Carneyho trias

Overview

Carneyho triáda je popsána jako synchronní nebo metachronní výskyt gastrointestinálního stromálního tumoru (GIST) žaludku, plicního chondromu a extraadrenálního paragangliomu. U většiny pacientů je vyjádřena pouze jedna nebo dvě komponenty. Současná koincidence všech tří nádorů v době diagnózy byla zaznamenána pouze přibližně ve 2 % případů. Nejčastější je kombinace GIST a plicního chondromu. Tímto sdělením chceme prezentovat případ 57leté pacientky s anamnézou prodělané resekce žaludku pro leiomyosarkom v mládí a nejasným ložiskovým plicním nálezem, který je stacionární minimálně od roku 2003. Pacientka měla v době první návštěvy u nás zjištěn blíže nespecifikovaný nádor žaludku, levého retroperitonea a dvě jaterní metastázy. Během dvou operací byla provedena exstirpace tumoru retroperitonea, klínovitá resekce žaludku, levostranná hemihepatektomie a adrenalektomie. Histologicky byl zjištěn GIST žaludku, jeho metastázy v játrech a feochromocytom/paragangliom levého retroperitonea. Nález svědčil pro diagnózu Carneyho trias nebo syndromu Carney-Stratakis. Provedením mutační analýzy genů kódujících B, C a D podjednotky enzymu sukcinátdehydrogenázy a potvrzením přítomnosti DNA metylace promotoru genu SDHC bylo zjištěno, že u pacientky se jedná o Carneyho trias a plicní nález bylo možné prohlásit za benigní chondrom. Tímto sdělením chceme poukázat na obtížnosti se stanovením diagnózy tohoto extrémně vzácného syndromu a jeho odlišení od syndromu Carney-Stratakis.

Klíčová slova:
Carneyho trias – GIST − plicní chondrom − extraadrenální paragangliom − syndrom Carney-Stratakis

Úvod

Carneyho trias je extrémně vzácný nefamiliární syndrom neznámé etiologie zahrnující přítomnost žaludečního GIST, plicního chondromu a extraadrenálního paragangliomu.

Poprvé jej popsal americký patolog J. Aiden Carney v roce 1977, kdy publikoval se svými kolegy případy dvou mladých žen s výskytem těchto tří vzácných nádorů a dále výskyt dvou ze tří komponent triády u pěti dalších pacientů [1]. Od té doby jsou celosvětově publikována pouze jednotlivá kazuistická sdělení na toto téma, což dokládá, o jak raritní klinickou jednotku se jedná. Doposud největší ucelený retrospektivní soubor celkem 79 pacientů s Carneyho triadou publikoval Carney et al. v roce 1999 v Mayo Clinic Proceedings . Tímto článkem jsme chtěli dokumentovat naši vlastní zkušenost s raritním syndromem a obtížnou cestu vedoucí ke stanovení správné diagnózy, která by nebyla úspěšná bez dostupnosti moderních imunohistochemických a genetických vyšetření.

Kazuistika

57letá pacientka, která začátkem roku 2014 podstoupila v sektorovém zdravotnickém zařízení sérii standardních vyšetření pro přibližně čtyřdenní anamnézu bolestí v levém podžebří. Na transabdominálním ultrazvuku byla zobrazena blíže nespecifikovaná expanze v okolí žaludku. Bylo doplněno CT břicha odhalující objemnou měkkotkáňovou expanzi levého retroperitonea velikosti 87x76x78 mm ležící před levou ledvinou a obdobnou oválnou expanzi velikosti 50x30x27 mm v oblasti dorzální stěny fundu žaludku. Dále se na CT zobrazila kulovitá expanze levé nadledviny velikosti 21x16 mm, adenom pravé nadledviny velikosti 22x14 mm a dvě hypodenzní léze 27x21 mm a 32x27 mm v levém jaterním laloku. Na bazi plic vpravo v S10 byla zachycena nehomogenní expanze s kalcifikacemi velikosti 38x39 mm, která byla popsána na dohledaném prostém snímku již v roce 2003 (Obr. 1,2,3,4). S uvedenými nálezy se pacientka v květnu 2014 dostavila do Masarykova onkologického ústavu (MOÚ). Z předchorobí byla nejzajímavější informace o resekci žaludku dle Billrotha typ I. pro nádor, kterou pacientka podstoupila v roce 1971. Histologicky byl tumor popsán jako leiomyosarkom. Pooperačně údajně pacientka podstoupila chemoterapii a aplikaci interferonu, ale přesné informace nebylo možné dohledat. K dispozici nebyl ani histologický vzorek z roku 1971 k případnému druhému čtení. Byla doplněna gastrofibroskopie odhalující intramurální submukózní expanzi zadní stěny pahýlu žaludku v oblasti kardie a subkardiálně a biopsie ložiska v levém retroperitoneu pod CT. Punkční biopsií byl odhalen CKAE negativní tumor s expresí chromograninu A, který morfologií a imunoprofilem odpovídal feochromocytomu. K biologické povaze nádoru se z prosté punkční biopsie nebylo možné vyjádřit, ale klinické znaky (velikost, bifokalita, suspektní jaterní metastázy) nasvědčovaly malignitě. Během následující operační revize byly potvrzeny dvě intraparenchymatózně uložené jaterní metastázy v S2 a S3 a ložisko v zadní stěně žaludku. V retroperitoneu vlevo před levou ledvinou byla přítomna tumorózní resistence s bohatou patologickou vaskularizací, odtlačující okolní struktury včetně levého renálního svazku. Byla provedena exstirpace tumoru levého retroperitonea (Obr. 5). Jaterní metastázy a ložisko ve stěně žaludku byly ponechány k řešení v druhé době. Histologické vyšetření resekátu potvrdilo feochromocytom levého retroperitonea, pravděpodobně vycházející z nadledviny, s odpovídajícím imunoprofilem.

Průběh bez komplikací, pacientka byla 8. pooperační den propuštěna domů.

Onkologická rozvaha: vzhledem k přítomnosti metastáz jde o feochromocytom maligní povahy, hormonálně neaktivní, s nízkou mitotickou aktivitou, bez nálezu extratumorózní angioinvaze, bez infiltrativního růstu. Nález plicního ložiska vpravo je dle dostupné dokumentace stacionární minimálně od roku 2003. Prioritou je tedy chirurgické odstranění reziduální nádorové masy, poté sledování (včetně plicního nálezu) pod dohledem endokrinologa.

Před plánovanou druhou operační revizí bylo provedeno kontrolní CT břicha, které kromě stacionárních jaterních ložisek vzhledu metastáz zobrazilo i expanzi levé nadledviny charakteru metastázy v místě po resekci feochromocytomu a ložisko v zadní stěně žaludku subkardiálně. Při druhé operaci byla provedena levostranná hemihepatektomie, nástěnná resekce žaludku a levostranná adrenalektomie (Obr. 6,7,8). Pooperační průběh opět bez komplikací, 13. den pacientka propuštěna do domácí péče.

Výsledek histologie byl překvapivý. V resekátu stěny žaludku byl nalezen gastrointestinální stromální tumor, v resekátu jater pak metastázy tohoto tumoru. Při velikosti 38 mm a mitotické aktivitě 4/5  mm² (4/50HPF) by primární tumor dle ESMO guidelines 2012 spadal do prognostické skupiny 2 – benigní GIST s 1,9% pravděpodobností progrese (viz Tab. 1). Vzhledem k jaterním metastázám bylo ale nutné tumor hodnotit jako maligní. Mutační analýza neprokázala mutaci v genech KIT a PDGFR. V oblasti dřeně levé nadledviny byly nalezeny pouze reparativní změny po předchozí resekci a adenom kůry nadledviny bez nálezu rezidua feochromocytomu. Protože metastáza nepocházela z feochromocytomu, byl tento překlasifikován na nádor nejistých biologických vlastností.

S ohledem na skutečnost, že se u pacientky velmi pravděpodobně jednalo o metachronní výskyt gastrointestinálního stromálního tumoru žaludku (nádor, který byl pacientce dříve odstraněn a klasifikován jako leiomyosarkom, by dnes s vysokou pravděpodobností spadal do skupiny GIST) a paragangliom/feochromocytom v relativně nízkém věku vzniklo podezření, že by se mohlo jednat o familiární syndrom Carney-Stratakis. Pokud by plicní ložisko bylo chondromem, pak by šlo o odlišný syndrom, tzv. Carneyho triádu. Materiál byl odeslán k imunohistochemickému průkazu SDH a vyšetření mutací SDH genů.

Imunohistochemickým vyšetřením nebyla ve tkáních paragangliomu a GIST žaludku zjištěna přítomnost B podjednotky mitochondriálního enzymu sukcinátdehydrogenázy (SDHB) a byla zjištěna přítomnost A podjednotky tohoto enzymu. Tento nález svědčí pro SDHB-deficientní GIST a paragangliom. Pro definitivní rozlišení mezi Carneyho trias a syndromem Carney-Stratakis bylo provedeno molekulárně genetické vyšetření genů SDHB, SDHC a SDHD a analýza metylace promotoru genu SDHC. Mutace v genech prokázána nebyla, ale byla potvrzena metylace promotoru genu SDHC. Uvedený komplex vyšetření svědčí pro diagnózu Carneyho trias.

Kontrolní CT vyšetření plic a mediastina potvrdilo, že předmětné ložisko pravé plíce má stacionární vzhled i velikost v porovnání s dohledanými snímky z roku 2003. Vzhledem k výše uvedeným skutečnostem byl plicní nález definitivně uzavřen jako benigní chondrom a bylo upuštěno od jeho histologické verifikace biopsií. Pacientka je sledována v pravidelných půlročních intervalech a je bez známek recidivy onemocnění.

Diskuze

Carney et al., kteří publikovali doposud největší soubor 79 pacientů s Carneyho triádou, analýzou svého souboru zjistili, že syndrom postihuje nejčastěji ženy v mladém věku (85 % pacientů ze souboru byly ženy, v 82 % byl výskyt syndromu zaznamenán kolem 30. roku života). Pouze v 17 případech (22 %) byl popsán výskyt všech tří komponent triády, a to v různých časových obdobích. Synchronní koincidence všech tří tumorů je ještě raritnější a byla zachycena pouze přibližně ve 2 % případů [2]. Zbylých 78 % pacientů mělo vyjádřenu pouze jednu nebo dvě ze tří komponent, a to nejčastěji kombinaci tumoru žaludku a plic. Co se týče procentuálního zastoupení jednotlivých komponent triády v Carneyho souboru, tak nejčastější byl žaludeční GIST (99 %) a plicní chondrom (76 %). Nejméně často byl zastižen extraadrenální paragangliom, který byl popsán pouze u 47 % pacientů. Nižší procento výskytu plicního chondromu může být dáno chybnou interpretací rentgenologického nálezu plicní léze považované např. za metastázu GIST, hamartom, granulom nebo jinou benigní lézi [3]. Zároveň byl pozorován často velmi dlouhý časový interval mezi výskytem jednotlivých komponent triády (v některých případech i více než 25 let). Dalším typickým znakem pro Carneyho triádu je její nefamiliární výskyt. Ze souboru 79 pacientů, které popsal Carney, byl pouze ve dvou případech zjištěn familiární výskyt bilaterálních karotických paragangliomů u sourozenců [1]. Tyto případy familiárního výskytu paragangliomů a gastrointestinálních stromálních tumorů byly s dalšími obdobnými případy následně podrobně analyzovány a bylo zjištěno, že kromě familiárního výskytu se liší i v dalších znacích. V roce 2002 Carney a Stratakis publikovali práci, ve které tyto odlišnosti přesně definovali. Koincidence GIST a paragangliomu s familiárním výskytem a autosomálně dominantním typem dědičnosti byla nazvána Syndrom Carney-Stratakis [4]. Tento syndrom se od Carneyho triády dále liší nepřítomností převahy postižení mladých žen, absencí výskytu plicního chondromu a vyšším zastoupením paragangliomu [5]. Provedené imunohistochemické a mutační analýzy prokázaly zásadní odlišnosti i na genetické úrovni, které umožňují tyto dva syndromy odlišit. Zároveň byly definovány rozdíly mezi gastrointestinálními stromálními tumory vznikajícími v rámci zmíněných syndromů a mnohem častějšími sporadickými GIST. U 90−95 % sporadických GIST (které představují 98–99 % všech gastrointestinálních stromálních tumorů) je přítomna mutace v genu KIT (c-kit pozitivní GIST), zbylých přibližně 5–10 % sporadických GIST je tzv. c-kit negativních. Často je u nich zachycena mutace v genu PDGFRA (platelet-derived growth fractor receptor alpha) [6]. GIST vzniklé v rámci syndromů Carney a Carney-Stratakis vykazují odlišný molekulárně genetický profil. Hovoříme o tzv. „wild-type“ GIST, které zahrnují všechny GIST, u nichž nejsou přítomny nejběžnější mutace KIT a PDGFRA, ale jsou přítomny jiné raritní mutace (např. v genech SDH, BRAF, NF1) nebo doposud neznámé mutace. Kromě již zmíněných syndromů do rodiny „wild-type“ GIST patří rovněž extrémně vzácný pediatrický GIST nebo sporadický „wild-type“ GIST [7]. U pacientů se syndromem Carney-Stratakis byly v roce 2007 prokázány germinální mutace genů SDHB, SDHC nebo SDHD. Jedná se o geny kódující příslušné podjednotky (B, C, D) mitochondriálního enzymu sukcinátdehydrogenázy a jejich mutace byly nalezeny jak v buňkách GIST, tak v buňkách paragangliomů [8]. Naopak GIST i paragangliomy vyskytující se v rámci Carneyho trias jsou tzv. SDH „wild-type“, tzn., že u nich nebyly prokázány mutace v genech SDH (jsou SDH deficientní) [4,7]. Přehledně viz Tab. 2. Za zmínku stojí i fakt, že v případě SDH deficientních GIST selhávají obecně známá a přijatá prognostická kritéria, která dle velikosti nádoru, jeho lokality a mitotického indexu umožňují odhadnout míru rizika agresivního chování, resp. míru rizika vzniku relapsu. Tuto skutečnost dokládá i námi referovaný případ. V roce 2014 byla v nádorech Carneyho triády detekována aberantní DNA metylace promotoru genu SDHC, která naopak není přítomna v GIST a paragangliomech s prokázanou zárodečnou mutací SDH genů (syndrom Carney-Stratakis) ani u sporadických GIST s KIT/PDGFRA mutací [9]. Tato specifická genetická změna umožňuje odlišit Carneyho trias od syndromu Carney-Stratakis a pomohla i v případě naší pacientky s jistotou potvrdit, že se jedná o Carneyho trias.

Klinická manifestace Carneyho triády závisí na tom, která složka se jako první či dominantní klinicky projeví. Vzhledem k 99% pravděpodobnosti výskytu GIST nepřekvapí, že nejčastěji se triáda manifestuje právě projevy žaludečního GIST, typicky krvácením s běžnými projevy jako anemizace, hemateméza či melena. Při gastroskopii, eventuálně na CT nacházíme intramurální lézi s nebo bez slizniční ulcerace, typicky lokalizovanou v oblasti antra žaludku nebo malé křiviny. Dále je pro GIST v rámci Carneyho trias typický pomalý růst, ale zároveň i časté metastazování včetně lymfatických uzlin (na rozdíl od sporadického GIST, který lymfaticky prakticky nemetastazuje) [2,10]. Stejně jako u sporadického GIST i zde je jedinou kurativní léčebnou modalitou chirurgická léčba. Ve většině případů jsou dostačující nástěnné resekce s mikroskopicky negativními okraji. Výsledný rozsah výkonu ale závisí na lokalizaci tumoru, jeho velikosti a vztahu k okolí. Někteří autoři připouštějí i endoskopické resekce drobných, zejména incidentálních tumorů. V případě chirurgického výkonu je nezbytné zabránit ruptuře nádoru (riziko peritoneální diseminace). Role laparoskopie v chirurgické léčbě GIST je předmětem diskuzí. Chybí prospektivní studie, četná kazuistická sdělení či malé retrospektivní analýzy ale dokládají, že laparoskopický přístup je možný (zejména u nádorů v příznivých lokalizacích a menších rozměrů) [11,12]. Vzhledem k tomu, že GIST u Carneyho trias vykazuje vysoký potenciál metastazování, je relevantní i otázka chirurgické léčby vzdálených metastáz. Anatomické a extraanatomické resekce nebo užití termoablačních metod v léčbě nejčastějších jaterních metastáz, stejně jako plicní resekce v případě solitárního plicního postižení mají v dnešní době v léčbě metastatického GIST své místo. Naopak cílená léčba inhibitory tyrozin kinázy (imatinib) je v případě metastatického GIST nebo v adjuvantní terapii u Carneyho syndromu většinou neúčinná, protože GIST u Carneyho syndromu je c-kit negativní. Role adjuvantní terapie žaludečního GIST asociovaného s Carneyho syndromem není jednoznačná a vyžaduje další studium [13].

Druhou komponentou Carneyho triády, vyskytující se u 76 % pacientů, je plicní chondrom [2]. Jde o benigní lézi vycházející z peribronchiální mezenchymální tkáně, pro kterou je typický multifokální, bilaterální nebo periferní výskyt a asymptomatický nebo indolentní průběh [14]. Chondrom může být odstraněn z torakotomického nebo torakoskopického přístupu, ale stejně tak je možné ho ponechat in situ a sledovat [15].

Poslední složkou v rámci triády je extraadrenální paragangliom, který se vyskytuje jen u necelých 50 % pacientů. Typická je extraadrenální lokalizace, často multifokální výskyt, v 35 % hormonální aktivita, pozitivita na chromogranin A a ve většině případů benigní chování. Carney ale popsal i metastázy zakládající extraadrenální paragangliomy. S ohledem na povahu, lokalizaci a velikost mohou být paragangliomy buď ponechány a sledovány, nebo resekovány. Důvodem k resekci bývá nejčastěji riziko metastazování a možnost dalšího růstu. Byly publikovány i úspěšné pokusy řešení paragangliomů transarteriální embolizací zejména v oblasti mediastina a karotid [16].    

Jak již zaznělo, klinické vyjádření všech tří komponent současně je raritní. U pacientů s manifestací pouze jedné komponenty je žádoucí sledování zaměřené na případný výskyt zbylých složek triády, zejména u žen mladšího věku. S ohledem na skutečnost, že doba mezi manifestací jedné a druhé komponenty může být i více než 25 let, měla by být délka sledování dlouhodobá, respektive doživotní. Jako nejvhodnější zobrazovací metoda využitelná ke sledování pacientů s Carneyho trias se jeví PET/CT, které by mělo být schopno s největší senzitivitou zachytit i okultní léze [4,15].

Závěr

Případem naší pacientky jsme chtěli upozornit na extrémně vzácný syndrom koincidence žaludečního GIST, extraadrenálního paragangliomu a plicního chondromu, známého jako Carneyho triáda. Výskyt kterékoliv jeho komponenty, zejména u žen v mladším věku, by neměl zůstat bez pozornosti a pacienti by měli být bedlivě sledováni s cílem záchytu případné další komponenty trias. Kazuistikou jsme chtěli zároveň demonstrovat, jak obtížné stanovení diagnózy tohoto syndromu může být, zejména s ohledem na existenci podobné klinické jednotky známé jako syndrom Carney-Stratakis. Odlišení těchto dvou syndromů je možné prakticky pouze na základě vyloučení, resp. potvrzení přítomnosti mutací genů kódujících podjednotky B, C a D mitochondriálního enzymu sukcinátdehydrogenáza a detekci případné hypermetylace promotoru genu SDHC.

Práce podpořena MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805).

Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Lukáš Fiala

Klinika operační onkologie MOÚ a LF MU Brno

Oddělení onkologické chirurgie

Žlutý kopec 7

656 53 Brno

e-mail: lfiala@mou.cz