Plastická chirurgie pokročilého věku

Overview

V porevolučním období dochází k zásadní změně v pohledu široké veřejnosti na zdraví a kvalitu života. Jsou navštěvována fitness centra, kosmetické salony, důležitou roli hraje životospráva, a tím i otázka zdravé výživy a samozřejmě do popředí vstupuje i péče o krásu vlastního těla. Do povědomí nejen mladší, ale i starší generace vstupuje tak především estetická chirurgie, svůj podíl na tom mají také velká medializace, reklama, přednášky, ale i jiné aktivity.

Klíčová slova:
historie plastické chirurgie − estetická chirurgie − operace pokročilého věku

ÚVOD

Nahlédneme-li do historie tohoto chirurgického oboru, zjistíme, že je tak starý jako léčitelství samo. Historické nálezy ukazují na dávné lidské snahy o přirozený vzhled a krásu těla. Ve Smithově staroegyptském papyru, vzniklém tři tisíce let před naším letopočtem, čteme nejasný návod, jak učinit starého muže mladým. V papyru Ebersově – datovaném tisíc pět set let před naším letopočtem – se uvádí řada prostředků k místní péči o kůži, jež svědčí o velkých vědomostech o kosmetice [1,2]. Je nasnadě, že již tenkrát měla ve staroegyptské kosmetice chirurgie svou nezastupitelnou úlohu. Například škola alexandrijská, první nositelka hippokratovského lékařství, která jistě navazovala na tradici staroegyptskou, se stala proslulou právě svou chirurgií, jež opravovala nos, rty, boltce, léčila i křečové žíly a upravovala deformované prepucium.

Přeskočíme-li staletí lékařských objevů, zaměřených k navrácení zdraví člověka či jeho života, dostáváme se do období 19. a 20. století, které předznamenává začátek nového odvětví v plastické chirurgii, a sice estetické chirurgie.

Estetická chirurgie

Jednou částí plastické chirurgie, jak již bylo řečeno, je estetická chirurgie. Ruku v ruce s rozvojem plastické chirurgie dochází v průběhu staletí i k vývoji této zkrášlovací chirurgie. Jejím úkolem je řešit různé kosmetické vady, ať již vrozené, nebo vzniklé v průběhu života, kterými se člověk co do vzhledu liší od všeobecně uznávaného normálu nebo ideálu krásy a estetického vnímání.

K velkému rozmachu estetické chirurgie dochází na přelomu 19. a 20. století minulého tisíciletí, a to především pro stále se zvyšující význam, který moderní společnost přisuzuje kráse lidského těla [3]. Jako jeden z mnoha příkladů lze uvést výrok francouzského lékaře Thomase Levachera z konce 18. století: „Hezký nos stojí za celé království.“ Svou vizáží se trápil také Tycho Brahe, věhlasný dánský hvězdář, který v mládí přišel při souboji o část nosu. Celý život si pak zranění zakrýval protézou ze slitiny zlata a stříbra [4].

Na přelomu 19. a 20. století provedl první facelifting německý chirurg Eugen Hollander, první estetická operace horních víček byla uskutečněna v roce 1906 v Chicagu [5]. Ve 20. letech potom následovalo první odsátí tuku. Nejstarší záznam o korektivní rinoplastice pochází z roku 1845, kdy Diefenbach provedl redukci nosu zevními řezy, později v roce 1887 John Orlando Roe zavádí vnitřní řezy bez viditelných stop. Otcem moderní korektivní rinoplastiky je nazýván berlínský profesor J. J. Joseph (1885–1934), který propracoval opravné operace nosu do obdivuhodných detailů [6]. První záznamy o redukčních a modelačních operacích prsů překvapivě spadají již do období 17. a 18. století. Objev silikonových implantátů a jejich uvedení do chirurgické praxe v roce 1962 Croninem lze považovat za revoluční převrat v historii estetické a rekonstrukční chirurgie prsů [7].

Při výčtu významných plastických chirurgů minulosti, kteří významně přispěli k rozvoji plastické chirurgie, nelze opomenout akademika Františka Buriana, zakladatele plastické chirurgie u nás. Byl to vynikající vědec, skvělý chirurg obdařený nebývalou zručností a invencí, které mu umožnily stát se plastickým chirurgem světového formátu. Jeho význam je spojován také se skutečností, že se významně spolupodílel s tehdejším prezidentem lékařské komory profesorem Arnoldem Jiráskem na tom, že u nás v roce 1932 byla plastická chirurgie, jako prvá v celosvětovém měřítku, uznána samostatným oborem a jako taková přednášena studentům Lékařské fakulty Univerzity Karlovy [1]. Zachovalé fotografie z období po druhé světové válce potvrzují široké spektrum operací různých vrozených a získaných vad, které profesor Burian řešil – obličejové rozštěpy a jiné vrozené vady, těžké poúrazové stavy z válečného období i vady kosmetické [4].    

Plastická a estetická chirurgie pokročilého věku

Za počátek kalendářního stárnutí člověka je konvenčně považován věk 60 nebo 65 let. Rozeznávají se mladší senioři (65–74 let), starší senioři (75–84 let), velmi staří senioři (85 a více let). Počátek biologického stáří je potom 60–74 let, vlastní stáří je v rozmezí 75–89 let, za dlouhověkost je považován věk 90 a více let. Kdy začíná biologické stáří, však nelze exaktně stanovit. Záleží zde na mnoha faktorech, přičemž jednu z nejvýznamnějších rolí zaujímá genetická dispozice, dále kouření, způsob života, pracovní a jiná zátěž, výživa, pohybová a duševní aktivita aj.

Z hlediska patofyziologie je stárnutí proces, kdy dochází s přibývajícím věkem k postupným změnám na úrovni celulárních a subcelulárních struktur různých orgánů lidského těla. Tyto projevy stárnutí organismu se týkají myokardu, kosterních svalů a pohybového aparátu, mozku, respiračního systému, trávicího traktu, imunitního systému aj. [8].

Z pohledu plastické chirurgie nás zajímají především projevy stárnutí kůže. Stárnutí kůže je degenerativní proces, kdy z makroskopického pohledu dochází ke kožní atrofii, tvorbě vrásek, ztrátě elasticity a úbytku podkožního tuku [9]. Histologické změny probíhající v kůži vedou k těžké atrofii a destrukci kolagenních a elastických vláken, k deregulaci proliferace buněk s následnou tvorbou benigních a maligních lézí [10]. Začátek stárnutí kůže je velmi individuální. Kromě zmíněné genetické dispozice se podílejí především faktory zevního prostředí, jako jsou např. UV záření [11], práce v hutích či v prašném prostředí. Ale i onemocnění ledvin, jater a jiných orgánů, stejně jako kouření, se významně podílejí na kvalitě kůže a jejím stárnutí [12,13].

Nejčastější plastickochirurgické operace v pokročilém věku

Je všeobecně známou skutečností, že mnohé ženy, ale i muži staršího věku si udržují dlouhodobě svoji duševní svěžest a velmi dobrou tělesnou kondici. Rozhoduje o tom nejen genetická dispozice, jak už bylo zmíněno, ale i všestranné zájmy, životospráva a zdravý životní styl. Také profesní zaměření motivuje mnohé profese, např. zpěvačky i zpěváky, k udržení výborné kondice i v pokročilém stáří – často samozřejmě i za přispění plastické chirurgie.               

Opomeneme-li zatím řešení kosmetických vad v pokročilém věku, tak operace v plastické a rekonstrukční chirurgii, uskutečněné ze zdravotní indikace, se významně neliší od výkonů u pacientů mladšího věku. Jsou to především kožní a jiné nádory, poúrazové a pooperační stavy a úrazy, které vyžadují intervenci plastického chirurga (Obr.1). Co do počtu však obvykle zaostávají za operacemi provedenými z kosmetických důvodů. Přesto i zde je nutné dodržovat také estetické aspekty rekonstrukční operace.

K nejžádanějším operačním zákrokům v estetické chirurgii ve starším věku patří operace horních a dolních víček (blefaroplastiky), operace obličeje a krku (facelifting), korekce pokleslého obočí (browlift), méně časté jsou potom operace nosu (rinoplastika) nebo operace prsů (mastopexe – modelace, vzácně i augmentace implantáty) či korekce povadlé kůže paží nebo vnitřních stehen, výjimečně potom korekce stěny břišní (miniabdominoplastika).

Operace horních a dolních víček

Hlavním důvodem pro operaci horních a dolních víček jsou kožní nadbytky a vrásky víček a nápadné váčky pod očima způsobené výhřezem nitroočního tuku. Nápadné převisy kůže horních víček jsou podmíněny, kromě genetické dispozice, také poklesem obočí, zvýrazňujícím se s přibývajícím věkem. U dolních víček jsou kožní nadbytky způsobeny nejen ztrátou elasticity kůže, ale také ochabnutím m. orbicularis oculi s viditelnými tukovými prolapsy (Obr. 2). Ve starším věku je to však také zhoršené vidění, nedokonalý rozhled (perimetr) nebo pálení očí, které nutí navštívit plastického chirurga.

Operaci víček provádíme v místním znecitlivění nebo u citlivějších pacientů v analgosedaci, výjimečně u horních víček i v celkové anestezii. Ta je však u dolních víček kontraindikovaná pro nemožnost exaktní redukce kůže víček s rizikem ektropia. Stehy odstraňujeme čtvrtý až sedmý den.

Operace obličeje

Bezesporu nejvýznamnější roli v procesu stárnutí kůže obličeje zastává genetická dispozice. V klinické praxi není výjimkou, že opakovaně odmítáme ženy pokročilého věku, a to daleko nad 70 let, které se dostavily ke konzultaci se žádostí o operaci obličeje, zatímco jindy doporučíme tuto operaci i ženě velmi mladé, často i pod 35 let věku. Samozřejmě na projevech stárnutí kůže v obličeji se spolupodílejí i klimatické vlivy, životní styl, různá onemocnění nebo větší redukce váhy. 

Přestože v současné době existuje mnoho možností, jak proces stárnutí obličeje zpomalit (pravidelná kosmetika, dermatologická a laserová terapie, mikroinvazivní injekční techniky, botox apod.) [13,14,15], později nastane doba, kdy není již jiné řešení než operace.

Operaci provádíme v kombinaci místního znecitlivění a nitrožilní anestezie, která umožňuje absolutní nebolestivost výkonu. Některá pracoviště upřednostňují celkovou anestezii, jiná anestezii lokální, dle zkušeností operatéra a rozsahu výkonu. Předpokladem pro facelifting je dobrý a stabilizovaný zdravotní stav. Při operaci redukujeme ochablou a povolenou kůži obličeje a současně vypínáme i hlubokou svalově vazivovou vrstvu (tzv. SMAS). Pro zkušeného plastického chirurga by nekomplikovaná operace neměla trvat déle než 1,5 hodiny. Výkon může být proveden v rámci jednodenní chirurgie, u rozsáhlejších výkonů pak hospitalizace trvá jeden až dva dny, stehy odstraňujeme do dvou týdnů, pokud nejsou použity stehy vstřebatelné (Obr. 3).

Korekce pokleslého obočí

Pro korekci pokleslého obočí ve starším věku doporučujeme provést v místním znecitlivění prostou excizi kůže různého rozsahu na hranici zevního konce obočí. Operace je jednoduchá a velice efektní, na rozdíl od endoskopicky vedeného browliftingu s nutností celkové anestezie.

Operace nosu

Zdá se velmi překvapivé, že rinoplastika tvrdé i měkké části je proveditelná i ve vysokém věku. Všeobecně je totiž zastáván názor o nemožnosti operovat nos u jedince staršího 35 let vzhledem ke změnám kvality kůže nosu s přibývajícím věkem. Vlastní zkušenosti s více než 3000 odoperovaných rinoplastik potvrzují, že i u žen starších 70 let byly pooperační výsledky velmi uspokojivé a bez komplikací. Samozřejmě je nutné provést velmi pečlivou předoperační rozvahu, týkající se rozsahu redukce jednotlivých tkání vzhledem ke kvalitě kůže nosu (Obr. 4). 

Hlavním důvodem žádostí těchto starších žen o rinoplastiku je stále přetrvávající „psychické trauma“ z let dospívání, kdy byly pro extravagantní nos vystaveny posměchu, a to nejen od spolužáků, ale i od vlastních rodičů, což velmi negativně ovlivnilo jejich sebevědomí v osobním i společenském životě [4].

Operace prsů

Prsy jsou jedním z nejvýznamnějších atributů ženské krásy. U některých žen po opakovaných těhotenstvích nebo po velké redukci váhy dochází k úbytku mléčné žlázy a k poklesu prsu. Kůže prsu je relativně v nadbytku, mnohdy neesteticky volně visí a zbytek žlázy se na hrudní stěně sesune. Všechny tyto příznaky jsou ještě více zvýrazněny s přibývajícím věkem, kdy dochází i k postupnému ochabnutí závěsného aparátu prsu, tedy všech tkáňových struktur podporujících přirozené postavení a tvar prsu (Obr. 5) [7].

Abdominoplastika

Operace povadlé stěny břišní v pokročilém věku představuje nejrizikovější zákrok v této věkové kategorii, a to i u žen relativně zdravých. Důvodem je nebezpečí tromboembolické nemoci.

Ve vyšším věku, na rozdíl od mladých jedinců, se výrazně zvyšuje aktivita prokoagulačních faktorů, podílejí se např. aterosklerotické změny s narušením integrity cévní výstelky nebo hypohydratace v důsledku sníženého pocitu žízně aj. Může se projevit i pozdní manifestace vrozených defektů koagulačních faktorů – např. leidenská mutace faktoru V, která se sice vyskytuje asi u 5 % populace, ale při pátrání u nemocných nad 60 let s první spontánní trombózou byl zjištěn až 30% výskyt [8]. Podobně je tomu i u defektů dalších faktorů – proteinu C nebo proteinu S.

Určitým řešením může v některých případech být tzv. dolní miniabdominoplastika, která koriguje volnou kůži pouze v podbřišku. Její výhodou je velmi krátký operační čas, 30–35 minut, rychlá mobilizace a krátká rekonvalescence. Výjimečně je možné v časovém odstupu doplnit korekci stěny břišní tzv. horní miniabdominoplastikou, která řeší ochablou kůži v epigastriu s jizvami uloženými pod prsy v submamárních rýhách [15]. Výhodou obou miniabdominoplastik je zachovalý umbilicus in situ bez následných jizev, které vznikají u klasické abdominoplastiky (Obr. 6).

Povadlá kůže paží

Častými stesky žen v pokročilejším věku nebo ve stáří je povadlá kůže paží, která neesteticky visí a znemožňuje ženám nosit krátké rukávy. Jako velmi efektní operace se jeví prostá liposukce paží, která nezanechává velké jizvy, na rozdíl od jinak rutinních rozsáhlých excizí kůže. Po liposukci je nutné nosit kompresivní bandáž po dobu čtyř až šesti týdnů. Liposukce je efektivní pouze u menších nálezů, rozsáhlejší liposukce nemá efekt vzhledem ke snížené elasticitě a nadbytku kůže.

DISKUZE

Plastická chirurgie je v našich podmínkách nezastupitelná při chirurgické léčbě obličejových rozštěpů a při řešení složitých rekonstrukčních výkonů pooperačních a poúrazových. Své výsadní postavení zaujímá také v replantační chirurgii, tj. při zpětném našívání úrazem oddělených částí končetin nebo jiných částí těla [13,16].

V posledních několika desetiletích stále více vystupuje do popředí estetická chirurgie, která řeší nejen některé vrozené vady, ale také ty, jež se objevují v průběhu života v důsledku postupného stárnutí organismu. A právě díky současným zásadním změnám v pohledu na zdraví a krásu lidského těla dochází k velkému rozmachu estetické chirurgie, která je historicky neoddělitelnou součástí plastické chirurgie. Ta nachází své široké uplatnění i u starší generace, které přináší mnoho pozitivního do dalších let života.

Naše plastická chirurgie má díky svému zakladateli profesoru Františku Burianovi a jeho žákům velmi vysokou úroveň. Projevuje se to mimo jiné také v esteticky citlivém přístupu k řešení kosmetických vad seniorského věku (Obr. 7).

Plastická chirurgie pokročilého věku však musí respektovat některé zásady při operování kosmetických vad, které jsou pro vyšší věkovou kategorii specifické. Předpokladem je komplexní předoperační vyšetření s vyloučením jakýchkoli rizik spojených s operačním zákrokem. Plastický chirurg by měl navíc rozpoznat neadekvátní posedlost žadatele operací, jeho nereálné představy o výsledku estetického zákroku a současně i umět citlivě operaci odmítnout. Rozhodně by u chirurga neměla převládat snaha o ekonomický zisk z operace nad její nepotřebností. Bohužel praxe tomu někdy nenasvědčuje, a to i u velmi rizikových pacientů.

ZÁVĚR

Přestože plastická chirurgie, resp. jeden z jejich směrů – estetická chirurgie, se dotýká především věkově mladší a střední generace, není v dnešní době díky medializaci výjimkou, že i v seniorském věku nachází své časté uplatnění. Samozřejmou a zásadní podmínkou je, aby ten, kdo podstupuje operační zákrok v pokročilém věku, netrpěl závažnými chorobami, a nebyl tak vystaven riziku ohrožení zdraví či v nejkrajnějších případech i života. Snad právě proto k nejčastějším zákrokům u seniorů patří operace, které nezatěžují tolik organismus, jako jsou blefaroplastika horních a dolních víček, facelifting nebo browlift s korekcí pokleslého obočí. Tyto výkony se obvykle provádějí v místním znecitlivění, operace obličeje v analgosedaci potom v kombinaci s místním znecitlivěním. Samozřejmě jsou možné i jiné operace, ale vždy to závisí na dobrém zdravotním stavu pacienta, vylučujícím jakékoli riziko operačního zákroku.

Konflikt zájmů

Autor článku prohlašuje, že není v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

doc. MUDr. Jan Měšťák, CSc.

Nemocnice Na Bulovce

Budínova 2

181 01 Praha 8

e-mail: jan.mestak@bulovka.cz