Poranění srdce hrudním drénem

Overview

Úvod:
Poranění srdce při hrudní drenáži je velmi ojedinělou, ale potenciálně fatální komplikací.

Kazuistika:
Ve spádové nemocnici byl hospitalizován 56letý polymorbidní, špatně spolupracující, extrémně obézní nemocný s chronickou kardiální subkompenzací, s pleurálním výpotkem. Ve snaze o evakuaci pleurálního výpotku mu byl zaveden drén do levé pleurální dutiny. Z drénu odešla pod tlakem čerstvá okysličená krev. Drén byl ihned klemován. Echokardiografie prokázala, že drén byl zaveden do levé srdeční komory. Přivolaný kardiochirurg indikoval překlad pacienta na kardiochirurgickou kliniku a urgentní operaci. Při operaci z levostranné torakotomie byl suturován defekt ve stěně levé komory. Nemocný byl následně stabilizován a přeložen zpět do spádové nemocnice, ze které byl po dosažení kardiopulmonální kompenzace propuštěn domů.

Závěr:
Poranění srdce při hrudní drenáži je velmi závažnou iatrogenní komplikací. Základem jejího úspěšného vyřešení je adekvátní rozpoznání místa zavedení konce drénu. V žádném případě nesmí dojít k jeho extrakci. Promptní kontakt chirurgického pracoviště, které je schopno komplikaci adekvátně řešit, je podmínkou zdárného průběhu.

Klíčová slova:
hrudní drenáž – komplikace – poranění srdce

ÚVOD

Poranění hrudníku patří mezi nejčastější zranění jak v dobách ozbrojených konfliktů, tak i v běžném životě. Penetrující poranění hrudníku z toho u nás však tvoří, dle recentně publikovaných údajů, asi pouze jedno procento. Poranění srdce představuje z tohoto malého počtu asi polovinu [1]. Kardiovaskulární komplikace se mohou v souvislosti s hrudní drenáží projevit i z útlaku důležitých cévních struktur. Poranění srdce při hrudní drenáži je velmi ojedinělou, ale potenciálně fatální komplikací zákroku [2]. Ve světovém odborném písemnictví jsou publikovány ojedinělé kazuistiky v počtu jednotek popisujících tento stav [3,4,5]. Je pravděpodobné, že k nechtěným drenážím srdečních oddílů dochází daleko častěji, než je publikováno, ale autoři necítí potřebu se svou zkušeností seznámit širokou odbornou veřejnost. Následující kazuistikou bychom chtěli seznámit čtenáře se zkušeností s iatrogenně zavedeným hrudním drénem do srdce při drenáži fluidotoraxu.

KAZUISTIKA

56letý muž, polymorbidní, špatně spolupracující, extrémně obézní (body mass index 55) trpící chronickým městnavým srdečním selháním a intermitentními dekompenzacemi provázenými tvorbou pleurálních výpotků, byl hospitalizován v okresní nemocnici pro respirační insuficienci vyžadující opakované pleurální punkce. Před hrudní drenáží mu byl proveden prostý snímek plic vleže, který prokázal zastření levé pleurální dutiny (Obr. 1). Pacientovi byl při místním umrtvení zaveden drén do levé pleurální dutiny, aby mohl být výpotek evakuován. Při drenáži odešla z drénu čerstvá okysličená krev pod tlakem. Drén byl ihned klemován. Krevní ztráta byla minimální. Echokardiografie ukázala zavedení drénu do srdeční komory. Drén byl fixován a zabezpečen proti extrakci (Obr. 2). Kontaktovaný kardiochirurg indikoval překlad pacienta na kardiochirurgickou kliniku k urgentní operaci. Překlad se uskutečnil během hodiny.

Po přijetí na kardiochirurgickou kliniku kontrastní CT vyšetření prokázalo zavedení drénu do levé komory dilatovaného srdce naléhajícího na hrudní stěnu a skrze aortální chlopeň do vzestupné aorty (Obr. 3) s malým fluidotoraxem bez pneumotoraxu a bez jiných traumatických změn.

Při operaci z levostranné torakotomie operatér pronikl do levého hemitoraxu. V pleurální dutině našel pouze serózní výpotek a identifikoval drén zanořený do perikardu. Podél drénu, který byl zaveden do levé komory, neprosakovala krev (Obr. 4). Kolem vstupu do myokardu naložil dva transmurální matracové stehy s podložkou, odstranil drén a dotáhl stehy. Při ponechaném otevřeném perikardu chirurg založil do pleurální dutiny pojistný drén a provedl suturu měkkých tkání. Krevní ztráta nepřekročila 100 ml. Pacient dostal Cefazolin 3 g nitrožilně.

V průběhu pooperační péče, kdy byl pacient na umělé plicní ventilaci, progredovala chronická ledvinná nedostatečnost s oligurií (kreatinin 300 mmol/l, urea 34 mmol/l). Proto byla zahájena při současné extrémní anasarce kontinuální mimotělní veno-venózní eliminace (CRRT) s cílem dosažení negativní tekutinové bilance. Při monstrózní obezitě bylo velmi obtížně dosaženo principů protektivní plicní ventilace. Pro známky pneumonie byla zahájena empirická antimikrobní terapie. Při významně negativní tekutinové bilanci postupně regredovala anasarka. Pacient byl extubován 5. pooperační den. Oběhové stability bylo dosahováno za stacionární nízké vazoaktivní podpory. Zánětlivé markery postupně klesaly bez nových kultivačních nálezů. Bylo nutné pokračovat v CRRT k udržení tekutinové bilance. Podávání diuretik postupně vedlo k obnově spontánní diurézy. Byly odstraněny hrudní drény, kontrolní vyšetření nezjistila známky fluidotoraxu či neumo

toraxu. Pacient byl předán 9. pooperační den k dalšímu doléčení zpět do okresní nemocnice a po dosažení kardiopulmonální kompenzace propuštěn domů. V současné době je s dalšími atakami kardiálních dekompenzací v péči spádové nemocnice.

DISKUZE

Hrudní drenáž představuje nejstarší a nejčastější zákrok v hrudní chirurgii. Drenáž se provádí zpravidla v místním umrtvení. V případech těžké respirační nedostatečnosti při přetlakovém pneumotoraxu, významném fluidotoraxu či hemotoraxu je pro nemocného život zachraňující. Za všech okolností je třeba, vzhledem k blízkosti životně důležitých orgánů, zachovávat pravidla jejího správného a bezpečného provádění.

Dle zkušeností [2] je výskyt časných komplikací hrudní drenáže do 24 hodin od jejího zavedení 3 % a dlouhodobých po 24 hodinách pak 8–10 %.

Časné komplikace jsou nejčastěji způsobeny krvácením z poraněné interkostální cévy, poranění plíce či některého z okolních orgánů v místě drenáže [6]. Z technických komplikací jde nejčastěji o nezavedení drénu do cílového místa, tedy konec drénu je zaveden do hrudní stěny, břišní dutiny nebo mimo místo lokalizované patologie. Z dlouhodobých jde nejčastěji o ucpání či dislokaci drénu, přetrvávající únik vzduchu či obtékání drénu v místě jeho zavedení a s tím spojených průvodních komplikací jako pneumotorax a infekce.

Ke snižování výskytu nitrohrudních komplikací významně přispívá znalost anatomických poměrů v hrudníku ve stanoveném místě zavedení hrudního drénu. U dobře rentgenem zobrazitelných nemocných může být dostatečným vyšetřením prostý snímek plic. Tam, kde je anatomicky nepřehledná situace, je nutné před drenáží získat přehled o anatomických poměrech na vnitřní straně pleurální dutiny další zobrazovací metodou. V současné době je ultrazvuk významným pomocníkem při zavádění hrudních drénů jak pro výpotek, tak i pro vzduch. Může poskytnout informaci o charakteru výpotku, jeho lokalizaci i množství. Tam, kde ani ultrazvuk nepomůže získat dobrou anatomickou orientaci vztahu drénované patologie a ostatních orgánů, je metodou volby využití zobrazovacích možností CT hrudníku. Toto vyšetření nám dá informace o charakteru tekutiny, anatomických vztazích, vzdálenostech, směrech a nutné hloubce zavedení drénu. Polohu drénu je touto metodou možno ihned ověřit. V obtížných lokalitách je metodou volby provedení drenáže přímo na CT pracovišti s ověřením jednotlivých kroků drenáže.

Pokud je při zavedení hrudního drénu podezření na zavedení jeho konce do srdce nebo jiných hojně prokrvených orgánů, je třeba zachovat chladnou hlavu a dodržet všechna pravidla jako při penetraci cizího předmětu do tělesných dutin. Drén zaklemovat, zafixovat, dostupnou zobrazovací metodou zjistit jeho uložení a získat informaci o způsobených průvodních komplikacích.

Dle nálezu pak kontaktovat chirurgické pracoviště, které bude schopno vzniklou komplikaci adekvátně řešit, a domluvit se na dalším postupu.

ZÁVĚR

Poranění srdce při hrudní drenáži je ojedinělou, velmi závažnou iatrogenní komplikací. Základem jejího úspěšného vyřešení je adekvátní rozpoznání místa zavedení konce drénu. V žádném případě nesmí dojít k extrakci drénu. Promptní kontakt chirurgického pracoviště, které je schopno komplikaci adekvátně řešit, a domluva dalšího postupu jsou podmínkou zdárného průběhu.

Drenáž hrudníku je relativně jednoduchý chirurgický zákrok. Provádět by jej měl dostatečně erudovaný lékař nebo lékař pod dohledem erudovaného odborného dozoru v této oblasti. Optimální je před drenáží objektivizovat anatomické poměry v hemitoraxu příslušnou zobrazovací metodou.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Ivo Hanke

Labská Louka 667/17

500 11 Hradec Králové

e-mail: ivo.hanke@fnhk.cz