Assessment of thoracic trauma at the 1^st Department of Surgery in Brno
(1 January 2011 – 31 December 2015)

Overview

Úvod:
Počet ošetřených poranění hrudníku v jednotlivých sledovaných letech má stoupající tendenci. Je to patrně spojeno s aktivnějším způsobem života u mladších jedinců a rovněž zvyšováním průměrného věku občanů. Cílem práce bylo poukázat na problematiku hrudního traumatu.

Metoda:
V této retrospektivní práci jsme vyhodnotili soubor nemocných s poraněním hrudníku za období 1. 1. 2011−31. 12. 2015 ošetřených na I. chirurgické klinice LFMU a FN USA v Brně v rámci diagnóz S20–29.

Výsledky:
Soubor 1697 nemocných byl rozdělen do 5 podskupin: 1) jednoduchá kontuze hrudníku, 2) jednoduché zlomeniny žeber, 3) kontuze hrudníku se zlomeninou obratlů, 4) sériové a dvířkové zlomeniny žeber a konečně 5) bodná, řezná a střelná poranění hrudníku. Každá podskupina byla detailně vyhodnocena zvlášť. Počet ošetřených poranění hrudníku má v jednotlivých letech stoupající tendenci. Více než 40 % nemocných bylo starších 60 let. U jednoduchých zlomenin žeber autoři nalezli pneumotorax ve 14 případech (5,1 %), který byl pouze v 8 případech drénován. Mezi nejčastější komplikace u sériových zlomenin žeber patří pneumotorax ve 33 případech (20 %), hemotorax ve 28 případech (16,9 %) a plicní kontuze v 15 případech (9 %). Stabilizace hrudní stěny byla provedena celkem 16x z celkového počtu 26 dvířkových zlomenin (61,5 %).

Závěr:
S poraněním hrudníku se setkává chirurg v každodenní rutinní praxi. Zvláštního zřetele zasluhují kromě závažných poranění i jednoduchá poranění u velmi starých jedinců, kupř. při léčbě antikoagulačními preparáty. Velkou obezřetnost je třeba věnovat sériovým zlomeninám žeber.

Klíčová slova:
poranění hrudníku – zlomeniny žeber – pneumotorax – hemotorax

ÚVOD

S poraněním hrudníku se setkává chirurg ve své každodenní praxi poměrně často. Je to dáno počtem dopravních úrazů, nárůstem úrazů při adrenalinových sportech, kriminálních činech apod. Závažná poranění hrudníku jsou velmi často příčinou smrti. Poranění hrudníku tvoří přibližně 20 % všech úrazů [1]. Vyskytuje se zhruba ve třetině případů jako izolované poranění. Téměř 90 % poranění hrudníku tvoří tupá poranění. Tato poranění mohou být velmi záludná, často jsou spojována s vyšším rizikem morbidity a mortality. Nejčastěji se setkáváme s jednoduchou kontuzí hrudní stěny a zlomeninami žeber. Zlomeniny žeber představují nejčastější poranění ve skupině tupých poranění hrudníku, s prevalencí 4−10 % a jejich frekvence roste přímo úměrně s věkem zraněného [2,3,4]. Např. ve Spojených státech jsou pozorovány zlomeniny žeber ročně u více než 350 000 obyvatel [5]. Existuje přímá korelace mezi počtem zlomených žeber a závažností traumatu, pravděpodobností nitrohrudního poranění, s výší morbidity a mortality, zejména ve stáří [3,6,7]. Počet zlomených žeber tak může sloužit i jako indikátor závažnosti traumatu. I izolované zlomeniny žeber však mohou být spojeny s komplikacemi. Bolest ze zlomených žeber limituje schopnost pacienta zhluboka dýchat, odkašlávat a vede k šetření příslušné strany hrudníku, čímž se dýchání stává povrchnějším. Plicní kontuze se vyskytuje u 30−75 % případů tupého poranění hrudníku a je vždy třeba nemocné monitorovat [8]. Rozvoj plicní kontuze se všemi jejími důsledky probíhá obvykle v průběhu prvních 48 až 72 hodin po úraze. Bolest je u tupého poranění spojována se zhoršením ventilačních funkcí, které mohou vést k závažným komplikacím [9,10]. Rychlá mobilizace je klíčovým preventivním faktorem vzniku komplikací. Chirurgickou intervenci vyžaduje méně než 10 % tupých poranění hrudníku [11,12].

Tato retrospektivní studie má za cíl poukázat na nemocné s poraněním hrudníku, již byli ošetřeni na našem pracovišti za období 5 let (1. 1. 2011−31. 12 2015) s diagnózami S20−S29 dle MKN.

METODA

Primárním cílem naší retrospektivní práce bylo vyhodnotit soubor našich nemocných s poraněním hrudníku za uplynulých pět let. Data byla získána z nemocničního informačního systému, a to z ambulantních záznamů kliniky. Pacienti byli vyšetřováni buď v rámci vysokoprahového příjmu (urgent), anebo chirurgického nízkoprahového příjmu (CHNPP). Zatímco u I. varianty bylo CT vyšetření provedeno na místě, u druhé varianty bylo prováděno CT dle potřeby a obvykle plánovaně. V rámci CHNPP měli nemocní proveden rtg plic v předozadní projekci (bočná dle uvážení chirurga) či ultrazvukové vyšetření. V případě podezření na kontuzi srdce bylo vždy provedeno ihned ECHO srdce (nonstop k dispozici). V případě podezření na poranění jícnu či bronchů další vyšetření – bronchoskopie, ezofagogastroskopie. CT 3D rekonstrukci jsme prováděli jen u závažných deformit hrudní stěny.

VÝSLEDKY

Na I. chirurgické klinice LF MU a FN USA v Brně bylo za období od 1. 1. 2011 do 31. 12. 2015 ošetřeno celkem 1697 nemocných s poraněním hrudníku, což představuje ročně 339 nemocných. Celý soubor jsme rozdělili do 5 skupin (Tab. 1). Zatímco u prvních dvou skupin jsou nemocní ošetřováni a léčeni obvykle ambulantně, u zbylých skupin zásadně za hospitalizace. Ve dvou případech byli hospitalizováni i pacienti s jednoduchou zlomeninou žeber, ale při současné medikaci warfarinem, kdy se vytvořil hemotorax. Z Tab. 2 jednoznačně vyplývá, že počet ošetřených poranění hrudníku v jednotlivých letech má stoupající tendenci. Je to patrně spojeno s aktivnějším způsobem života u mladších jedinců a rovněž zvyšováním průměrného věku občanů. Věkové rozložení souboru po dekádách dokumentuje Tab. 3. Z tabulky je patrné, že více než 40 % nemocných bylo starších 60 let.

V 1. skupině jednoduchého pohmoždění hrudníku byla pozorována současně tato další poranění: zlomenina hrudní kosti (15x), zlomenina pažní kosti (3x), luxace ramene (3x), zlomenina lopatky (1x), kontuze plicní (1x) a ruptura hlavního bronchu (1x). Objevily se tyto komplikace (v 0,71 %): pneumotorax (PNO) 4x, hemotorax (HT) 4x. Do 2. skupiny bylo zařazeno 274 nemocných s jednoduchými zlomeninami žeber. Výskyt zlomenin na pravé straně byl pozorován ve 150 případech (54,7 %) a na straně levé 124x. Ze zlomených žeber byla nejčastěji postižena na straně pravé tato žebra: 10. žebro (24x) a 8. žebro (21x), na levé straně pak 8. žebro (16x) a 7. žebro (15x). Z komplikací u jednoduchých zlomenin žeber jsme v uvedeném období nalezli pneumotorax 14x (5,1 %), který byl pouze v 8 případech drénován. Je-li nález drobného apikálního PNO a nemocný je zcela klinicky v pořádku, nedrénujeme pleurální dutinu, ale sledujeme dynamiku změn. V případě zhoršení nálezu na prostém snímku plic a srdce (zvětšování PNO) drénujeme. Z dalších komplikací byl přítomen hemotorax 2x (0,73 %), plicní kontuze 5x a zlomenina hrudní kosti v 1 případě. Graf 1 poukazuje na poměr jednoduchých a sériových zlomenin v jednotlivých sledovaných letech.

Další skupinu tvořili nemocní s kontuzí hrudníku se současným poraněním hrudního obratle. Za sledované období 5 let bylo pozorováno 100 těchto nemocných (68 žen a 32 mužů). Tab. 4 ilustruje nejčastější výskyt postižených obratlů. Tato poranění jsme pozorovali zejména ve vyšším věku. 75 % pacientů v souboru je starších 60 let. Pacienti se sériovými a dvířkovými zlomeninami byli zařazeni do skupiny 4 (Tab. 5). Tato tabulka dokumentuje četnost výskytu postižení žeber na obou stranách. Tito nemocní byli hospitalizováni téměř vždy z důvodu možného výskytu komplikací. Postupováno je obvykle konzervativně s maximální snahou o účinnou analgezii. Pouze u dvířkových zlomenin či výrazných deformací hrudní stěny postupujeme aktivněji. Čtyři pacienti v době úrazu byli účinně warfarinizováni, jeden měl implantovaný pacemaker. Pozorované komplikující stavy a přídatné zlomeniny u tohoto typu poranění jsou uvedeny v Tab. 6, 7. Mezi nejčastější komplikující stavy patřily PNO ve 33 případech, hemotorax ve 28 případech a plicní kontuze v 15 případech. Zlomenina hrudní kosti byla nejčastější přítomnou přídatnou zlomeninou, a to v 10 případech. Vždy šlo o zlomeniny příčné. V uvedeném období jsme z tohoto počtu operovali pouze 2 nemocné s dislokovanou zlomeninou sterna, ostatní léčeni konzervativně. Do 5. skupiny byli zařazeni nemocní s bodnými a řeznými ranami na hrudníku, kterých bylo celkem 34, a další 3 nemocní se střelným poraněním hrudníku. V 7 případech šlo o sekundární transfery z jiného chirurgického pracoviště. V 10 případech šlo o suicidiální pokus (27 %). Velkým benefitem pro naše pracoviště je blízkost kardiochirurgického pracoviště, takže při bodném poranění srdce je vždy kontaktován kardiochirurg. V 5 případech byl přítomen operaci. K mors in tabula došlo ve 2 případech bodného poranění srdce. Graf 2 ukazuje poměr nepronikajících a pronikajících ran celou stěnou hrudní.

Pro hemotorax či perzistující vzduchovou netěsnost bylo provedeno celkem 16 operací, z toho 9x VATS. Stabilizace hrudní stěny byla provedena celkem 16x, z celkového počtu 26 dvířkových zlomenin.

DISKUZE

V rámci diskuze se budeme věnovat jen některým aspektům při poranění hrudníku. Izolované jednoduché zlomeniny žeber bez komplikujících poranění mají relativně nízkou incidenci, prokázanou ve velkých sledovaných souborech − 13,1 % [13]. Žebra jsou anatomicky rozdělena do 3 zón. Horní zóna zahrnuje horní 3 žebra. Zlomeniny v této oblasti vyžadují výraznější trauma a mohou být často spojeny s poraněním cév či brachiálního plexu. V souvislosti s izolovaným poraněním I. žebra je vhodná CT angiografie. Střední žeberní zóna zahrnuje žebra 4.−9. Zlomeniny v této oblasti jsou spíše laterální nebo v zadní části. Často jsou spojeny s plicní kontuzí, někdy až s lacerací plicního parenchymu, pneumo- a hemotoraxem. Dolní žeberní zóna obsahuje žebra 10.−12. U těchto žeber může dojít k poranění parenchymatózních orgánů, zejména sleziny a jater [18]. Téměř až 50 % zlomenin žeber může být při rentgenovém vyšetření přehlédnuto.

Precizní radiologické vyšetření je základem pro stanovení exaktní diagnózy. Klasický rtg snímek hrudníku je obvykle prvním vyšetřením v rámci ambulantního vyšetření s poraněním hrudníku. Jde-li nemocný přes urgentní příjem, pak je to obvykle spirální CT. CT vyšetření hrudníku je preferovanou zobrazovací metodou pro detekci hrudního poranění s vysokou senzitivitou a specifitou [14,15]. Velmi přínosným může být i ultrazvukové vyšetření, které může odhalit poranění hrudní stěny a rovněž detekovat i minimální množství tekutiny v pleurální dutině (řádově několik desítek ml). Na rozdíl od standardního rtg snímku hrudníku v AP projekci, kde lze detekovat jako nejmenší množství cca 150–200 ml.

Alkadhi a spol. upřednostňují 3D CT pro vysokou diagnostickou přesnost ve srovnání s 2DCT [16]. Pulley a spol. vyzdvihují zejména hodnotu 3DCT v rámci předoperačního plánu pro stabilizaci žeber [17].

Indikace hrudní drenáže z důvodu PNO během prvních 48 hodin po úraze jsou tenzní PNO, symptomatický traumatický PNO a sekundární zhoršení okultního PNO [19]. Okultní PNO je diskrétní PNO (několik mm) prokázaný na prostém rtg plic a srdce, kdy povrch plíce ztrácí kontakt s laterální stěnou hrudníku či apexem pleurální dutiny (kolaps parenchymu v transverzální rovině). V některých případech (kolaps v sagitální rovině) je okultní PNO postižitelný pouze při CT vyšetření (anterioposteriorní kolaps). U okultního PNO se doporučuje observace s denně prováděným rtg plic a srdce. De Lesquen a spol. doporučují dokonce konzervativní léčbu s PNO do 15 mm, u oběhově stabilních pacientů a bez současného plicního onemocnění. Přibližně pouze u 10 % nemocných je posléze nutné zavedení hrudní drenáže, u ostatních se vzduch vstřebá [19]. Někteří autoři doporučují jednorázové manuální aspirace vzduchu u stabilního pacienta, což má vést ke zkrácení hospitalizace [19]. Dle našich zkušeností v rámci hrudní chirurgie tento způsob postupu nepreferujeme. Každý symptomatický traumatický hemotorax nebo HT větší než 500 ml by měl být drénován s každodenním prováděním rtg plic a srdce. Na našem pracovišti drénujeme i menší HT kolem 250 ml, a to z důvodu prevence vzniku empyému či fibrotoraxu. Pomocí pouhé drenáže je možné úspěšně zvládnout HT až v 85 % případů [20,21]. Osvědčily se nám spíše denní ultrazvukové kontroly pleurálních dutin. Ponechaný hrudní drén (28-32F) slouží k monitoraci ev. pokračujícího krvácení a ztrát. Někteří autoři doporučují antibiotickou profylaxi (1. generaci cefalosporinů) při hrudní drenáži u tupého poranění hrudníku, a to z důvodu snížení incidence infekce [22,23].

Zlomeniny žeber jsou spojeny s bolestivostí různé intenzity a fyzickou neschopností. Bolest se zvyšuje pohybem, při hlubokém dýchání a kašli. Standardní ambulantní medikamentózní léčba je obvykle úspěšná, nutno ji však posuzovat individuálně. U hospitalizovaných nemocných a u více zlomených žeber je situace jednodušší. S úspěchem je používána epidurální analgezie [9]. Tato byla poprvé použita v roce 1950 Dittmanem, který předpokládal, že epidurální analgezie je vhodná u všech pacientů se zlomenými žebry. Epidurální analgezie je vhodná pro časnou mobilitu nemocného, lepší odkašlávání, zlepšení plicních funkcí [24]. I my s ní máme velmi dobré zkušenosti. Využívá se rovněž obstřiků mezižeberních nervů, ale nevýhodou je nutné opakování procedur, neboť aplikovaná látka (mesocain, bupivacain apod.) působí jen krátkodobě několik hodin. Kombinace epidurální analgezie s parenterálně podávanými analgetiky se nám jeví jako nejlepší a nejúčinnější postup.

V současné době existuje celá řada skórovacích systémů závažnosti poranění hrudníku, jako jsou např. Rib Fracture Score (RFS), Organ Injury Scale (OIS) Chest Wall Grade, Chest Trauma Score (CTS), Thoracic Trauma Index (TTI) a Rib Score (RS) [25,26,27]. Autoři tyto skórovací systémy nevyužívají. Profylaktickou drenáž u hrudního traumatu neprovádíme.

Velmi důležitý u hrudního poranění je timing operace. Indikace k odložené operaci u oběhově stabilního pacienta jsou perzistující PNO, perzistující air-leak, přetrvávající hemotorax větší než 300 ml, podezření na poranění bránice. Timing je dán zkušeností hrudních chirurgů daného pracoviště. V literatuře se timing odložené operace pohybuje od prvních 48 hodin přes 3 dny až k 5 dnům [28,29,30]. Dynamika odpadu krve z drénu, kupř. 300 ml po dobu 3 hodin od úrazu, je indikací k revizi pleurální dutiny. Naše zkušenosti poukazují na timing v průběhu prvních tří dnů od traumatu. Přednost má jednoznačně VATS. U koagulovaného HT je adekvátním postupem časná VATS revize s toiletou pleurální dutiny. Úspěšnost metody je až v 90 % případů [31,32]. Dvířkové zlomeniny je třeba posuzovat vždy zásadně individuálně [33,34]. Ne každá dvířková zlomenina je indikována ke stabilizaci hrudní stěny. Naopak mohou být indikovány ke korekci a osteosyntéze větší deformace hrudní stěny, aniž by musely mít vliv na plicní ventilaci. Problematice dvířkových zlomenin se věnuje další manuscript z našeho pracoviště.

ZÁVĚR

Závěrem lze říci, že na ošetřování jednoduchých traumat hrudníku v průběhu pracovní doby se na našem pracovišti podílejí všichni lékaři, závažná poranění hrudníku ošetřují obvykle hrudní chirurgové často ve spojení s kardiochirurgy, jak je zvykem i ve vyspělých zemích, u polytraumat pak traumatologové v úzké spolupráci s hrudními chirurgy. Vždy je třeba preferovat individuální přístup. Velkou obezřetnost je třeba věnovat sériovým zlomeninám žeber. S přibývajícím věkem pacientů je třeba dávat pozor na ty s medikací ovlivňující koagulaci.

Seznam použitých zkratek

MKN mezinárodní klasifikace nemocí

LF MU Lékařská fakulta Masarykovy univerzity

FN USA Fakultní nemocnice u svaté Anny

CHNPP chirurgický nízkoprahový příjem

CT computer tomography

PNO pneumotorax

HT hemotorax

VATS Video Assisted Thoracic Surgery

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

prof. MUDr. Ivan Čapov, CSc.

přednosta I. chirurgické kliniky LF MU a

FN USA

Pekařská 53

656 91 Brno

e-mail: ivan.capov@fnusa.cz