Nová AOSpine klasifikace pro poranění subaxiální krční páteře a její využití v klinické praxi

Overview

Úvod:

Hlavním cílem sdělení je seznámení naší odborné veřejnosti s novou AOSpine klasifikací pro poranění subaxiální krční páteře, protože dosud není zavedeno všeobecně akceptované klasifikační schéma.

Metoda:

V rámci textu je předkládána nová AOSpine klasifikace a objasněny základní principy pro její použití. Aplikace jmenované klasifikace v klinické praxi je demonstrována na sestavě 48 pacientů vyšetřovaných a léčených na pracovišti autora během posledních dvou let. S klasifikace vychází ohodnocení stability poraněné páteře a následný chirurgický přístup.

Výsledky:

Poranění typu A0 bylo zaznamenáno u 5 (10,4 %), A1 u 4 (8,3 %), A2 u 2 (4,2 %), A3 u 1 (2,1 %), A4 u 7 (14,6 %), B2 u 2 (4,2 %), B3 u 4 (8,3 %), C u 12 (25 %), F1 u 2 (4,2 %), F2 u 4 (8,3 %), F3 u 3 (6,3 %) a F4 u 2 (4,2 %) pacientů. Shoda mezi hodnotiteli nad jednotlivým typem poranění činila 64,3 %, v rámci skupinového zařazení do skupin A, B či C bylo dosaženo shody 89,3 % případů. Konzervativně bylo řešeno 11 (22,9 %) klasifikovaných jako A0, A1 a F1. Operováno bylo zbylých 37 (77,1 %).

Závěr:

Nová AOSpine klasifikace pro poranění subaxiální krční páteře představuje přínosný nástroj umožňující jak odpovídající vyhodnocení závažnosti poranění, tak je i návodná směrem k typu případné chirurgické intervence.

Klíčová slova:

klasifikace − zlomenina − krční páteř − subaxiální

ÚVOD

Optimální klasifikace poranění páteře by měla být popisná, zohledňovat biomechanickou podstatu poranění, být návodná z hlediska léčebně rozhodovacího algoritmu, zároveň umožnit i co nejlepší komunikaci mezi lékaři a případně i být využitelná pro statistické účely. Od padesátých let minulého století lze zaznamenat mnoho pokusů o zavedení nějaké klasifikace pro poranění subaxiální (C3−C7) krční páteře. Ve většině případů se jednalo o klasifikace založené na morfologické charakteristice poranění [1−6]. Vaccaro et al. se v roce 2007 pokusil rozšířit klasifikační systém založený na hodnocení morfolo­gického nálezu poranění, integrity disko-ligamentárního komplexu a neurologického obrazu [7]. Na řadě pracovišť byla pro účely klasifikace poranění subaxiální krční páteře používána AO klasifikace zlomenin thorakolumbální páteře, nicméně její použití pro tento účel bylo poměrně komplikované [8]. Lze tedy říci, že doposud neexistuje všeobecně akceptované klasifikační schéma pro poranění subaxiální krční páteře.

Vzhledem k tomu, že AOSpine představuje celosvětově nejvlivnější odborné sdružení zabývající se problematikou onemocnění páteře, vznikla mezinárodní skupina, jejímž úkolem bylo sestavit novou klasifikaci, která by byla komplexní, jednoduchá a pro uživatele přátelská, zaručující co možná největší shodu na jednotlivých typech poranění, jak při hodnocení různými hodnotiteli, tak i tím samým v rozdílném čase. Účelem prezentované práce je představit novou AOSpine kla­sifikaci pro poranění subaxiální krční páteře a naši první zkušenost s jejím použitím v klinické praxi [9].

METODA

AOSpine klasifikace pro poranění subaxiální krční páteře je založena na hodnocení čtyř základních parametrů: 1) morfologie poranění, 2) poranění intervertebrálních kloubů, 3) neurologického obrazu a 4) jsou zařazeny specifické modifikátory. První dva hodnocené parametry mají zásadní vliv pro další terapeutický postup jak z hlediska rozhodnutí o léčbě konzervativní či chirurgi­cké, tak jsou i určující pro vlastní chirurgickou strategii.

Obdobně jako klasifikace pro poranění thorakolumbální páteře, i zde dle morfologie rozlišujeme tři základní kategorie: A − poranění způsobené kompresí s intaktním závěsným aparátem, B − způsobené distrakcí s porušením závěsného aparátu, při zachované osové kontinuitě páteře a C − translační poranění s kompletním přerušením kontinuity páteře a dislokací. Poranění intervertebrálních kloubů doplňuje morfologickou klasifikaci a v případě absence poranění typu A, B či C je udáváno jako samostatná skupina. Pro přehlednost je přiložena tabulka s charakteristikou jednotlivých typů poranění a hodnocených skupin (Tab. 1). O předložené klasifikaci jsme měli na našem pracovišti povědomí od počátku roku 2015 a do května 2017 byla využita v léčbě 48 pacientů, kteří byli na našem pracovišti ošetření nebo konzultováni pro poranění subaxiální krční páteře. Jednalo se 36 (77 %) mužů a 12 (23 %) žen ve věkovém rozmezí 19−84 (46,3±7,2) let. Nejčastější příčinou poranění byly dopravní nehody (54,3 %), následovány sportovními úrazy (18,2 %) a jinými pády (10,1 %). V případě 33 (68,4 %) pacientů se jednalo o poranění izolovaná a u zbylých 15 (31,6 %) bylo poranění krční páteře řešeno v rámci sdruženého poranění či polytraumatu.

Všichni hospitalizovaní pacienti podstoupili standardní klinické a radiografické vyšetření. Radiografické vyšetření sestávalo z nativních rentgenových snímků v předozadní a bočné projekci (vyšetření bylo vynecháno u intubovaných polytraumatizovaných pacientů), počítačové tomografie (CT) a fakultativně magnetické rezonance (MR) k potvrzení či vyvrácení poranění závěsného aparátu či hernie disku, pokud toto nebylo jednoznačně určitelné dle CT.

Pro posouzení poúrazového neurologického obrazu nemocných byla použita Frankelova klasifikace poranění míchy [10].

Za poranění indikované k terapii konzervativní, tedy nasazení krčního límce Philadelphia na 6−12 týdnů, jsme považovali pacienty klasifikované jako A0, A1 a F1. Ostatní typy poranění, tedy A2−C + F2−F4, byly indikovány k chirurgické terapii. V případě A3, A4 představuje hlavní problém mechanická nedostatečnost předního sloupce a případně i komprese nervových struktur, hlavním problémem zbylých typů poranění je především nestabilita poraněného segmentu [11,12].

Poranění typu C s translací vyžaduje provedení kombinované stabilizace zado-předním přístupem, stejně tak jako kompletní kloubní luxace F4. Předním přístupem provedená fixace, případně spojená s dekompresí, je indi­kována pro poranění typu A2,3,4, F2 a F3 (Obr. 1, 2). U poranění typu B, nebo pokud je v rámci dekomprese nezbytné nahradit více než jedno obratlové tělo při klasifikaci poranění A2-A4, je přední instrumentace zvykle doplněna i zadní. U poranění typu B1 a B2 lze vystačit i s pouze zadní nebo přední instrumentací [13] (Obr. 3, 4).

Operační výkony byly prováděny 3 chirurgy, kteří poranění nejprve klasifikovali dle předloženého schématu, a poté navrhli a provedli operační výkon v intencích výše popsaných zásad. Operace byly prováděny bez zbytečných odkladů v řádu hodin po přijetí a nezbytné předoperační přípravě pacienta. Po výkonu byli pacienti mobilizováni první pooperační den, pokud to jejich neurologický obraz dovoloval, a zároveň byla provedena pooperační CT kontrola. Krční límce nebyly v pooperační péči využívány. Pacienti byli dále po propuštění sledováni cestou spondylochirurgické ambulance naší kliniky v definovaných časových odstupech (6 týdnů, 6, 12 a 24 měsíců po výkonu).

VÝSLEDKY

U 20 (41,6 %) pacientů bylo klasifikováno a léčeno poranění v etáži C6, u 14 (29,2 %) v C5, v 10 (20,8 %) případech se jednalo o C7, u zbylých 4 (8,4 %) bylo poranění lokalizováno na úrovni C3 nebo C4.

Poranění typu A0 bylo zaznamenáno u 5 (10,4 %), A1 u 4 (8,3 %), A2 u 2 (4,2 %), A3 u 1 (2,1 %), A4 u 7 (14,6 %), B2 u 2 (4,2 %), B3 u 4 (8,3 %), C u 12 (25 %), F1 u 2 (4,2 %), F2 u 4 (8,3 %), F3 u 3 (6,3 %) a F4 u 2 (4,2 %) pacientů. Shoda mezi hodnotiteli nad jednotlivým typem poranění činila 64,3 %, v rámci skupinového zařazení do skupin A, B či C bylo dosaženo shody 89,3 % případů.

Třicet tři (68,8 %) pacientů přestálo úrazový děj bez nebo s lehkou neurologickou lézí (klasifikováni jako E a D dle Frankela), u dalších 15 (31,2 %) bylo zjištěno středně těžké až těžké postižení míchy (klasifikace A, B, C) bez možnosti samostatné lokomoce (Tab. 2).

Konzervativně bylo řešeno 11 (22,9 %) klasifikovaných jako A0, A1 a F1. Operováno bylo zbylých 37 (77,1 %) pacientů; 19 (51,4 %) bylo operováno pouze předním přístupem s náhradou obratlového těla či disku s následnou fixací přední krční dlahou; 16 (43,2 %) bylo ošetřeno kombinovaným předo-zadním či zado-předním výkonem a pouze ve 2 (5,4 %) byla stabilizace vedena pouze zadním přístupem.

V sestavě nebyla zaznamenána významná perope­rační komplikace, u žádného z pacientů nedošlo k neurologické deterioraci v souvislosti s operací. K reviznímu výkonu v celkové anestezii pro dehiscenci se zánětlivou komplikací v ráně bylo přistoupeno 3x, a to sice vždy po zadním přístupu.

V rámci pooperačního sledování nebylo zaznamenáno selhání zavedené instrumentace, která by vyžadovala další operační řešení s revizí instrumentária či doplněním další instrumentace. Jednoho nemocného původně indikovaného ke konzervativnímu řešení bylo nutné odloženě stabilizovat vzhledem k progresi grafického nálezu (Obr. 5).

DISKUZE

V současné době není žádná jednoznačně a široce akceptovaná klasifikace poranění subaxiální krční páteře. Autoři předkládané AOSpine klasifikace pro poranění subaxiální krční páteře se snažili adaptovat již zavedenou novou AOSpine klasifikaci pro poranění thorakolumbální páteře, tak aby respektovala specifika nálezů na páteři krční. Věrohodnost klasifikace byla následně testována deseti hodnotiteli na souboru 600 traumat subaxiální krční páteře, kdy bylo dosaženo velmi vysokého souladu jak mezi jednotlivými hodnotiteli, tak i pro jednoho hodnotitele, pokud klasifikoval stejnou sestavu pacientů opakovaně s časovým odstupem. Metodologie použitá při vývoji tohoto klasifikačního systému byla obdobná, jaké bylo dříve použito u jiných, již zavedených a dobře fungujících AO klasifikačních schémat [9,14,15,16].

Naše první zkušenost s touto klasifikací dokumentovaná na předkládaném souboru je zatím velmi povzbudivá, kdy se nám jeví, že nejen pro specialistu zběhlého ve spondylochirurgické problematice je poměrně jednoduché zařadit nemocného podle základní morfologie nálezu. Nejpodstatnějším je odpovídající posouzení poúrazové stability subaxiální krční páteře, tedy správné zařazení pacienta do základních skupin A, B, C a F, což dle naší zkušenosti nepředstavovalo větší problém. Horší shodu jsme sice zaznamenali v jednotlivých podskupinách, nicméně toto se v drtivé většině případů netýkalo odlišení stabilních poranění typu A0, A1 a F1 od poranění závažnějších. Navíc z hlediska typu operační léčby případné nesprávné zařazení v rámci skupiny často nemá vliv na povahu a rozsah chirurgického řešení (např. poranění typu A2, A3, A4 bude vždy indikováno k přední dekompresi a fixaci přední dlahou). Lze říci, že k závažnějšímu selhání ve správném zařazení nemocného došlo v našem souboru pouze jednou. A to sice v případě, kdy byla zlomenina hodnocena jako stabilní A1 a posléze se během ambulantní kontroly při grafické progresi prokázalo, že se původně jednalo o poranění typu B2, a konzervativní režim byl tedy následně změněn na chirurgickou stabilizaci. Vše se obešlo bez nějakých klinicky významných konsekvencí pro nemocného.

V odborné literatuře je již možné nalézt ohlasy odpovídající naší zkušenosti, a to sice jak stran kla­sifikace samotné, tak i při jejím porovnání s nějakým starším klasifikačním systémem. Urrutia et al. potvrdili dobrou shodu mezi hodnotiteli v rámci základních skupin, kdy schopnost správně klasifikovat nebyla významně ovlivněna klinickou zkušeností hodnotitele. Výsledky zkušených spinálních chirurgů byly srovnatelné s výsledky mladších lékařů v základním ortopedickém tréninku [17]. Stejná skupina autorů provedla srovnání staršího Allenova klasifikačního systému a nové AOSpine klasifikace a dospěli k jednoznačnému závěru, že nová klasifikace je jasným přínosem pro definování jednotlivých typů poranění a naopak, že starší klasifikační systém je nezpůsobilý pro validní komunikaci mezi ošetřujícími lékaři [4,18].

Naopak Silva et al. zásadněji nezpochybňují potenciál nové klasifikace rozřadit nemocné do základních skupin. Nicméně s významným nesouladem mezi hodnotiteli se setkali pro jednotlivé podskupiny. Skutečně silného souhlasu mezi hodnotiteli dosahovali jen u extrémních nálezů, jako bylo minimální poranění typu A0 a naopak dislokované poranění typu C. Jako poměrně problematická se jim jevila i samotná klasifi­kace do sku­piny B [19].

S rozvojem moderních instrumentárií a nárůstem počtu operací páteře, při zanedbatelné mortalitě chirurgické léčby poranění páteře klesá i celková morbidita těchto výkonů. Lze tedy pozorovat trend ke spíše aktivnímu, chirurgickému řešení poranění krční páteře [11,12,20]. Při použití implantátů posledních generací existuje velmi malé riziko jejich selhání. Jeho výskyt se většinou v literatuře pohybuje někde mezi 0,5−2,6 % [21,22]. Nicméně i přes nezanedbatelný pokrok na tomto poli není potenciální komplikace možné eliminovat dokonale. A optimální klasifikační schéma poranění je zásadním předpokladem pro standardizaci vlastní ope­rační léčby. Ideálně by měl být volen způsob ošetření, který vede k okamžité dostatečné stabilizaci poraněné krční páteře a nastolení podmínek pro trvale stabilní situace zajištěním podmínek pro intersegmentální spondylodézu. A to sice pro nemocného nejméně zatěžujícím či rizikovým způsobem [23,24]. Obecně je pro ošetření krční páteře preferován přístup přední, zejména vzhledem k nižší periprocedurální krevní ztrátě, významně menší intenzitě pooperační bolestivosti a téměř osmkrát nižšímu riziku zánětlivé komplikace v ráně (0,6 % versus 4,7 %) [25,26,27]. Samozřejmě, pokud je indikována operace kombinovaná, je potřeba sčítat potenciální rizika obou přístupů [28]. Naše zkušenost s použitou klasifikací se i zde jeví slibně, jelikož pokud je morfologický nález poranění správně ohodnocen, je tato velmi návodná, minimálně v tom smyslu, zda postačí stabilizace vedená přístupem předním, nebo je nezbytné stabilizovat zároveň i ze zadního přístupu. V analyzovaném souboru nebyl nalezen žádný případ, kdy by se ošetření ukázalo během pooperačního sledování jako nedostatečné a bylo nutné provést revizní výkon či rozšíření fixace, které nebylo původně plánováno.

ZÁVĚR

Nová AOSpine klasifikace pro poranění subaxiální krční páteře představuje přínosný nástroj umožňující jak odpovídající vyhodnocení závažnosti poranění, tak je i návodná směrem k typu případné chirurgické intervence. Disponuje potenciálem k usnadnění komunikace mezi jednotlivými lékaři a vykazuje i přijatelný soulad minimálně v klasifikaci do jednotlivých skupin (A, B, C, F), jestliže je stejný morfologický nález hodnocen nezávisle různými lékaři. Na základě naší, byť relativně krátké zkušenosti, se domníváme, že její rutinní využívání v diagnostice a léčbě poranění subaxiální krční páteře na neurochirurgických, ortopedických, spondylochirurgických a chirurgických pracovištích by bylo velmi přínosné.

Podpořeno Grantem MO 1012

Konflikt zájmů

Autor článku prohlašuje, že není v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Petr Vaněk

Neurochirurgická a neuroonkologická klinika

1. LF UK a ÚVN

U Vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

e-mail: petr.vanek@uvn.cz