Všeobecná chirurgie?

Když měl výbor České chirurgické společnosti ČLS JEP na žádost z EU definovat všeobecného chirurga, nikdo toho nebyl schopen. Objevila se i veselá definice, že chirurga v zimě na ulici poznáte podle toho, že má rukavice, zatímco internista klobouk. Chirurg je, řekli bychom, člověk, který operuje, ale operují i očaři, lékaři ORL, gynekologové… Tedy operuje, ale co operuje?

Autor článku patří ke generaci, která operovala nemocné „od hlavy k patě“. Doslova od trepanace lebky po zlomeniny patní kosti. Nebyly neurochirurgie, kardiochirurgie, urologie, plicní chirurgie atd. Dokonce jsme dávali anestezii a starší kolegové operovali. Tento vývoj, tedy specializace, dělba práce, je za posledních padesát let zřejmý a opravdu jenom nerozumný člověk si může myslet, že se zastaví. Dnes již máme chirurgy zabývající se chirurgií ruky, varixy, kýlami či v systému jednodenní chirurgie provádějící laparoskopické cholecystektomie. A to nemluvíme o oborech, které se již dávno z toho, co byla dříve všeobecná chirurgie, oddělily. Nemění se však pouze dříve široký rejstřík operačních výkonů všeobecného chirurga. U elektivních operací mají stále častěji předoperační diagnostiku v rukách specialisté jiných oborů. Mnohé operace se provádějí v režimu 24hodinové chirurgie a o pooperační průběh složitějších stavů se starají intenzivisté či lékaři oddělení ARO. To dříve nebylo.

Co tedy většina z nás dnes vnímá jako všeobecnou chirurgii? Je to břišní chirurgie a traumatologie. Ošetřování těchto skupin pacientů tvoří majoritu práce zejména v menších nemocnicích. Samozřejmě na mnoha místech se provádějí i jiné výkony, jako jsou operace štítné žlázy, prsu apod. Tyto výkony ale provádějí jedinci, kteří se příslušné oblasti věnují systematicky a úzce spolupracují s endokrinology, onkology. Pokud chirurg provede několik málo těchto operací za rok a není součástí „boardu“ specialistů, je to špatně.

A jak je to s břišní chirurgií? Ani tu většina chirurgů v dnešní době neovládá v celém rozsahu. Jistě, řeší akutní případy (to byla dříve náplň I. atestace, u které se požadovalo, aby kandidát prováděl apendektomie, sutury perforace GIT, kolostomie atd.), ale elektivní operování v oblasti kardie, nízké resekce rekta, chirurgie jater či slinivky nejsou součástí jejich operačního portfolia. Tyto výkony posílají do příslušných center. To dnes vnímáme jako správný postup. Četnost těchto operací není velká, a proto není rozumné, aby je prováděli všichni všeobecní chirurgové. Známe přece statistiky dlouhodobého přežívání pacientů s karcinomem rekta v závislosti na počtu výkonů v jednotlivých zařízeních.

Takže je ještě dnes vůbec v chirurgii udržitelná "všeobecnost"? Vím, že EU stále má atestaci z všeobecné chirurgie. Jak taková atestace probíhá, popsal v našem časopise profesor Antoš. Kandidáta zkouší šest dvojic examinátorů. Dva zkoušejí obecnou chirurgii, dva traumatologii, další dvojice hepatobiliární chirurgii, jiní koloproktologii, endokrinochirurgii a poslední mamární chirurgii. Z toho je zřejmé, že ani na evropské úrovni nejsou examinátory všeobecní chirurgové ovládající celý obor na úrovni vědomostí požadovaných po kandidátovi. Velmi pravděpodobně by zkoušející hepatobiliární chirurgii neuspěl při otázkách z traumatologie. Ostatně takovou, byť modifikovanou situaci máme u nás při zkoušení atestací (vždy je tam minimálně traumatolog) nebo i státních zkoušek studentů z chirurgie.

Traumatologie. Pamatujeme dobu, kdy byla traumatologie součástí chirurgie. Byla to doba sádrového obvazu, Küntscherova hřebu a dlahy na tibii. Později měla traumatologie samostatnou atestaci. Dnes jde o nadstavbu. Osobně vnímám jistý rozpor v tom, co si jednotlivci pod termínem traumatologie představují. Jsou tací, kteří vidí traumatologii opět „od hlavy k patě“. Možná nevědí, že poraněné oko patří na oční, roztržená močová trubice na urologii, zlomená čelist na maxilofaciální oddělení a kraniocerebrální poranění na neurochirurgii. Prostě, že každý obor má svou traumatologii. Co tedy zbývá všeobecnému chirurgovi z traumatologie? Nepochybně život zachraňující operace − poranění v dutině břišní a hrudní. Ale například stabilizovaného pacienta s poraněním nitrohrudních orgánů je lepší také převést na specializované pracoviště. Nejčastější poranění na odděleních všeobecné chirurgie jsou poranění pohybového aparátu, ta tvoří až polovinu všech přijatých. Na péči o tyto pacienty se na mnoha místech podílí ortoped. Ortopedických oddělení je však v naší zemi tak málo, že nejsou schopna ošetřit všechny takto zraněné.

Podobně jako v břišní chirurgii, ani v traumatologii pohybového aparátu není všeobecný chirurg dnes schopen ošetřit všechny zraněné v rozsahu dnešní moderní traumatologie. Oddělení všeobecné chirurgie často nemají ani moderní instrumentárium. Jenom pro zamyšlení: např. opravdu všechna zařízení ošetřující subkapitální zlomeniny krčku stehenní kosti, u starých lidí častý úraz, mají cervikokapitální endoprotézy? Pokud ano, umějí je zavádět všichni sloužící chirurgové?

Ostatně dělba práce probíhá i na malých chirurgických odděleních. Pokud je primář břišní chirurg, má v týmu lékaře zabývajícího se traumatologií. Zdá se, že terén již předběhl centrální orgány hledící do budoucnosti…

Tento článek není útokem na menší zařízení. Je pouze pohledem do budoucna. Vím, že v této zemi žije a pracuje hodně starších a starých chirurgů, kteří se cvičili v operování „od hlavy k patě“. ČCHS ČLS JEP má dnes 27 % členů starších šedesáti let! Podle mého názoru by v budoucnu měli stát vedle sebe viscerální chirurg a traumatolog pohybového aparátu, kteří nahradí dnešního všeobecného chirurga. Navíc to, že náplň práce ambulantního a nemocničního chirurga je rozdílná, víme všichni a věděli to i naši předchůdci. Ti na ni pamatovali dvoustupňovým atestačním systémem.

Mladí kolegové budou mít zájem o užší obor, podobně jak to vidíme dnes již ve všeobecné interně. Počet atestantů z ní je velmi malý v porovnání s počtem atestantů v pneumologii, gastroenterologii, kardiologii, nefrologii, diabetologii…

prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc.

emeritní přednosta

III. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol

e-mail: pavel.pafko@fnmotol.cz