Operační řešení tříselné kýly z pohledu nejnovějších doporučení

Overview

Úvod: Problematika chirurgického řešení tříselných kýl je stále aktuální otázkou, což potvrzují i neustále vznikající doporučení jednotlivých společností. Jejich hlavním cílem je zlepšit výsledky léčby, zejména snížit procento recidiv a pooperačních neuralgií. Účelem práce je shrnout nejnovější doporučení týkající se chirurgického řešení tříselných kýl, zvláště při jejich uskřinutí.

Metody: Autoři provedli literární rešerši doporučených postupů jednotlivých kýlních společností vydaných v posledních deseti letech a s nimi souvisejících článků.

Výsledky: Za nejvhodnější klasifikační systém je uváděna EHS klasifikace. Metodou volby je u elektivních operací plastika se síťkou. Nejběžnější otevřenou operací je plastika dle Lichtensteina. Laparoskopické metody transabdominální preperitoneální plastiky a totální extraperitoneální plastiky jsou považovány za rovnocenné. Jejich zásadní předností je miniinvazivita. V případě uskřinutí je též doporučena plastika s využitím síťky, ale jen v terénu „čisté“ a „čisté-kontaminované“ operace. I zde by mělo být zváženo laparoskopické řešení. Mimo jiné totiž umožňuje posouzení viability střeva po celou dobu trvání operace. Nutnost střevní resekce je z tohoto důvodu v porovnání s otevřeným přístupem nižší. Pokud není indikováno použití síťky, je doporučena plastika dle Shouldice, která má z plastik bez síťky nejnižší riziko recidivy. V případě pochybnosti o vitalitě obsahu kýlního vaku je nutná revize laparoskopicky, hernioskopicky či provedením laparotomie. Hernioskopie je jednoduchou a bezpečnou laparoskopickou technikou využívající kýlního vaku k zavedení trokaru s následnou insuflací kapnoperitonea a revizí dutiny břišní. Ve srovnání s čistě laparoskopickým přístupem vyžaduje menší zručnost, a je tak dostupnější i pro chirurgy méně zkušené v laparoskopické operativě.

Závěr: Metodou volby je u elektivních operací plastika se síťkou. V případě uskřinutí je též možné využití síťky, nikoli však již v kontaminovaném či infikovaném terénu. Při pochybnosti o vitalitě obsahu kýlního vaku je nutná revize laparoskopicky, hernioskopicky či provedením laparotomie.

Klíčová slova:

léčba tříselné kýly – uskřinutí – laparoskopie – hernioskopie

Úvod

Operaci tříselné kýly podstoupí celosvětově více než 20 milionů pacientů ročně. Celoživotní výskyt je u mužů udáván v 27 %, u žen ve 3 % [1]. Akutní operaci podstoupí přibližně 5−15 % pacientů [2], z nichž je u 15 % nutný resekční výkon pro gangrénu střeva [3,4].

To, že je problematika tříselných kýl stále aktuální, potvrzují neustále vznikající nová doporučení jednotlivých společností. V roce 2009 publikovala Evropská herniologická společnost (EHS) doporučení pokrývající celou problematiku léčby tříselných kýl u dospělých pacientů [5], které bylo aktualizováno v roce 2014 [6]. Doporučení Mezinárodní endoskopické kýlní společnosti (IEHS) vydané v roce 2011 [7] řeší podobně jako doporučení Evropské asociace pro endoskopickou chirurgii (EAES) z roku 2013 problematiku laparoskopického přístupu [8]. Nejnovější „International guidelines for groin hernia managment“ vydané v lednu 2018, vznikly již jako konsenzus všech pěti kontinentálních kýlních společností, IEHS a EAES. Hlavním cílem je zlepšit výsledky léčby, zejm. snížit procento recidiv a pooperačních neuralgií, které jsou nejčastějšími komplikacemi po operacích tříselných kýl [9].

Účelem tohoto článku je shrnout nejnovější doporučení týkající se chirurgického řešení tříselných kýl, zvláště při jejich uskřinutí. Autoři provedli literární rešerši doporučených postupů jednotlivých kýlních společností vydaných v posledních deseti letech a s nimi tematicky souvisejících článků.

Klasifikace tříselných kýl

Jednotná klasifikace tříselných kýl je nezbytná k získání validních dat, která by byla použitelná k porovnání výsledků jednotlivých léčebných metod. Za nejvhodnější je považována EHS klasifikace [9]. Ta kýly dělí dle lokalizace na přímé („M“ – medial), nepřímé („L“ – lateral) a femorální („F“ – femoral). Dále dle rozměru kýlní branky, kdy je za referenční považována branka velikosti 1,5 cm. Je to délka, která přibližně odpovídá velikosti špičky ukazováku a zároveň velikosti branží běžného laparoskopického disektoru či nůžek. Velikost branky je v klasifikaci hodnocena na počet prstů – na jeden („1“), na dva („2“), na tři a větší („3“). Doplněním je údaj, zda se jedná o kýlu primární („P“) či recidivující („R“). Písmeno „X“ je využíváno např. při pouhém oslabení zadní stěny kanálu bez nálezu jasné kýlní branky (Mx), či pokud při operaci tříselné kýly nerevidujeme femorální kanál (Fx) (Tab. 1) [10].

Metody

Doporučené postupy léčby tříselné kýly

Přístup k léčbě závisí na klinických projevech. „Asymptomatické kýly“ jsou zcela nebolestivé, bez jakéhokoliv dyskomfortu pro pacienta. „Minimálně symptomatické kýly“ způsobují pacientovi určité obtíže, které ho ale neovlivňují v běžné denní činnosti. U mužů s asymptomatickou či minimálně symptomatickou tříselnou kýlou je možný přístup „watchfull waiting“, a to vzhledem k nízkému riziku uskřinutí (v 0,3−3 % ročně) [5]. Toto řešení je doporučeno zejména u starších a polymorbidních pacientů [6]. Přestože je tento přístup poměrně bezpečný, je zde vysoká pravděpodobnost, že pacient nakonec k operaci dospěje [11] (16 % do 1 roku, 54 % do 5 let a 72 % do 7,5 roku [12]). Nejčastějším důvodem operace je bolest [12]. Tento přístup nelze použít u kýl femorálních. Riziko uskřinutí je zde natolik vysoké, že je vždy doporučeno operační řešení [13−16].

„Symptomatická kýla“ se projevuje klasickými příznaky (bolest, dyskomfort, poruchy pasáže, atd.) a je indikována k plánované operaci. Za „ireponibilní kýlu“ je označována kýla, jejíž obsah nelze reponovat do dutiny břišní. Může se jednat o dlouhodobý stav, tedy o „kýlu akrétní“, nebo o stav nově vzniklý, pak je označována za „kýlu inkarcerovanou“. „Strangulovaná kýla“ je kýla inkarcerovaná se známkami ischemie kýlního obsahu a/nebo s příznaky střevní neprůchodnosti. Je indikací k neodkladnému řešení. To má oproti plánované operaci vyšší mortalitu (>5 % vs. <0,5 %) [5].

Metodou volby u elektivních operací tříselné i femorální kýly je plastika se síťkou. Ta má oproti plastice bez síťky nižší riziko recidivy. Nejběžnější otevřenou metodou je technika dle Lichtensteina. Existuje mnoho jejích variant, jako např. plug-and-patch [17], Trabucco technika [18] či Prolene Hernia System (PHS) [19]. Výsledky těchto technik jsou ve smyslu recidivy a pooperační bolestivosti podobné, nicméně nejsou doporučené pro nutnost implantace většího množství cizorodého materiálu. Doporučována je klasická plochá síťka z monofilních vláken, která má menší náchylnost k infekčním komplikacím. Mezi metodami fixace síťky nejsou signifikantní rozdíly v počtu rekurencí či ranných infekcí. Výhodou použití samofixační síťky, podobně jako fixace síťky lepidlem, je o něco kratší operační čas a menší časná pooperační bolestivost, nevýhodou je vyšší cena [9]. Plastika bez síťky připadá v úvahu nejčastěji ve chvíli, kdy pacient použití síťky odmítá. Doporučenou technikou je plastika dle Shouldice, která má z plastik bez síťky nejnižší riziko recidivy [5].

Laparoskopické metody mají oproti Lichtensteinově operaci nižší incidenci ranných infekcí, chronických neuralgií, nižší riziko tvorby hematomů a kratší pooperační rekonvalescenci s dřívějším návratem k běžným denním aktivitám [5]. Operační čas je u zkušených operatérů srovnatelný. Je nicméně udávána vyšší incidence seromů a delší doba nácviku. „Learning curve“ se pohybuje mezi 50−100 operacemi [9].

Studie porovnávající metodu TAPP (transabdominální preperitoneální plastika) a TEP (totální extraperitoneální plastika) uvádějí podobnou délku operace a pooperační bolestivost, stejné riziko recidivy i vzniku pooperačních neuralgií. U TAPP je popisováno mírně vyšší riziko viscerálního poranění a tvorby kýly v jizvě po portech. U TEP je vyšší riziko vaskulárního poranění a vyšší počet konverzí. Celkově jsou ale metody považovány za rovnocenné a výběr je ponechán na zkušenostech operatéra [20−27]. Fixace síťky je u laparoskopických metod doporučená jen pro velké defekty přímých kýl. Je preferována atraumatická fixace pro nižší časnou pooperační bolestivost. Pro snížení rizika rekurence je důležitá zejména důsledná preparace defektu a jeho překrytí dostatečně velkou síťkou. U oboustranné kýly je za metodu volby považována laparoskopická plastika. Ta je doporučena i u elektivní operace femorální kýly [9].

Antibiotická profylaxe je doporučena jen u rizikových pacientů v případě otevřených plastik, při laparoskopickém řešení není doporučena [9].

Doporučené postupy při známkách inkarcerace/strangulace

Pacient s uskřinutou tříselnou kýlou je indikován k neodkladné operaci. Dostupné studie zabývající se touto problematikou mají jen omezenou výpovědní kvalitu. U naprosté většiny pacientů lze stanovit diagnózu pouhým fyzikálním vyšetřením. Při nejasnostech je doporučeno provést sonografické či CT vyšetření [9].

Délka symptomů trvající déle než 6 hodin je považována za rizikový faktor predikující nutnost střevní resekce [28]. Podobně jako u elektivní operativy je i zde doporučena plastika s využitím síťky [9]. Často diskutovaným problémem je její použití v případě střevní ischemie s nutností resekčního výkonu. Studie z roku 2008 zabývající se touto problematikou ukázala, že u akutně operovaných pacientů s uskřinutou tříselnou kýlou, kde byla provedena plastika se síťkou i přes nutnost střevní resekce, nebyl významný rozdíl v procentu ranných infekcí, recidiv, morbidity ani mortality v porovnání se skupinou bez střevní resekce [28]. Tento fakt potvrdila i další studie, která též nepovažuje použití síťky za kontraindikované, pokud operace stále spadá do skupiny „čisté-kontaminované“ (CDC Surgical wound classification) [29]. U „čistých“ a „čistých-kontaminovaných“ operací je doporučeno použití polypropylenové monofilní síťky s velkými póry. U „kontaminované“ či „infikované“ operace se použití síťky nedoporučuje [9]. Metodou volby je zde již výše zmiňovaná technika dle Shouldice.

V současné době neexistuje žádná randomizovaná studie, ze které by jasně vyplývalo, který operační přístup je nejlepší [9]. Vždy by mělo být zváženo laparoskopické řešení. Tento postup má být vyhrazen jen pro chirurgy dostatečně erudované v této operativě. Nespornou výhodou laparoskopického přístupu je zde možnost posouzení viability střeva po celou dobu trvání operace. U původně ischemicky se jevícího střeva je během plastiky kýly dostatečný čas k tomu, aby se díky reperfuzi ukázalo, zda jsou již změny opravdu ireverzibilní a je nutný resekční výkon, či zda se vitalita střeva natolik zlepšila, že lze postupovat konzervativně. Nutnost střevní resekce je z tohoto důvodu při laparoskopii v porovnání s otevřeným přístupem nižší [30].

Pokud je ischemický kýlní obsah nutné resekovat, může to být provedeno intraperitoneálně (apendix [Obr. 1−4] či omentum) či extraperitoneálně po dokončení plastiky z minilaparotomie (tenké či tlusté střevo) [31,32,33]. Repozice kýlního obsahu může být dosaženo zevním tlakem na kýlu. Při jeho neúspěchu je nutné vypreparovat preperitoneální prostor k ozřejmení kýlní branky s jejím následným natnutím pomocí elektrokoagulace. U přímých kýl se incize vede ventromediálně, u nepřímých ventrolaterálně. Tímto přístupem se snižuje riziko poranění epigastrických a femorální cév [30]. Známky střevní gangrény s těžkou infekcí břišní stěny či známky zřejmé peritonitidy jsou kontraindikací k dokončení operace endoskopicky. Je doporučena konverze a dokončení operace klasicky s plastikou bez síťky. Riziko infekce síťky a z ní plynoucí komplikace jsou příliš velké [30,34,35].

V případě pochybnosti o vitalitě obsahu kýlního vaku je nutná revize laparoskopicky, hernioskopicky či provedením laparotomie [9]. Hernioskopie je jednoduchou a bezpečnou laparoskopickou technikou využívající kýlního vaku k zavedení trokaru s následnou insuflací kapnoperitonea a revizí dutiny břišní. Je-li třeba, je možné zavedení dalších pracovních trokarů za kontroly zraku. Samotná plastika kýly je dokončena po laparoskopické exploraci. Tento přístup lze použít zejména v případě spontánní repozice uskřinuté kýly po podání relaxancií v úvodu do anestezie, k čemuž dochází cca u 1 % pacientů. Výhodná se jeví i u pacientů po předchozích nitrobřišních operacích. Ve srovnání s čistě laparoskopickým přístupem vyžaduje menší zručnost, a je tak dostupnější i pro chirurgy méně zkušené v laparoskopické operativě.

Ušetření pacienta laparotomie přináší kratší dobu hospitalizace, rychlejší rekonvalescenci a celkové snížení morbidity. Mezi rizika provedení laparotomie patří dehiscence rány, vznik kýly v jizvě, pooperační ileus, tvorba seromů, bolestivý sy. atd. [36,37].

U akutních operací se podávají profylaktická antibiotika. Délka jejich podávání závisí na operačním nálezu, ale nejčastěji se doporučuje po dobu 5 dnů [9].

Závěr

Většina doporučení uvedených v citovaných guidelines má sílu doporučení dle EBM (Evidence-based medicine) spíše nižší (B–C), a to z důvodu nedostatečnosti velikosti či kvality provedených studií. Jednotlivé studie jsou navíc metodologicky nejednotné. Přesto lze konstatovat, že použití síťky by již mělo být u plánovaných operací tříselných kýl zcela standardním postupem, a to zejména z důvodu nižšího rizika recidivy. Stejně tak v případě řešení inkarcerované kýly, dovolí-li to operační nález, je její použití s výhodou. Laparoskopický přístup se vzhledem ke své miniinvazivitě stává stále oblíbenější a preferovanější metodou. S rostoucími zkušenostmi je stále více využíván i při řešení akutních stavů. K dosažení dobrých výsledků je ale nutná pečlivá erudice chirurgů, neboť zvládnutí laparoskopické techniky je oproti otevřeným plastikám náročnější a vyžaduje více tréninku i zkušeností. Ukazuje se, že počet pooperačních recidiv není ani tak závislý na použitém typu síťky či na systému její fixace, jako právě na precizní operační technice.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Adam Drs

Klinika transplantační chirurgie, IKEM

Vídeňská 1958/9

140 21 Praha

e-mail: drsa@ikem.cz