Transanální endoskopická mikrochirurgie (TEM) − naše zkušenosti

Úvod:
Cílem tohoto článku je prezentovat naše zkušenosti s transanální endoskopickou mikrochirurgií (TEM) jako jedním ze základních operačních přístupů k selektovaným pacientům s nádory konečníku.

Metody:
Retrospektivně jsme vyhodnocovali soubor 80 pacientů, u kterých byla pro nádor konečníku provedena operační léčba pomocí TEM. U těchto pacientů jsme sledovali a statisticky vyhodnocovali konkrétní předoperační a pooperační ukazatele, které bychom chtěli prezentovat: předoperační bioptické vyšetření a pooperační výsledek histologického vyšetření, velikost nádoru a jeho uložení v konečníku, hloubku resekce a hodnocení základních demografických ukazatelů.

Výsledky:
Z našich zkušeností u zmíněných pacientů vyplývá, že není významný rozdíl mezi věkem operovaných mužů a žen ani při rozlišení na benigní a maligní nádory. Nejčastěji operovanými pacienty byli muži, průměrně ve věku 64 let, kteří byli primárně vyšetřeni pro krvácení z konečníku. Nejčastějším nálezem byl low-grade adenom, který byl potvrzen i v definitivním resekátu. Celkem u 17 pacientů byl nalezen v definitivním histologickém vyšetření maligní tumor, který nebyl zachycen předoperačně.

Závěr:
V rukách zkušeného chirurga představuje TEM reálnou možnost provedení radikální resekce i maligního, lokálně nepokročilého nádoru konečníku, pokud je v dosahu operačního rektoskopu. TEM je metodou bezpečnou, bez negativního vlivu na funkce análních svěračů. Vzhledem k možnosti falešně negativního předoperačního histologického vyšetření preferujeme radikální odstranění nádoru s celou šířkou stěny konečníku. I když optimální lokalizace pro použití operačního rektoskopu je na zadní straně konečníku, téměř u poloviny našich pacientů se tyto nádory vyskytovaly na stěně přední. Vzhledem k technické proveditelnosti sutury stěny rekta je vhodné, aby báze tumoru nepřesahovala polovinu obvodu konečníku. Technika TEM je vhodná zejména pro nízce uložené, nestenotizující, lokálně nepokročilé nádory konečníku. Naše dobré výsledky jsou dány především přísnou selekcí pacientů, technickým zvládnutím operačního postupu a letitými zkušenostmi.

Klíčová slova:
transanální endoskopická mikrochirurgie (TEM) − benigní tumory rekta − karcinom rekta

ÚVOD

Rozvoj techniky v oblasti medicíny přinesl pro chirurgii na přelomu osmdesátých a devadesátých let výrazné změny. Významný pokrok zaznamenala především miniinvazivní chirurgie, která se stala „zlatým standardem“ v léčbě velké části onemocnění.

Rozmach nové operační techniky, moderních přístrojů a miniaturizace pracovních nástrojů otevřely nevídané možnosti i pro oblast operací konečníku. Spojení endoskopické techniky a chirurgických postupů bylo základem pro vznik operačního rektoskopu. Tato nová operační metoda byla zavedena v roce 1983 a svými zakladateli, prof. Buessem se spolupracovníky, byla nazvána transanální endoskopická mikrochirurgie (dále TEM) [2,4,5]. V tomto sdělení bychom rádi prezentovali námi nabyté zkušenosti a výsledky za 7 let od implementace této operační techniky na našem pracovišti.

METODY

V letech 2006−2013 jsme pomocí TEM odoperovali 80 pacientů pro benigní, ale i maligní nádorové onemocnění rekta. Tito pacienti byli předoperačně selektovaní, splnili všechna indikační kritéria pro použití operační techniky TEM. Indikace TEM byla stanovena zejména po zhodnocení lokálního nálezu v rektu. Hodnocení následujících údajů bylo provedeno retrospektivně. Zaznamenávali jsme základní demografické informace o pacientech, spektrum předoperačních vyšetření, hloubku resekce postiženého úseku konečníku a zejména shodu mezi histologickým vyšetřením před a po operaci. Rovněž byly brány v potaz velikost a uložení nádorů v konečníku a vztah velikosti a biologické povahy nádorů. Tyto ukazatele byly statisticky zhodnoceny pomocí histogramů, F-testu a t-testu.

Předoperační diagnostika

Nejčastějším příznakem onemocnění, pro který byli pacienti vyšetřováni, bylo krvácení. Jako první potíže uvedlo krvácení v osobní anamnéze až 46 pacientů (57,5 %).

Všichni pacienti byli před operací vyšetřeni chirurgem digitálně per rectum ke stanovení uložení léze v rektu a mimo jiné byla také hodnocena pohyblivost tumoru vůči spodině. Digitálnímu vyšetření je totiž dostupných až 60 % nádorů konečníku [3,8,9]. Dalším povinným vyšetřením před TEM byla rektoskopie, která přesně stanovila uložení léze na stěně rekta, vzdálenost od anu, umožnila makroskopicky zhodnotit povrch léze a provést odběr vzorku na histologické vyšetření.

Rektoskopické vyšetření provádí ve Fakultní nemocnici Brno dominantně chirurg. Koloskopie, event. irigografie, sloužila k vyloučení duplicitního tumoru, transanální ultrasonografií se stanovil rozsah infiltrace stěny rekta.

Funkce svěračů byla hodnocena před operací pomocí funkčního manometrického vyšetření. Rektální manometrie odhalila u mužů různý stupeň dysfunkce svěračů ve 21,9 % případů, u žen v 31,8 %. Žádný pacient ale v pooperačním období neudával subjektivní zhoršení kontinence.

Co se týče anesteziologického zajištění operantů, 73 pacientů (52 mužů a 21 žen) bylo operováno v celkové anestezii, 7 pacientů jsme vzhledem ke komorbiditám a ASA III-IV anesteziologickému hodnocení operovali ve svodné – spinální – anestezii.

Předoperačně byla podána standardní antibiotická profylaxe pro kolorektální chirurgii, a to 1 g cefazolinu a 0,5 g metronidazolu, aplikovaných intravenózně 20 minut před začátkem operace v jedné dávce.

VÝSLEDKY

Z celkového počtu 80 pacientů bylo 58 mužů a 22 žen (Tab. 1). Průměrný věk operovaných mužů byl 64 let (+/- 11,3), u žen to bylo 65 let (+/-11,9). Statisticky nebyl zjištěn rozdíl mezi průměrným věkem muže s benigním (64 +/-7,9) a maligním nádorem (64 +/-8,1). U žen byl průměrný věk pro benigní onemocnění 66 let (+/-9,9), pro maligní onemocnění 63 let (+/-14,5). Graf 1 ukazuje, že po statistickém vyhodnocení nebyl shledán signifikantní rozdíl ve věku pacientů s benigním a maligním nádorem.

U jednoho pacienta došlo ke vzniku tumorózního polypu v terénu ulcerózní kolitidy a u jednoho v terénu polypózy tračníku. V našem souboru nebyl výskyt maligního onemocnění závislý na pohlaví, ale ve sledovaném období převažují v celkovém počtu pacientů muži nad ženami, a to v poměru 58:22 ve prospěch mužů (Tab. 1).

Průměrná vzdálenost distálního okraje tumoru od análního otvoru (stanoveno rektoskopicky) byla u benigního onemocnění 9,6 cm, u maligního 9,2 cm (Tab. 2). Dále je z Tab. 2 patrno, že nejčastěji byl v našem souboru pacientů umístěn distální okraj tumoru ve vzdálenosti 6−12 cm od anu bez ohledu na maligní nebo benigní charakter tumoru.

Celkem bylo předoperačně histologicky verifikováno 69 benigních lézí konečníku, u 11 z celkem 80 pacientů (13,7 %) byl předoperačně zachycen různý stupeň malignity, dominantně s nízkou invazivitou do okolí (Tab. 3). Po provedení operace a histologickém vyšetření resekátu byla malignita nalezena u 17 pacientů s předpokladem benigního onemocnění (24,6 % z celkového počtu 69 benigních diagnóz). Falešně negativní předoperační histologie se tedy vyskytla u 26 % mužů a u 21 % žen s předoperačně stanovenou benigní diagnózou (Tab. 3).

Z celkového počtu 58 mužů se definitivně benigní onemocnění rekta vyskytovalo u 37 pacientů mužského pohlaví (63,8 %), maligní onemocnění u 21 mužů (36,2 %). U žen se z celkového počtu 22 pacientek vyskytoval benigní tumor rekta u 15 pacientek (68,2 %), maligní onemocnění u 7 pacientek (31,8 %). Vzhledem k poměrně častému falešně negativnímu předoperačnímu vyšetření preferujeme u většiny nádorů, u kterých předoperační histologie neprokázala maligní buňky, provedení resekce v celé vrstvě střevní stěny s bezpečnostním lemem.

Pooperační histologická vyšetření mužů a žen zobrazuje Tab. 4. Z ní je vidět, že nejčastěji potvrzenou histologickou diagnózou u tumorů rekta byl tubulovilózní adenom (52 pacientů – 65 % všech pacientů) různého stupně dysplazie. U 27 z 52 adenomů se jednalo o nízký stupeň dysplazie (51,9 %).

Průměrná velikost nádoru u mužů byla 3,2 cm (1−6 cm) a u žen 2,8 cm (1−5 cm). Z Tab. 6 vyplývá, že velikost většiny nádorů byla v rozmezí od 1−3 cm. Benigní tumory byly podpou největší části pacientů veliké 1−3 cm. Maligní tumory se svojí velikostí pohybovaly mezi 2−5 cm.

Z grafu 2 je zřejmý statisticky ověřený signifikantní rozdíl v průměrné velikosti benigních a maligních nádorů: průměrná velikost maligních nádorů byla 3,12 cm (+/-1,01 cm) ve srovnání s 2,33 cm (+/-0,79 cm) u benigních nádorů. Tento rozdíl (0,79 cm) byl dokonce potvrzen až na úrovni p=0,005 (to znamená, že v souboru 1000 pacientů by pouze 5 pacientů pravděpodobně nemuselo do souboru patřit podle výchozích předpokladů).

Lokalizace nádoru u mužů a žen je znázorněna v Tab. 7. Z těchto údajů vyplývá, že v našem souboru je nádor nejčastěji lokalizován na přední stěně rekta (celkem 35 pacientů – 43,75 %). Z umístění nádoru vyplývá i operační poloha tak, aby operovaná léze byla nejblíže operačnímu stolu. Při umístění nádoru na přední stěně konečníku je pacient tudíž peroperačně polohován na břicho, pacient s tumorem zadní stěny bude peroperačně polohován na záda do gynekologické polohy.

Průměrná délka hospitalizace byla u mužů 5,3 dne (3−10), u žen 6 dnů (2−13) (Tab. 8). Jedna pacientka byla hospitalizována 13 dní po operaci, protože při resekci přední stěny rekta byla otevřena peritoneální dutina.

Defekt byl saturován pomocí TEM a i přes toto otevření dutiny břišní se nevyskytla u pacientky jiná komplikace a po několikadenní parenterální výživě s následným zatížením perorální stravou byla propuštěna po hladkém průběhu do domácí péče.

Pooperační morbidita a letalita

U jednoho pacienta ve věku 79 let byla při operaci vynucena konverze na klasickou operativu pomocí laparotomie pro infiltraci spodiny rekta tumorem, který byl uložen vysoko na přední ploše rekta. Byla provedena nízká resekce rekta bez pooperačních komplikací.

Definitivní pooperační histologie ukázala středně diferencovaný adenokarcinom T2N0M0.

Jedna pacientka s definitivní pooperační histologií středně diferencovaného adenokarcinomu T3 se v druhé době podrobila amputaci rekta dle Milese. V operačním preparátu nebyly nalezeny maligní buňky a vyšetření uzlin bylo negativní. Z pooperačních komplikací uvádíme 1x dočasnou močovou retenci a intramurální absces, které zastupují časné komplikace. Z pozdních komplikací se za 9 měsíců od primooperace vyskytla recidiva tumoru v jizvě. Jednalo se o 70letého pacienta s T2 adenokarcinomem. Recidiva byla hodnocena jako T1 adenokarcinom. Následně absolvoval adjuvantní chemoterapii a radioterapii. Pro resekci recidivy byla opět použita technika TEM.

DISKUZE

Resekovatelné středně a nízce sedící karcinomy rekta se více než sto let léčily primárně radikální resekcí (abdominoperineální amputace nebo nízká přední resekce). V posledních letech se s využitím nových diagnostických a terapeutických postupů hromadí zprávy, které podporují lokální excizi karcinomu jako vhodnou alternativu pro vybrané formy raných stadií karcinomu. Z hlediska recidivy a morbidity jsou výsledky lokální chirurgické intervence srovnatelné s radikálnějšími výkony. Proto ve vybraných případech preferujeme TEM před velkými resekčními výkony. Naše výsledky při použití TEM tuto skutečnost potvrzují. U jednoho pacienta se vyskytla recidiva tumoru v jizvě, která byla následně vyřešena pomocí TEM a po pooperační radioterapii a chemoterapii je pacient momentálně bez známek recidivy.

Po klinickém uvedení TEM se ukázalo, že tato metoda je také důležitá v prevenci vzniku karcinomů a především prostřednictvím odstraňování široce sedících plošných adenomů konečníku a distální části esovitého tračníku. V našem případě u jednoho pacienta, který se podrobil v druhé fázi po TEM amputaci rekta dle Milese pro adenokarcinom T3, nebyl v preparátu nalezen karcinom a lokální uzliny byly bez nádorového postižení [1,7]. Pod vlivem práce Hermanka se lokální léčba TEM rozšířila o indikaci karcinomů [9]. U raných karcinomů (stadium I podle UICC) jako radikální výkon, u vyšších stadií u vybraných pacientů jako paliativní výkon.

Výsledky porovnávacích studií pacientů s ranými stadii karcinomu rekta ukázaly rovnocenné postavení lokální resekce pomocí TEM a léčby radikální [1,8]. V pětiletém přežívání ve skupině nízkorizikového T1 karcinomu mezi lokálně a radikálně ošetřenými pacienty (79 % versus 81 %) nebyl prokázán rozdíl, použití operačního rektoskopu je výhodné, bezpečné a onkologicky akceptovatelné. V případě pozitivního resekčního okraje je nutno reoperovat (výskyt recidiv jen u pozitivního okraje). Autoři nezaznamenali lokální recidivu při nízkorizikovém karcinomu s volným resekčním okrajem.

Winde a kolektiv srovnával TEM s přední resekcí na souboru 91 pacientů s raným karcinomem konečníku. Po provedení TEM zaznamenal 1 recidivu, po nízké přední recidivě nezaznamenal žádnou recidivu. V obou srovnávaných souborech dosáhl pětileté přežívání na úrovni 96 % [14].

Nové výsledky předložil v roce 2001 zakladatel TEM prof. Buess. Při pětiletém sledování 60 pacientů s T1 karcinomem zaznamenal 4 recidivy (7 %) [2,4,11].

Technika TEM se ukazuje ve zmíněných publikacích jako nekomplikovaná, pacienty dobře tolerovaná metoda bez závažných funkčních změn nebo organického poškození anorektálního aparátu [14,22]. Většina publikovaných souborů udává nulovou letalitu v souvislosti s TEM [12,17]. Rovněž se potvrdilo očekávané snížení letality v porovnání s klasickými radikálními operacemi [1,11,18,20]. TEM navíc poskytuje významně příznivější výsledky co do délky hospitalizace a užívání analgetik v pooperačním období.

U nádorů nejisté biologické povahy je možno provést TEM k objasnění povahy léze včetně infiltrace lamina muscularis propria, přičemž další léčba je závislá na definitivním histologickém vyšetření.

I naše zkušenosti potvrzují závěry jiných pracovišť. Tato metoda byla našimi pacienty dobře tolerována a řada pacientů užití TEM při jejich onemocnění preferovala před klasickou střevní resekcí. Funkční změny anorektálního kanálu nebyly po operaci pozorovány. V ojedinělých případech se vyskytla lehčí dysfunkce svěračů pro plyny, která během několika dnů odezněla. Žádný pacient nepozoroval v dalším období poruchy kontinence, a to ani ti pacienti, u kterých byla předem zjištěna rektální manometrií lehčí dysfunkce svěračů. Nezaznamenali jsme ani jedno pooperační úmrtí nebo kardiopulmonální potíže. Také celková délka hospitalizace byla kratší než u klasické operace. U mužů se pohybovala kolem 5,3 dne, u žen kolem 6 dnů. Nepatrné prodloužení délky hospitalizace je způsobeno tím, že u většiny pacientů je prováděna resekce nádorového onemocnění v celé vrstvě stěny rekta. Také nutnost podávání analgetik byla minimální a řada pacientů se dožadovala předčasného propuštění z nemocnice. Užití harmonického skalpelu přineslo výbornou orientaci v bezkrevném operačním poli a výrazné zkrácení operačního času. Výsledky našeho souboru poukazují na podobnost s údaji z jiných zahraničních pracovišť a podporují TEM techniku ve vybraných případech léčby nádorového onemocnění.

ZÁVĚR

Transanální endoskopická mikrochirurgie je jedna z modalit chirurgické léčby, která v systému léčby lokálně nepokročilých tumorů rekta zaujala pevné místo. Na našem souboru pacientů jsme demonstrovali, že tato technika je bezpečná, s nízkým počtem komplikací, což je dáno pečlivým výběrem pacientů, u kterých je tato chirurgická metoda vhodná.

Přísná selekce pacientů a explicitní indikační kritéria jsou důležitými faktory pro úspěšné použití a zachování léčebného potenciálu transanální endoskopické mikrochirurgie. V rukách zkušeného chirurga představuje TEM reálnou možnost provedení radikální excize i maligních, lokálně nepokročilých nádorů konečníku.

Vhodné pro použití operačního rektoskopu jsou zejména nízce uložené, nestenozující a lokálně nepokročilé nádory konečníku. I když optimální lokalizace pro použití operačního rektoskopu je na zadní straně konečníku, téměř u poloviny našich pacientů se tyto nádory vyskytovaly na stěně přední. Pro dobrou technickou proveditelnost je tedy nutné polohování pacienta s uložením tumoru směrem k operačnímu stolu (poloha na bocích, břiše, zádech). Velikost samotného tumoru není pro operační rektoskop absolutní limitací. Ale vzhledem k technickému provedení sutury defektu stěny rekta je vhodné, aby šířka báze tumoru nepřesahovala polovinu obvodu konečníku. Vzhledem k možnosti falešně negativního předoperačního vyšetření preferujeme z onkologického pohledu radikální odstranění nádoru s celou šíří stěny konečníku a bezpečnostním lemem 1 cm radiálně od vlastního tumoru.

Naše dobré výsledky jsou dány především přísnou selekcí pacientů, u kterých je tento druh chirurgické léčby indikován, technickým zvládnutím operačního postupu a letitými zkušenostmi.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Oldřich Robek

Chirurgická klinika LF MU a FN Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

e-mail: orobek@fnbrno.cz