Intraperitoneal onlay mesh − analýza vlastní sestavy nemocných

Úvod:

Incisionální kýly vznikají přibližně v 10–20 % po operacích, které zasahují abdominální krajinu. Jsou jednou z nejdiskutovanějších problematik v oblasti reparace stěny břišní. Cílem práce je zjistit, zdali je metoda intraperitoneálního uložení sítě (IPOM − intraperitoneal onlay mesh) vhodnou metodou v operační léčbě kýly v jizvě s minimálním počtem pooperačních komplikací.

Metoda:

V našem souboru jsou zahrnuti pacienti odoperovaní metodou IPOM v období let 2015–2016. Byli zde zařazeni pacienti s kýlami ve střední čáře i mimo ni. Do pozorování bylo zahrnuto 53 pacientů s kýlou v jizvě po elektivních i akutních operacích. U všech pacientů s četnými komorbiditami byla provedena pečlivá předoperační vyšetření včetně ultrazvukového vyšetření břicha, koloskopického vyšetření a spirometrie. V pooperačním období jsme hodnotili míru bolesti pomocí vizuální analogové škály, hojení ran, recidivy a spokojenost pacientů s výsledkem funkčním i estetickým.

Výsledky:

Odoperováno metodou IPOM bylo 53 pacientů ve věku 48–79 let s BMI (body mass index) nad 30 kg/m². 18 pacientů bylo s kýlami laterálními, 35 pacientů s kýlou ve střední čáře. U 4 pacientů byla poraněna střevní klička, v 8 případech v pooperačním období vznikl paralytický ileus. Infekce v ráně ani infekce sítě nebyly evidovány. V ročním sledování jsme pozorovali 2 pacienty s recidivou kýly.

Závěr:

Kýly v jizvě představují významnou součást chirurgické problematiky, jejíž řešení není jednoduché. IPOM jako metoda volby pro pacienty s incisionálními kýlami se ukazuje jako velmi výhodná, avšak vyžaduje velmi pečlivý výběr pacienta, jeho přípravu a compliance, velké zkušenosti operatéra a dobrou pooperační péči s omezením pooperační bolesti. U pečlivě selektovaných pacientů je její úspěšnost vysoká.

Klíčová slova:

IPOM – incisionální kýla – compliance pacienta

Úvod

Kýly v jizvě představují nejsložitější a nejdiskutovanější problematiku v oblasti reparace stěny břišní. Incisionální kýly vznikají přibližně v 10–20 % po operacích, které zasahují abdominální krajinu [1]. Využití operační techniky v této problematice zahrnuje jak otevřené, tak laparoskopické přístupy. Možností uložení síťky je celé spektrum, od onlay metod, retromuskulárního uložení síťky až po intraabdominální lokalizaci [2].

Pro využití laparoskopického přístupu byly vykonstruovány kýlní síťky s nesmáčivým povrchem pro jejich možné uložení intraperitoneálně. Diskutovanou problematikou pro tyto sítě je vznik adhezí a píštělí se střevními kličkami [3]. Laparoskopická operativa ventrálních kýl nabývá na důležitosti. Jednou z příčin je zmiňovaný počet incisionálních kýl, druhou je i stárnutí populace a zvýšení počtu obézních pacientů. Právě u nich je plně indikována operace ventrálních kýl laparoskopickým přístupem [2,4,5,6].

Cílem naší práce bylo zjistit, zdali je metoda IPOM vhodnou metodou v operační léčbě kýly v jizvě s minimálním počtem pooperačních komplikací.

Metoda

V našem souboru je zahrnuta interpretace dat za období 2015–2016, kdy jsme do pozorování zařadili pacienty s kýlou v jizvě odoperované metodou IPOM (intraperitoneal onlay mesh).

Pacienti podstupující tento typ výkonu byli vybíráni podle několika kritérií. Jednalo se o pacienty s kýlou v jizvě, ať již po elektivních zákrocích či akutním chirurgickém zákroku, tedy o pacienty po laparotomiích pro náhlou příhodu břišní, po recidivujících plastikách pupečních kýl s diastázou přímých břišních svalů, ventrálních kýl i o pacienty s kýlami po elektivních operačních zákrocích, jako např. cholecystektomie.

U takto komplikovaných případů je vždy nutná compliance pacienta. Protože všichni naši pacienti v souboru trpěli obezitou, byl naším kritériem požadavek redukce váhy. Pro tuto problematiku byla využita spolupráce pacienta s nutriční terapeutkou.

Dalším faktorem ovlivňujícím předoperační přípravu i samotný výkon včetně pooperačního výsledku byl abusus nikotinu [7].

Naši pacienti v rámci předoperačního vyšetřování podstoupili tato vyšetření:

• Ultrazvuk břicha – k vyloučení onemocnění orgánů dutiny břišní a retroperitonea, které by bylo kontraindikací výkonu.
• Koloskopické vyšetření – průměrný věk pacientů v našem souboru je 64,5 roku. Vzhledem k tomu, že incidence kolorektálního karcinomu v České republice je v rámci celosvětové databáze na pátém místě, je nezbytné v rámci screeeningu kolorektálního karcinomu vyloučit nádorové onemocnění kolon, které by bylo kontraindikací k elektivnímu výkonu [8,9].
• Spirometrie – k posouzení ventilačních funkcí pacienta [10].
• Echokardiografie – byla vyžadována u pacientů s kardiálním onemocněním.

Předoperační příprava střeva ve smyslu jeho kompletního vyprázdnění nebyla vyžadována.

U 3 pacientů byla řešena otázka onkologické anamnézy s chirurgickým odstraněním nádoru v dutině břišní (nádory gastrointestinálního traktu, gynekologické etiologie), kde jsme přistoupili k indikaci operačního řešení kýly se souhlasem klinického onkologa.

U těchto výkonů jsme využili tzv. lehkých sítěk s nesmáčivým povrchem, síťka byla fixována pomocí skrutek s částečně vstřebatelným materiálem na jeho straně přivrácené intraabdominálně.

U všech pacientů bez poranění střevní kličky jsme zvolili profylaktické podávání antibiotické terapie (amoxicillin/klavulanát nebo ciprofloxacin v případě alergie). V případě poranění střevní kličky jsme voliliterapeutické podávání antibiotické terapie (amoxicillin/klavulanát nebo ciprofloxacin v případě alergie, v kombinaci s metronidazolem). V pooperačním období jsme všechny pacienty zajistili kýlním pásem.

V pooperačním období jsme sledovali u pacientů míru bolesti, která byla hodnocena vizuální analogovou škálou bolesti (VAS – visual analogue scale) od 0 do 10, kdy číslo 10 představuje nejvyšší možnou hodnotu bolesti.

Výsledky

Do našeho souboru bylo zařazeno 53 pacientů (n=53) s incisionální kýlou. Mezi pacienty bylo 22 mužů a 31 žen ve věku 48–79 let (viz Graf 1) s BMI pohybujícím se nad hodnotou 30 (viz Graf 2). Byla hodnocena délka defektu v rozmezí 10−25 cm a šířka 7−20 cm (viz Graf 4). V našem souboru byli hodnoceni pacienti s kýlami ve střední čáře a kýlami laterálními dle kritérií Evropské herniologické společnosti [2,11]. 18 pacientů bylo s kýlami laterálními, 35 pacientů s kýlou ve střední čáře. Perioperačně byla ve 4 případech (tj. 7,6 %) při rozrušování adhezí kliček ke stěně břišní iatrogenně poraněna střevní klička, která byla ošetřena prostou suturou ve 3 případech, v jednom případě resekcí poraněné kličky, vždy v chráněném koagulu, s následným pokračováním antibiotické léčby v terapeutických dávkách. Přesah defektu implantovanou nesmáčivou síťkou dosahoval 3–6 cm. V 8 případech (tj. 15,1 %) se v pooperačním období rozvinul paralytický ileus, který byl vždy vyřešen konzervativně. Všem 53 pacientům se zhojily rány per primam, bez zánětlivých či krvácivých komplikací.

Pooperačně udávali pacienti významnou bolest charakterizovanou VAS 5 a více u 47 pacientů (tj. 88,7 %). Avšak po překonání 24 hodin po operaci došlo k významnému poklesu bolesti, kdy VAS >4 již nebylo pacienty udáno a již 3. až 5. pooperační den došlo k poklesu VAS pod 4. Bez bolestí byli pacienti od 10. pooperačního dne v 98,1 % (tj. 52 pacientů). V našem souboru pacientů v rámci ročního sledování neudávali pacienti chronickou bolest (viz Graf 3).

Infekce v ráně nebyla diagnostikována u žádného z našich pacientů. Žádný z pacientů neprodělal zánětlivou komplikaci v oblasti implantované síťky, která by měla za následek sekundární hojení rány či extrakci sítě.

V našem souboru pacientů v ročním sledování jsou 2 pacienti s recidivou – tj. 3,8 % (1 pacient s lokalizací v oblasti xyphoidu a 1 pacient suprapubicky). V období sledování jsme nezaznamenali nutnost operačního řešení pro adhezivní ileus či jiné komplikace z důsledku uložení síťky intraperitoneálně.

V hodnocení estetického výsledku operace byli naši pacienti po prvním měsíci spokojeni částečně ve 12 případech, téměř ve 30 případech a v 11 případech úplně (viz Graf 5). Jako příklad uvádíme fotografie pacientky před operací (viz Obr. 1) a rok po operačním zákroku (viz Obr. 2).

Diskuze

Problematika kýl vzhledem k procentu vzniku kýl po abdominálních operacích nabývá na významu. Vzhledem k technickým vymoženostem, vývoji medicíny a paramedicínských oborů vzniká i v oblasti herniologie cesta, jak pomoci pacientům s incisionálními kýlami, které byly v minulosti jen těžko řešitelné. Právě postupně se rozvíjející možnosti laparoskopických metod a rozmach na poli kýlních sítěk nám umožnil využít intraperitoneálního uložení síťky.

Metoda IPOM byla zvolena u pacientů s četnými komorbiditami, žádný z pacientů nebyl bez chronické medikace. Výčtově lze uvést fakt, že mezi nejčastějšími komorbiditami v naší skupině pacientů byla vyhodnocena tato onemocnění: obezita charakterizovaná indexem BMI nad 30 kg/m², arteriální hypertenze, asthma bronchiale, diabetes mellitus na perorálních antidiabetických lécích, inzulinoterapii či kombinované terapii, chronická ischemická choroba srdeční, dyslipidemie, chronická venózní insuficience, hypofunkce štítné žlázy a stavy po akutních koronárních příhodách. Tyto pacienty je nutné předem vyšetřit, udržet kompenzované a pacienta k elektivnímu výkonu velmi dobře připravit. Vzhledem k tomu, že vložení kýlní síťky s sebou přináší eventuálně další potenciální rizika v případě nutnosti dalšího operačního řešení v oblasti abdominální krajiny, snažili jsme se o preventivní kroky, které by riziko další operace v dutině břišní snížily. U našich pacientů byl proveden ultrazvuk břicha a koloskopické vyšetření. Po hernioplastikách s implantáty, kde je vysoké riziko infekce sítě v případě nutnosti jakékoliv další laparotomie, je proto prevence infekce velmi důležitá.

Bolest je pro pacienta výrazným faktorem, který určuje jeho spolupráci a možnost vertikalizace po operačním zákroku. V souboru sledovaných došlo k pooperačním bolestem v prvních hodinách až dvou dnech od operace, poté bolesti do 5. pooperačního dne zcela ustoupily, což umožnilo našim pacientům rychlou vertikalizaci, mobilizaci i rekonvalescenci.

Nikotin hraje v hojení ran též důležitou roli. Negativním způsobem ovlivňuje charakter hojení ran, zvyšuje dobu vazokonstrikce cév, které následkem toho snižují množství předaných živin a kyslíku do všech tkání, operovanou oblast nevyjímaje. Prodlužuje se tím doba hojení rány, tedy i léčby. Zvyšuje se tak riziko vzniku pooperačních komplikací [7].

V našem souboru pacientů v horizontu sledování 1 roku nedošlo k žádné z popisovaných komplikací plynoucích z intraperitoneálního uložení sítě: infekce sítě, nutnost extrakce sítě, píštěle nebo ileus na podkladě adhezí, které by se v tomto případě daly očekávat [12]. Otázkou, proč je efekt operačního zákroku plně pozitivní, by mohla být pouze roční doba sledování pacientů, kdy se nemusely všechny komplikace projevit, tak jako např. v případě LeBlanca [13].

Recidivy, které vznikly po našich operačních zákrocích, vznikly v místech fixace sítě proximálně a distálně ve střední čáře. Příčinou těchto recidiv může být příliš vysoký tlak a tah v místě fixace síťky v proximálních a distálních pólech [14].

Důležitou úlohu zde hraje estetika. Vizuální výsledek je pro pacienta stejně tak důležitý jako funkčnost samotné operace. Všichni naši pacienti v souboru byli spokojeni s celkovým vzhledem svého břicha po operaci. I když estetický výsledek nebyl v průběhu prvního měsíce po operaci příliš uspokojivý, v dlouhodobém horizontu po 3 měsících po operaci se kožní deformity vyrovnaly a pacienti na konci sledování byli s estetickým výsledkem spokojeni. Toto představuje pro celkový stav pacienta a jeho psychickou pohodu velmi výrazné pozitivum.

Závěr

Kýly v jizvě představují významnou součást chirurgické problematiky při inzultech na stěně břišní. V našem souboru pacientů jsme u pečlivě vybraných pacientů dosáhli operační technikou IPOM recidivy u 3,77 %. Z našich výsledků jsme dospěli k závěru, že compliance pacienta, velmi úzký a pečlivý výběr pacienta, dobrá předoperační příprava pacienta, operační technika a zkušenost operatéra, pooperační péče, omezení pooperační bolesti a spolupráce pacienta v pooperačním období jsou metodou volby pro pacienty s incisionálními kýlami. Operační technika IPOM však není metodou, která by měla být využívána standardně u všech pacientů s recidivujícími kýlami, ale u pečlivě selektovaných pacientů je její úspěšnost vysoká.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Lukáš Kohoutek, Ph.D.

Chirurgické oddělení

Nemocnice Frýdlant, s. r. o., EUC, a. s.

e-mail: lukas.kohoutek@centrum.cz