Breast cancer in elderly patients over 70 years of age

Úvod:
Karcinom prsu je nejčastějším maligním onemocněním u žen. Třetina žen s karcinomem prsu je starších než 70 roků a jejich podíl se bude dále zvyšovat. Terapie vyžaduje komplexní přístup, který spojuje onkologické zásady léčby s léčbou průvodních chorob vyššího věku.

Metoda:
V retrospektivní studii jsme hodnotili rozsah chirurgické a následné adjuvantní léčby u pacientek s karcinomem prsu s věkem 70 let a výše, které byly operovány v Nemocnici Atlas od 1. 1. 2013 do 1. 1. 2016. V uvedeném období bylo provedeno 637 výkonů pro karcinom prsu, z toho 239 u starších 70 let, což představuje 37,5 % všech operovaných žen. Celkem 66 pacientek (10,4 %) mělo více než 80 let.

Výsledky:
Pacientky byly sledovány samostatně ve dvou skupinách 70−79 let a 80 let a více. Ve skupině 70−79 let bylo provedeno 123 (71 %) konzervativních výkonů na prsu, 113 (65 %) biopsií sentinelové uzliny (SLNB) a 49 (18 %) disekcí axily. V adjuvantní terapii dominovala kombinace radioterapie a hormonální terapie 83x (48 %) a 20x (12 %) samostatná hormonální terapie. Minoritní zastoupení měly kombinace s chemoterapií a cílenou léčbou. Ve skupině nad 80 let bylo provedeno více mastektomií 32 (49%), SLNB 30x (46 %) a disekce axily 30x (45 %). V adjuvantní terapii převažovala samostatná hormonální terapie 31x (47 %) a radioterapie ve spojení s hormonální terapií 19x (29 %).

Závěr:
Z našeho souboru je zřejmý trend k většímu podílu pacientek léčených samostatnou hormonální léčbou, ústupu od indikací chemoterapie a adjuvantní radioterapie. Současně u pacientek starších 80 let je stále zřetelný trend k častější indikaci mastektomie.

Klíčová slova:
karcinom prsu – senioři – multidisciplinární terapie

ÚVOD

Karcinom prsu, pomineme-li kožní nádory, představuje nejčastější maligní onemocnění u žen v České republice. Důsledkem prodlužujícího se průměrného věku populace se stále zvyšuje i počet karcinomů prsu ve vyšším věku, a tvoří tak nyní významnou skupinu nemocných [1]. Současně s narůstajícím věkem roste i riziko vzniku karcinomu prsu. Jemal uvádí, že ve Spojených státech je riziko vzniku karcinomu prsu u žen do 40 let jeden případ na 202 žen, u 40−60 let se zvyšuje na jednu pacientku na 26 žen a nad 70 let již dosahuje jeden případ na 15 žen [2]. Léčba karcinomu prsu u seniorů je určitou výzvou pro multidisciplinární tým, protože je nutné spojit zásady onkologické terapie a současně zohlednit celkový stav a komorbidity pacientek [3,4]. Nelze také opominout, že při výběru terapie je nutné brát zřetel na předpokládanou délku života u každé jednotlivé pacientky [5]. Léčba karcinomu prsu trpí nedostatkem studií a dat zabývajících se léčbou karcinomu prsu u seniorů, protože většina studií byla navržena na věk do 70 let. Proto jsou k léčbě seniorů využívána doporučení přijatá pro léčbu karcinomu prsu mladší populace, u nichž však karcinom prsu představuje onemocnění s odlišnou biologickou povahou [3,4]. U vyšších věkových skupin je onemocnění obecně považováno za méně agresivní, s menším podílem postižených lymfatických uzlin, což ve spojení s komorbiditami může vést ke snahám o ústup od radikality léčby a určitému „podléčení“ pacientek ve srovnání s léčbou u mladších pacientek [6,7,8].

Cílem naší retrospektivní studie bylo zhodnotit terapii u pacientek ve věkové skupině 70 let a více a zjistit, jak se eventuálně mění terapie s ohledem na narůstající věk pacientek.

METODA

V retrospektivní studii jsme hodnotili rozsah chirurgické a následné adjuvantní léčby u pacientek s karcinomem prsu ve věku 70 let a výše, které byly operovány v Nemocnici Atlas od 1. 1. 2013 do 1. 1. 2016. V uvedeném období bylo provedeno 637 výkonů pro karcinom prsu a z toho 239 bylo u pacientek starších 70 let, což představuje 37,5 % všech operovaných žen. Pacientky byly rozděleny do skupiny 70−79 let a 80 let a více. Ve skupině 80 let a více bylo hodnoceno celkem 66 pacientek. Nejmladší pacientce bylo 70 let, nejstarší 94 let, viz Tab. 1. Dvě pacientky měly oboustranný karcinom. Každá skupina zahrnovala po jednom muži. Obě skupiny jsme hodnotili nezávisle. Léčebná strategie byla u každé pacientky stanovena v multidisciplinárním týmu tak, aby byl respektován individuální přístup s ohledem na stadium onemocnění, celkový stav pacientky a komorbidity. Chirurgická léčba na prsu zahrnovala mastektomii nebo konzervativní výkon (Obr. 1, 2, 3). V axile byla prováděna biopsie sentinelové uzliny, disekce axily a v individuálních případech nebyl proveden žádný výkon v axile. U vybraných pacientek jsme spojili mastektomii s biopsií sentinelové uzliny a s disekcí axilárních uzlin první etáže v jedné době, abychom ušetřili pacientky radikálnějšího výkonu. Adjuvantní terapie zahrnovala radioterapii, chemoterapii, hormonální terapii v různé kombinaci a omezeně cílenou léčbu. U přísně vybraných pacientek byla po zhodnocení celkového stavu a lokálního nálezu provedena pouze široká excize nádoru bez následné adjuvantní terapie [9].

#159979

#159974

#159975

#159976

VÝSLEDKY

V souboru pacientek byl v obou skupinách nejvíce zastoupen invazivní duktální karcinom s menším podílem duktálního karcinomu in situ (DCIS). Podíl DCIS dále klesal u seniorek nad 80 let. Zastoupení lobulárního karcinomu je naopak vyšší než u mladší populace. V obou sestavách dominovaly typy nádorů s pozitivitou hormonálních receptorů, grade 2 a negativním Her-2, viz Tab. 2. Ve skupině 70−79 let převažovala velikost T1 na rozdíl od skupiny nad 80 let, kde nádory byly větší a s vyšším podílem pozitivních axilárních uzlin, viz Tab. 3 a 4. Rozsahu nádoru odpovídal i rozsah chirurgického výkonu na prsu i v axile, viz Tab. 5. U seniorů nad 80 let má výraznější zastoupení mastektomie s primární disekcí axily. Ve skupině mladších žen převažoval konzervativní výkon s SLNB. SLNB obsahovala mikrometastázu 11x (6,3 %) a makrometastázu také 11x (6,3 %). U žen nad 80 let byla pozitivní SLNB s mikrometastázou 2x (3,0 %) a makrometastázou 3x (4,5 %).

#159978

#159977

#159980

#159981

V obou skupinách nebyl v omezeném počtu proveden výkon v axile s ohledem na typ nádoru a celkový stav pacientky. V podávání adjuvantní terapie byly rozdíly, které odpovídaly různým věkovým skupinám a typu nádoru s převažující pozitivitou hormonálních receptorů. Celkově se nám podařilo kompletně sledovat adjuvantní léčbu v sestavě 70−79 let u 159 pacientek a u 65 žen ve věku 80 let a více, viz Tab. 6 a 7.

#159982

#159983

Ve skupině pacientek do 80 let zemřely tři pacientky a pouze jedna na základní onemocnění. Ve skupině 80 let a výše zemřelo sedm nemocných, což vyplývá z vyššího věku, ale z nich pouze dvě zemřely na základní onemocnění. Úmrtnost na karcinom prsu v naší sestavě je nízká a jistě je ovlivněna omezenou dobou sledování.

DISKUZE

Seniorský věk je provázen vyšším výskytem průvodních chorob, které mohou vést při výběru terapie k určitému omezení ve srovnání s mladšími pacientkami. Rozhodování může být ovlivněno i předpokládanou délkou života.

Chirurgická terapie má v léčebném algoritmu zásadní význam. Dlouhodobé výsledky léčby karcinomů prsu u seniorů jsou horší, pokud není proveden chirurgický výkon [10]. Přes vyšší věk a komorbidity jsou chirurgické výkony poměrně dobře tolerovány a úmrtnost nepřesahuje 1−2 % [3]. V chirurgické terapii jsou využívány klasické resekční výkony na prsu (mastektomie a konzervativní výkony). Vyšší věk je často spojován s mastektomií, avšak je třeba si uvědomit, že třetina starších žen lpí na zachování integrity těla a mastektomie je pro ně nepřijatelná. Pokud je provedena, ženy bezprostředně trpí psychickými problémy, které se však z dlouhodobého hlediska obvykle upravují [4]. Rozsah chirurgického výkonu na prsu je proto nezbytné s pacientkami pečlivě prodiskutovat a snažit se respektovat jejich přání nebo je pro indikovanou terapii získat. Mnohé pacientky naopak upřednostňují mastektomii, protože nechtějí absolvovat radioterapii. V naší sestavě se již projevuje rozšíření screeningového programu v České republice nad 70 let. Nádory tak byly diagnostikovány v časnějším stadiu, takže bylo možné provést konzervativní výkon v 70 %, což odpovídá poměru u mladých žen. Ve skupině nad 80 let jsou nádory převážně velikosti kolem 2 cm a více, což souvisí s obecně pozdějším záchytem onemocnění v této věkové skupině. Kombinace věku a velikosti se projevila ve výběru chirurgického výkonu s téměř 50% podílem mastektomií.

V axile je v současnosti dominantním výkonem biopsie sentinelové uzliny doplněná eventuálně o disekci axily. Obecně v rozsahu chirurgických výkonů na prsu i v axile dochází k ústupu radikality, což se promítá také do léčení seniorů. Rozsah resekce axilárních uzlin byl významně ovlivněn výsledky studie Z 0011, kde u vybraných pacientek i přítomnost 1–2 makrometastáz v sentinelové uzlině nemusí být indikací k disekci axily [11,12].

U seniorů v případě nutnosti disekce axilárních uzlin je doporučeno provést výkon v jedné době [4]. V naší sestavě také dominuje biopsie sentinelové uzliny, kterou jsme v případě pozitivní uzliny doplnili 9x o disekci axily u žen mezi 70−79 lety. U starších jsme disekci nedoplňovali. V případě mastektomie jsme u 18 mladších a 9 starších žen s biopsií sentinelové uzliny provedli disekci I. etáže, tj. extirpace uzlin sousedících se sentinelovou. Zvýšili jsme tím počet vyšetřených uzlin a v případě negativity či 1 až 2 makrometastáz bylo v souladu s Z0011 možno od dalšího výkonu v axile upustit [11,12]. Primárně jsme u starších žen ve třetině případů u sonograficky suspektních uzlin provedli disekci axily, abychom se vyhnuli reoperaci. Celkově rozsah výkonů v axile ve studii odpovídal pooperačním nálezům na uzlinách, kdy 74 % a 63 % bylo negativních. Tato procenta lze hodnotit jako přiměřenou radikalitu. Adjuvantní či neoadjuvantní léčba karcinomu prsu zahrnuje hormonoterapii, chemoterapii, cílenou léčbu (trastuzumab) a radioterapii. Systémové hormonální adjuvantní či neoadjuvantní léčba (tamoxifen, letrozol, anastrozol) s ohledem na obvykle malou toxicitu není věkem a celkovým stavem pacientek ovlivněna a řídí se obvyklými doporučeními [14]. Toto odpovídá našemu souboru, kde všechny pacientky s expresí ER/PR receptorů byly léčeny hormonální léčbou. Jiná situace je v případě neoadjuvantní a adjuvantní chemoterapie či cílené léčby, i když nádory prsu u starší populace jsou většinou nádory s příznivým fenotypem (s expresí hormonálních receptorů, bez amplifikace protoonkogenu Her-2, vyšší je také zastoupení příznivých histologických podtypů nádorů), u nichž často vystačíme pouze s hormonální léčbou. Většina klinických studií zařazovala pacientky obvykle do věku 65−70 let a data týkající se starší populace chybějí. Selektovat pacientky vhodné či nevhodné k chemoterapii pouze na základě věku není v současné době přijatelné a zásadní je celkový stav pacientek a jejich komorbidity (a to zejména kardiální onemocnění v případě indikace antracyklinů či cílené léčby trastuzumabem s ohledem na jejich nezanedbatelnou kardiální toxicitu). V případě celkově dobrého stavu bez závažných komorbidit se indikace neoadjuvantní či adjuvantní chemoterapie opět neliší od mladší populace a obvyklých doporučení a nevyhýbáme se primárně ani dávkově denzním režimům. Tomu odpovídají i výsledky z našich souborů, kdy věk 70 let a více jednoznačně nepředstavoval kontraindikaci chemoterapie/cílené léčby, nicméně je jasně vidět pokles indikace chemoterapie u starší skupiny pacientek. Existuje řada prediktivních modelů, které mají za cíl předpovědět riziko závažné toxicity u starších pacientů léčených chemoterapií, jejich využití v běžné praxi je však obvykle malé [15]. Komplikovanější situace je v případě indikace adjuvantní radioterapie. Stále větší procento starších pacientek podstupuje prs záchovné výkony, po nichž by dle stále platných doporučení měla následovat adjuvantní radioterapie, která zásadně redukuje riziko lokoregionální recidivy a současně snižuje riziko úmrtí na karcinom prsu. Nicméně řada starších pacientek s obtížemi toleruje 6−7týdenní sérii radioterapie. Nabízí se několik možných řešení, a to ať již akcelerované režimy (tedy zkrácení celkové doby radioterapie navýšením jednotlivých dávek záření), či zcela adjuvantní radioterapii vynechat. S ohledem na stále se prodlužující přežívání pacientek s časným karcinomem prsu a obvykle příznivý fenotyp nádoru u starší populace (jak zmíněno výše) tyto pacientky již častěji umírají na jinou než onkologickou příčinu. Z dostupných dat se zdá, že právě skupina pacientek starších 65−70 let nemusí z adjuvantní radioterapie po prs záchovném výkonu profitovat Současně probíhající studie by měly tento předpoklad potvrdit, nicméně do řady nových doporučení se již vynechání adjuvantní radioterapie po prs záchovném výkonu dostalo jako běžný standard léčby (jedná se o hormonálně pozitivní pacientky, bez postižení axilárních lymfatických uzlin s nádory do 3 cm, starší 65 let) [16]. Adjuvantní radioterapie po mastektomii bez postižených axilárních uzlin s negativním resekčním okrajem obvykle není indikována, v praxi tak raději řada pacientek volí primárně mastektomii s ohledem na možnost nepodstupovat následnou radioterapii. Tento přístup však již s ohledem na výše uvedené není nezbytný. V našem souboru je zřetelný trend k vyšší indikaci mastektomií u pacientek ve věku 80 let a více a současně obecně ústup od indikace adjuvantní radioterapie. 

ZÁVĚR

Léčba karcinomu prsu u seniorů je významnou součástí chirurgie prsu, protože se jedná o třetinu pacientů a s pokračujícím stárnutím populace jich bude stále přibývat. Vyšší věk vyžaduje individuální přístup s ohledem na průvodní onemocnění. Nedostatek studií a doporučení zaměřených na starší pacienty je určitou výzvou pro multidisciplinární tým, aby léčba byla adekvátní a nedocházelo k nedostatečnému, eventuálně příliš agresivnímu léčení a tím zbytečné zátěži.

Seznam zkratek

• Ca − karcinom                                                     
• NST − invazivní karcinom nespeciálního typu                
• RT − radioterapie celkem                                                
• HT − hormonální terapie                                                   
• CHT − chemoterapie celkem                                       
• CT − cílená terapie                                                           
• ER − estrogenní receptory                                                  
• PR − progesteronové receptory                                      
• LU − lymfatické uzliny                                                        
• DCIS − duktální karcinom in situ                                         
• SLNB − biopsie sentinelové uzliny                                        

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

doc. MUDr. Jiří Gatěk, Ph.D.

Chirurgické oddělení nemocnice Atlas Zlín, Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně

e-mail: gatekj@nemocniceatlas.cz