Přínos hodnocení perfuze pomocí fluorescenční angiografie při robotické nízké resekci rekta: výsledky nerandomizované prospektivní studie

Overview

Úvod:

Karcinom tlustého střeva a konečníku velmi významně přispívá k celkové onkologické zátěži české populace. Porucha hojení anastomózy je obávanou komplikací, která může mít pro nemocného fatální následky. Fluorescenční angiografie s použitím indocyaninové zeleně ve spektru blízkého infračerveného záření umožňuje zobrazit perfuzi tkání anastomózy během operačního výkonu. Cílem práce je prezentovat výsledky nerandomizované studie, ve které jsme hodnotili prospektivně získaná data při peroperačním hodnocení perfuze anastomózy pomocí fluorescenční angiografie s použitím indocyaninové zeleně během robotické resekce rekta pro malignitu, a literárně uveřejněných zkušeností s uvedenou zobrazovací metodou v kolorektální chirurgii.

Metoda:

Do prospektivní, unicentrické studie bylo v období od 1. 4. 2017 do 21. 6. 2018 konsekutivně zařazeno 30 nemocných s karcinomem rekta, kteří na našem pracovišti podstoupili robotickou resekci s provedením primární anastomózy. Do studie byli zařazeni nemocní s předpokladem provedení minimálně invazivní operace. Během operace bylo prováděno zobrazení a hodnocení kvality perfuze resekční linie esovitého tračníku a následně provedené anastomózy prostřednictvím fluorescenční angiografie s použitím indocyaninové zeleně ve spektru blízkého infračerveného světla. Údaje byly prospektivně získávány a následně analyzovány s použitím deskriptivní statistiky.

Výsledky:

Během období 1. 4. 2017 až 21. 6. 2018 jsme na našem pracovišti konsekutivně zařadili 30 nemocných s KR: 16 mužů a 14 žen.

Zobrazení perfuze resekční linie i anastomózy bylo úspěšné ve všech případech a kvalita perfuze byla v celém souboru vyhovující. U žádného nemocného nebyla vyjádřena perfuzní nedostatečnost, která by vyžadovala změnu etáže resekční linie nebo úpravu anastomózy. Ve dvou případech (12,5 %) TME jsme na základě kvalitní perfuze anastomózy ustoupili od plánovaného provedení protektivní ileostomie. V jednom případě (3,3 %) došlo k poruše hojení anastomózy bez klinické symptomatologie (typ A). Technické komplikace při provádění fluorescenční angiografie nebo nežádoucí účinky spojené s aplikací indocyaninové zeleně jsme nezaznamenali.

Závěr:

Fluorescenční angiografie s použitím indocyaninové zeleně ve spektru blízkého infračerveného světla představuje časově nenáročnou a bezpečnou možnost objektivizovat během operace úroveň cévního zásobení anastomózy, které je elementární podmínkou pro její zdárné hojení. I když jsme v našem souboru nedostatečnou perfuzi nezaznamenali, a nebyli tak nuceni měnit úroveň resekční linie či upravit anastomózu, může fluorescenční angiografie prováděná zkušeným kolorektálním chirurgem vést k potenciálnímu poklesu četnosti obávané komplikace, kterou porucha hojení anastomózy představuje.

Klíčová slova:

rektální karcinom – resekce rekta – anastomotický leak – fluorescenční angiografie – indocyaninová zeleň

Úvod

Česká republika patří mezi státy významně zatížené zhoubnými nádory. Karcinom tlustého střeva a konečníku velmi významně přispívá k celkové onkologické zátěži české populace. Každoročně je diagnostikováno přibližně 8 tisíc nádorů tlustého střeva a konečníku [1]. U více než čtvrtiny nemocných je nádor identifikován v oblasti konečníku [2]. I přes řadu změn zavedených do léčby rektálního karcinomu zaujímá radikální odstranění nádoru v multimodálním terapeutickém procesu klíčové postavení, které je v současnosti nezastupitelné. Porucha hojení anastomózy je obávanou komplikací, která může mít pro nemocného fatální následky. Mezi elementární podmínky zdárného hojení anastomózy patří dostatečné cévní zásobení. Fluorescenční angiografie s použitím indocyaninové zeleně ve spektru blízkého infračerveného záření umožňuje zobrazit perfuzi tkání během operačního výkonu.

Cílem našeho sdělení je seznámit čtenáře s výsledky naší nerandomizované studie, ve které jsme prospektivně hodnotili získaná data při peroperačním hodnocení perfuze pomocí fluorescenční angiografie s použitím indocyaninové zeleně během robotické resekce rekta pro malignitu.

Metoda

Do prospektivní unicentrické studie bylo v období od 1. 4. 2017 do 21. 6. 2018 konsekutivně zařazeno 30 nemocných s karcinomem rekta (KR), kteří podstoupili radikální robotickou resekci s provedením primární anastomózy. Do studie byli zařazeni nemocní s předpokladem provedení minimálně invazivní operace (absence předchozí resekce levé části tračníku či konečníku nebo komplikované abdominální operace, absence nádorové invaze do okolních orgánů, dostatečná kardiopulmonální kondice umožňující toleranci kapnoperitonea...) a garancí úhrady ze strany zdravotní pojišťovny. Během operace bylo prováděno zobrazení a hodnocení kvality perfuze resekční linie esovitého tračníku a následně provedené anastomózy prostřednictvím fluorescenční angiografie s použitím indocyaninové zeleně (ICG) ve spektru blízkého infračerveného záření (NIR). Prospektivně byly získávány a následně analyzovány epidemiologické údaje (pohlaví, věk, BMI), lokalizace nádoru, neoadjuvantní léčba, typ operačního výkonu, krevní ztráta, operační čas, hodnocení kvality zobrazené perfuze, délka hospitalizace, komplikace (v období 30 dnů) a onkologické ukazatele. Získaná data jsme zpracovali deskriptivními statistickými metodami.

Výsledky

Během období 1. 4. 2017–21. 6. 2018 jsme na našem pracovišti do projektu konsekutivně zařadili 30 nemocných s KR: 16 mužů a 14 žen (Tab. 1), u kterých bylo během robotické resekce provedeno hodnocení perfuze resekční linie esovitého tračníku a následně provedené anastomózy prostřednictvím fluorescenční angiografie s použitím ICG ve spektru NIR. Průměrný věk souboru činil 62,4 roku (32–77 let) a BMI 26,4 kg/m² (17,3–34,8 kg/m²). U 16 (53,3 %) pacientů byl extraperitoneálně uložený novotvar ošetřen ve smyslu totální mezorektální excize (TME), ve 14 (46,7 %) případech byla provedena parciální mezorektální excize (PME). U dvou pacientů si nízká lokalizace tumoru vyžádala intersfinkterickou resekci. Neoadjuvantní protinádorovou terapii (CHRT) podstoupilo 10 (33,3 %) nemocných. V jednom případě si lokální pokročilost tumoru a postradiační změny v malé pánvi vynutily konverzi a operace byla dokončena z laparotomického přístupu (Tab. 2). Zobrazení perfuze resekční linie i anastomózy bylo úspěšné ve všech případech a kvalita perfuze byla v celém souboru vyhovující. U žádného nemocného nebyla vyjádřena perfuzní nedostatečnost, která by vyžadovala změnu etáže resekční linie nebo úpravu anastomózy. Zobrazení perfuze bylo získáno do 1 minuty a provedení fluorescenční angiografie prolongovalo operační výkon v průměru o 5 minut. Ve dvou případech (12,5 %) TME jsme na základě kvalitní perfuzeanastomózy ustoupili od plánovaného provedení protektivní ileostomie. U tří (10 %) nemocných byly přítomny jaterní sekundarity, které byly u jednoho nemocného resekovány primárně. V jednom případě byla ve spolupráci s urologem provedena současná robotická resekce ledviny pro synchronní renální karcinom. Téměř u poloviny nemocných (46,7 %) byla patologem identifikována významná hloubka nádorové invaze (pT3) a u 23,3 % byla přítomna nádorová infiltrace mízních uzlin (Tab. 3). Kompletní patologická odpověď byla zaznamenána u dvou pacientů. V celém souboru se vyskytlo 6 komplikací u 5 pacientů (Tab. 4). V jednom případě (3,3 %) došlo k poruše hojení anastomózy bez klinické symptomatologie (typ A). V léčbě komplikací byla jedenkrát uplatněna chirurgická intervence (ileózní stav). Technické komplikace při provádění fluorescenční angiografie nebo nežádoucí účinky spojené s aplikací ICG jsme nezaznamenali. Žádný nemocný nezemřel a v době vzniku sdělení nebyla diagnostikována lokální recidiva. 7 dnů byla průměrná délka pooperační hospitalizace. U čtyř nemocných nebyla doposud obnovena kontinuita trávicí trubice (okluze ileostomie). Ve třech případech je důvodem probíhající adjuvantní protinádorová léčba a u jednoho pacienta endoskopická dilatace stenotické anastomózy.

Diskuze

Klíčové postavení v terapii KR zaujímá chirurgická terapie, jejíž obávanou komplikací je porucha hojení anastomózy. Jednou z potenciálních možností vedoucích ke snížení četnosti anastomotického leaku je ověření kvality vaskularizace tkání anastomózy pomocí fluorescenční angiografie indocyaninovou zelení. Na rozdíl od některých prací referujících zkušenosti a výsledky získané při využití fluorescenční angiografie indocyaninovou zelení v kolorektální chirurgii [3,4,5] je námi prezentovaná sestava homogenní. Jedná se o skupinu pacientů s KR, u kterých byla provedena robotická resekce konečníku s konstrukcí primární anastomózy v extraperitoneálním prostoru, u které patří riziko poruchy hojení k nejvyšším. Při operacích byla využívána robotická soustava da Vinci Si s integrovaným systémem Firefly (Intuitive Surgical Inc., USA), který umožňuje provedení fluorescenční angiografie s použitím ICG ve spektru NIR. ICG, nezřídka využívaná při procedurách v různých oborech (např. neurochirurgii, urologii, gynekologii, kolorektální, hepatobiliární a plastické chirurgii), není v České republice registrovaným léčivem. Ve všech případech jsme nitrožilně aplikovali ICG Verdye 5 mg/ml (Diagnostic Green GmbH, Germany) v dávce 0,2 mg/kg tělesné hmotnosti nemocného. 2000 Kč byla suma odpovídající průměrné ceně 1 ampule ICG Verdye 5 mg/ml, která postačovala k vyšetření jednoho operanta. U všech nemocných byla uplatněna standardizovaná operační léčba plně robotickou technikou [6] v souladu s metodikou Evropské akademie robotické kolorektální chirurgie (EARCS). Po transekci okruží s vyznačením resekční linie v oblasti esovitého tračníku jsme provedli ICG fluorescenční angiografii s cílem verifikovat vaskulární perfuzi v místě zamýšlené resekce. V případě nedostatečné vaskularizace jsme byli připraveni změnit etáž resekce. Následovalo provedení anastomózy, která byla ve všech případech konstruována pomocí stapleru („double stapling“ technikou) koncem ke konci. Kvalitu prokrvení metalické anastomózy jsme ověřili ICG fluorescenční angiografií a následně provedli pneumatický test. V celém souboru bylo prováděno transabdominální zobrazení perfuze, přístrojové vybavení pro endoluminální verifikaci jsme k dispozici neměli. Pro absenci jednotné metodiky hodnocení kvality perfuze jsme obdobně jako jiní autoři získaný angiogram posuzovali subjektivně [7,8]. Přijali jsme třístupňovou škálu kvality perfuze – dobrá, průměrná, nevyhovující [4]. Získání angiogramu anastomózy nebylo u některých nemocných po provedení TME snadné, ale ve všech případech se nám podařilo získat hodnotitelné zobrazení. Získaný preparát byl fotograficky dokumentován a nativně histopatologicky zpracován dle Quirkeho protokolu [6]. I když v současné době neexistují jednoznačná indikační doporučení, obdobně jako jiná pracoviště [9] zcela pravidelně doplňujeme resekční výkon s TME založením protektivní ileostomie s cílem minimalizovat intenzitu klinické manifestace při případné poruše hojení anastomózy. V referovaném souboru jsme na základě dobré kvality perfuze anastomózy u dvou operantů po TME (12,5 %) od provedení protektivní ileostomie upustili. V souladu s doporučením ASCRS (American Society of Colorectal Surgeons) všichni nemocní podstoupili předoperační mechanickou střevní přípravu v kombinaci s perorálními antibiotiky [10].

Dehiscence kolorektální anastomózy představuje závažnou a obávanou chirurgickou komplikaci, která je spojena s vysokou morbiditou, letalitou a rekurencí maligního onemocnění [11,12]. Léčba nemocných s insuficiencí anastomózy ekonomicky zatěžuje zdravotní systémy jednotlivých zemí [13]. Četnost anastomotického leaku v kolorektální chirurgii je literárně udávána v rozmezí 1–19 % v závislosti na typu resekčního výkonu, resp. na anatomické lokalizaci anastomózy [14]. Některé práce [15] dokládají frekvenci anastomotického leaku vyšší (1–30 %). Komplikované hojení je nejčastěji identifikováno (5–19 %) u extraperitoneálně uložených anastomóz [14]. Jednou z podmínek nekomplikovaného hojení anastomózy je dostatečné cévní zásobení. V posledním období jsou literárně prezentovány výsledky plynoucí z využití ICG fluorescenční angiografie v kolorektální chirurgii s ohledem na ovlivnění četnosti vzniku anastomotického leaku. Primárně publikované práce referující výsledky různorodých málopočetných souborů [3,4,8] jsou postupně nahrazovány studiemi s početnými homogenními skupinami pacientů [16]. Cílem publikovaných prací je ověřit kvalitu vaskularizace a v případě nedostatečnosti změnit etáž resekční linie či upravit anastomózu a dosáhnout tím kvalitního prokrvení. V písemnictví je změna operační strategie udávána různě [17]. Dominují modifikace resekční linie, jak dokumentují v literatuře zveřejněné výsledky jednotlivých prací [18,9]. V publikované studii PILLAR II je obsažena analýza dat z 11 amerických pracovišť, která provedla ICG fluorescenční angiografii při laparoskopické resekci levé části tračníku a konečníku u 139 pacientů pro benigní i onkologická onemocnění [18]. U 11 (7,9 %) operantů byla na základě ICG fluorescenční angiografie změněna operační strategie. Ve dvou případech (1,4 %), u kterých nebyla na základě získaného angiogramu provedena operační změna, byl diagnostikován anastomotický leak (AL). KIM ve své prospektivní práci prezentuje výsledky konsekutivní kohorty čítající 436 nemocných s KR, kteří v období 2010–2014 podstoupili kontinentní robotickou resekci rekta [16]. Všechny operace byly provedeny autorem, který se specializuje na miniinvazivní operační léčbu KR. Ve skupině 123 nemocných, u kterých byla použita ICG fluorescenční angiografie, bylo nedostatečné prokrvení zaznamenáno u 13 (10,6 %) operantů a AL byl diagnostikován v jednom případě (0,8 %). U druhé kohorty (313 pacientů) nebylo zobrazení perfuze prováděno a porucha hojení anastomózy byla zaznamenána u 17 (5,4 %) nemocných. Ris literárně dokumentoval poznatky vyplývající z prospektivní multicentrické studie, do které bylo zařazeno 504 pacientů, kteří plánovaně absolvovali kolorektální operaci pro benigní i maligní onemocnění s rutinním použitím ICG fluorescenční angiografie [9]. Kolorektální karcinom byl diagnostikován u 330 (65,5 %) nemocných a většina (85,3 %) operačních výkonů byla provedena laparoskopickou technikou. U všech 90 operantů, kteří podstoupili nízkou přední resekci rekta (93 % laparoskopickou metodou), byl získán hodnotitelný angiogram. U 94 % operantů byla nízká přední resekce zakončena zhotovením protektivní ileostomie. Na základě nedostatečné vaskularizace prokázané ICG fluorescencí byla změněna operační strategie u 29 (5,8 %) operantů, v jednom případě se jednalo o úpravu, resp. opětovné provedení anastomózy. Všechna participující pracoviště srovnávala získaná data s výsledky předchozího období. Při rutinním využití ICG fluorescence došlo ke snížení četnosti AL z 5,8 na 2,6 % po resekcích tračníku, resp. z 10,7 % na 3 % po nízké přední resekci rekta. Recentní práce Dinalda [19] referuje poznatky z retrospektivní unicentrické studie, ve které byly srovnávány kolorektální výkony s rutinním použitím ICG fluorescenční angiografie (n=246) s historickou skupinou, u které nebyla kvalita perfuze sledována (n=351). Malignita byla diagnostikována u 35 % nemocných v obou skupinách. U nízkých předních resekcí rekta byla dolní mezenterická tepna pravidelně vysoce ligována. U 13 (5,3 %) operantů byla na základě hodnoceného angiogramu změněna resekční linie. Frekvence AL byla v obou skupinách srovnatelná (1,1 % a 1,2 %).

Přesvědčili jsme se, že provedení fluorescenční angiografie s nitrožilní aplikací ICG ve spektru NIR je bezpečné, technicky a časově nenáročné, jak bylo literárně dokumentováno. Hodnotitelné zobrazení perfuze se nám podařilo získat u všech operovaných, i když všechny anastomózy byly konstruovány v extraperitoneálním prostoru. Vysoká úspěšnost získání hodnotitelných angiogramů byla v literatuře některými autory prezentována [4,18]. I když jsme u žádného operanta nemuseli přistoupit ke změně resekční etáže či k úpravě anastomózy, byl AL v prezentovaném souboru identifikován u 1 pacienta (3,3 %). V předchozím období(2014–2016), kdy jsme ICG fluorescenční angiografii neprováděli, byl AL po robotických nízkých předních resekcích rekta diagnostikován u 13,5 % operantů. Tento příznivý rozdíl může být částečně vysvětlen změnou strategie v úrovni ligace dolní mezenterické tepny (AMI). V minulém období jsme rutinně prováděli vysoký podvaz AMI a v posledních dvou letech bylo jeho provedení pouze fakultativní, resp. byl námi prováděn v případech, které tento postup vyžadovaly. Oprávněnou názorovou opozicí uvedenému zdůvodnění jsou publikované práce prezentující nízký výskyt AL při rutinním provádění vysokého podvazu AMI. Pozitivní vliv na naše optimistické výsledky měla zvyšující se preciznost chirurgické metody s přibývajícími počty operačních výkonů. V naší práci, tak jako v jiných literárně uveřejněných studiích, se přínos rutinního provádění ICG fluorescenční angiografie při robotické nízké přední resekci nepotvrdil. Kritickým místem našeho prospektivního projektu s vyloučením selekčního bias je malý počet respondentů. Pro průkaz benefitu při provádění ICG fluorescenční angiografie bude nutné provést randomizované kontrolované studie s vysokým stupněm EBM. Jsou očekávány výsledky prospektivní randomizované multicentrické studie IntAct, do které je zapojeno 25 evropských pracovišť. Schéma protokolu bylo v písemnictví zveřejněno [20]. Během 3letého období je plánováno zařazení 880 nemocných s KR indikovaných k resekčnímu výkonu, kteří budou randomizováni do dvou skupin. U jedné kohorty bude prováděna ICG fluorescenční angiografie. Hlavnímcílem je zaznamenat četnost klinicky manifestních AL v 90denním období po operaci. Mezi další výsledky bude zařazena frekvence všech AL ověřených klinicky či radiologicky, změna operační strategie na základě provedeného zobrazení perfuze, četnost založení protektivní stomie, ekonomická zátěž ve vztahu k efektu použité metody (cost – effectiveness), LARS (low anterior resection syndrome) a kvalita života.

Závěr

Fluorescenční angiografie s použitím indocyaninové zeleně ve spektru blízkého infračerveného světla představuje časově nenáročnou a bezpečnou možnost objektivizovat během operace úroveň cévního zásobení anastomózy, které je elementární podmínkou pro její zdárné hojení. I když jsme v našem souboru nedostatečnou perfuzi nezaznamenali, a nebyli tak nuceni měnit úroveň resekční linie či upravit anastomózu, může fluorescenční angiografie prováděná zkušeným kolorektálním chirurgem vést k potenciálnímu poklesu četnosti obávané komplikace, kterou porucha hojení anastomózy představuje.

Seznam zkratek:

AL − anastomotický leak

AMI − dolní mezenterická tepna

ASA − American Society of Anesthesiologists

ASCRS − American Society of Colorectal Surgeons

BMI − body mass index

CHRT − chemoradioterapie

EBM − evidence based medicine (medicína založená na důkazech)

EARCS − European Academy of Robotic Colorectal Surgery

ICG − indocyanine green (indocyaninová zeleň)

KR − karcinom rekta

LARS − low anterior resection syndrome (syndrom po nízké přední resekci rekta)

NIR − near infrared (blízké infračervené)

TME − totální mezorektální excize

PME − parciální mezorektální excize

Podpořeno IP ZRO MO 1012.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Daniel Langer

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN

U vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

e-mail: daniel.langer@uvn.cz