok po operaci (Obr. 6, 7). Pokud je pro maligní nález indikováno doléčení radiojódem nebo je komplikace parézou rekurentu, byť dočasnou, sledujeme pacienty dle aktuálního stavu.

Diskuze

Miniinvazivní endoskopická tyroidektomie je nadějnou metodou chirurgického řešení onemocnění štítnice s dobrým kosmetickým efektem pro pacienty [4].

Transorální endoskopická tyroidektomie byla poprvé provedena v roce 2008 Witzelem [7]. S rozvojem operací NOTES se vyvíjely i operační přístupy v oblasti krku. V roce 2018 ze studie Anuwonga, srovnávající výsledky mezi přístupem TOETVA u 425 pacientů a konvenčním otevřeným přístupem, vyplynulo, že TOETVA je bezpečná a účinná metoda. Bylo také popsáno, že tato nová technika má delší operační dobu, ale menší pooperační bolest ve srovnání s otevřenými technikami. Podíl po­operačních komplikací je podobný jako u klasické otevřené tyroidektomie [6]. Náš soubor pacientů je zatím velmi malý kvůli splnění indikačních kritérií pro tuto metodu zavedených; do konce června 2020 byly provedeny čtyři operace. Proto nemůžeme provést statistické srovnání konvenční a endoskopické metody v bodech týkajících se operačních časů, pooperační bolestivosti, komplikací. Toto sdělení uvádíme jako přiblížení nové techniky do portfolia operací štítné žlázy a příštítných tělísek u nás.

Transorální metoda je indikována podle indikačních kritérií zejména pro benigní nádory, ale touto technikou lze operovat i vybrané pacienty s folikulárním či papilárním karcinomem do velikosti 10−20 mm. Pomocí této techniky lze bezpečně provést disekci centrálních lymfatických uzlin. Podle Anuwong, et al. současné indikace TOETVA jsou: benigní onemocnění štítné žlázy, Gravesova choroba a karcinom štítné žlázy velikosti do 10 mm s uzlinou velkou 1–2 cm [6].

Nespornou výhodou tohoto typu operace je i využití nástrojů a techniky běžně používané v endoskopické chirurgii jiných lokalit. Trokary jsou jednorázové v cenovém rozpětí 8−12 000 Kč nebo resterilizovatelné, ligasure 12−15 000 Kč, k identifikaci lze použít resterilizovatelnou endoskopickou sondu s elektrodou na endotracheální rourku 1500 Kč, která je jednorázová. Endoskopická věž, elektrokoagulace jsou standardem na chirurgických pracovištích. Avšak pro TOETVA, MIVAT/P není zatím stanoven kód pro vykazování z důvodu nízkého počtu provedení za rok.

Závěr

Transorální endoskopická tyroidektomie vestibulárním přístupem/TOETVA je bezpečnou a účinnou metodou, s dobrými výsledky nejen kosmetickými, ale i příznivého pooperačního průběhu s menší bolestivostí, pro operatéra pak s lepší přehledností v operačním poli díky přiblížení kamerou. Delší operační doba této techniky se zkracuje s tréninkem a získáním zkušeností.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Linhartová M.

Chirurgická klinika FN Brno

a  LF Masarykovy university Brno

Jihlavská 20

62 500 Brno

e-mail: linhartova.marcela@fnbrno.cz