Cholecystostomie – obsoletní, nebo aktuální řešení?

Úvod:
Perkutánní punkční cholecystostomie je považována za výkon v nouzi při selhávání konzervativní léčby těžké akutní cholecystitidy u starých a kriticky nemocných pacientů. Otázkou je, nakolik je v současnosti toto řešení aktuální či obsoletní.

Metody:
Retrospektivně byla analyzována data pacientů, kteří podstoupili v období 1/2010−1/2015 punkční cholecystostomii pod kontrolou počítačové tomografie (CT). Sledována byla data pacientů, úspěšnost a komplikace výkonu, krátkodobé a dlouhodobé výsledky.

Výsledky:
Punkční cholecystostomie pod CT navigací byla na Chirurgické klinice 2. LF UK a FNM za sledované období provedena u 30 pacientů. V souboru bylo 21 žen (70 %), 9 mužů (30 %), průměrný věk 78 let (SD±12,3), medián 82 let (34–93 let). Indikací výkonu byla těžká akutní cholecystitida, respektive empyém žlučníku nereagující na konzervativní léčbu u rizikových pacientů aktuálně neúnosných pro operační výkon. Primárně byla punkce úspěšná u 23 pacientů (77 %), selhala u 7 pacientů (23 %) s nutností opakované punkce u jedné pacientky a urgentní cholecystektomie u 6 nemocných. Průměrná doba hospitalizace byla 16,5 dne (SD±8,2), medián 15 dnů (7–49 dnů). Celková 30 denní mortalita byla 17 %, mortalita v souvislosti s primární indikací k výkonu byla 10 %. Recidivu onemocnění jsme zachytili u 3 pacientů (10 %). U jednoho byla řešena opakovanou drenáží, u druhého konzervativní terapií a u třetího akutní cholecystektomií. U jednoho pacienta (3 %) byla provedena odložená laparoskopická cholecystektomie bez komplikací.

Závěr:
Perkutánní cholecystostomie pod CT kontrolou u pacientů neúnosných k operaci představuje efektivní a bezpečnou terapeutickou možnost.

Klíčová slova:
cholecystostomie − cholecystitida

ÚVOD

Uplynulo právě 45 let od doby, kdy vyšla dnes již klasická učebnice prof. Niederleho „Chirurgie žlučových cest“. Tehdy cholecystostomie představovala 18 % akutních biliárních operací [1]. I když z operačních sálů tento výkon prakticky vymizel, punkční cholecystostomie je díky intervenčním rentgenologům od 90. let rutinní součástí klinické praxe. To nás vedlo k otázce, nakolik je v současnosti punkční cholecystostomie aktuálním či obsoletním řešením.

METODY

Do studie bylo zařazeno 30 pacientů, kteří v období 1/2010−1/2015 podstoupili na Chirurgické klinice 2. LF UK v Praze a FN Motol punkční cholecystostomii pro akutní cholecystitidu. Data byla získána retrospektivně z dostupné zdravotnické dokumentace. Akutní cholecystitida byla diagnostikována na základě klinického nálezu (bolestivost, pohmatový nález bolestivé rezistence v pravém podžebří, febrílie), výsledků laboratorních vyšetření (vzestup zánětlivých parametrů − leukocytóza, vzestup CRP), známek zánětu a distenze žlučníku při vyšetření zobrazovacími technikami (sonografie, počítačová tomografie). Perkutánní cholecystostomie byly indikovány chirurgem a provedeny intervenčním radiologem. Výkony byly prováděny v lokální anestezii transhepaticky Seldingerovou metodou pod kontrolou počítačovou tomografií (Obr. 1).

Zavedený pig-tail drén byl po odsátí vyveden na spád pod hladinu a ponechán v závislosti na klinické odpovědi pacienta. Cholecysto-cholangiografie drénem (Obr. 2) nebyla prováděna rutinně.

Punkční cholecystostomie byla součásti komplexní léčby zahrnující zejména intravenózní substituci tekutin a podání antibiotik.

Cílem práce bylo zhodnotit bezpečnost intervence, komplikace, krátkodobé a dlouhodobé výsledky.

Sledovány byly charakteristiky pacientů (anamnéza, pohlaví, věk, body mass index − BMI, předoperační klasifikace rizik nemocných podle Americké společnosti anesteziologů − ASA), data související s výkonem (úspěšnost perkutánní punkce, komplikace punkce), 30 denní mortalita, délka hospitalizace a výskyt recidiv.

Výsledky jsou uvedeny formou popisné statistiky (průměr, směrodatná odchylka, medián, rozmezí, relativní četnosti) a diskutovány z pohledu recentní literatury.

VÝSLEDKY

Za sledované období 1/2010−1/2015 byla na Chirurgické klinice 2. LF UK a FNM provedena punkční cholecystostomie pod CT kontrolou u 30 pacientů. Demografická data souboru uvádí Tab. 1.

Převažovali akutně přijatí pacienti s diagnózou akutní cholecystitidy – 28 (93 %), u dvou nemocných (7 %) se cholecystitida rozvinula v průběhu hospitalizace původně pro jiné onemocnění. Indikací k provedení punkční cholecystostomie byla obecně těžká akutní cholecystitida s distendovaným žlučníkem neustupující nebo progredující při konzervativní léčbě u rizikových pacientů aktuálně neúnosných pro operační výkon z důvodů závažné polymorbidity, obvykle ve spojení s vysokým věkem. 28 pacientů (93 %) bylo zařazeno do skupiny ASA III−IV, 23 pacientů (77 %) bylo starších 70 let.

Výsledky perkutánní punkční cholecystostomie jsou uvedeny v Tab. 2.

Primárně byl výkon úspěšný u 23 pacientů (77 %), intervence selhala u 7 pacientů (23 %) s nutností opakované punkce u jedné pacientky a urgentní cholecystektomie u 6 pacientů. Nezaznamenali jsme žádnou komplikaci punkční cholecystotomie, jako jsou dislokace drénu, krvácení nebo biliární leak. V průběhu 30 dnů zemřelo celkem pět pacientů (17 %). V souvislosti s primární indikací zemřeli tři pacienti (10 %), příčinou bylo multiorgánového selhávání při probíhající sepsi. Embolie do plícnice a generalizace maligního onemocnění v intervalu 30 dnů po zvládnutí ataky akutní cholecystitidy způsobily úmrtí u dalších dvou pacientů.

Recidiva onemocnění byla zaznamenána u tří pacientů (10 %). U jednoho nemocného byla řešena opakovanou drenáží pod CT kontrolou, u druhého konzervativní terapií a u třetího byla provedena akutní cholecystektomie.

U tří pacientů (10 %) byla provedena endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) před punkční cholecystostomií pro suspektní choledocholitiázu. U dvou pacientů (7 %) bylo ERCP provedeno po punkci a drenáži žlučníku pro známky obstrukce extrahepatálních žlučových cest.

Pouze u jednoho pacienta (3 %), který původně operaci odmítl, byla provedena odložená laparoskopická cholecystektomie (Obr. 3).

DISKUZE

Cholecystostomie byla poprvé popsána v roce 1878 [2]. Tato operace se však následně stala pro relativně nízkou efektivitu při vysoké morbiditě a mortalitě výkonem prováděným vzácně a v posledních letech vymizela z chirurgické praxe prakticky úplně [3,4]. Její místo zaujala v 90. letech punkční cholecystostomie. Léčbu akutní cholecystitidy punkční cholecystostomií poprvé publikoval Radder a kol. v roce 1980 [5]. Možnost cíleně drénovat v lokální anestezii pod kontrolou ultrazvuku nebo počítačové tomografie patologicky změněný žlučník představovala relativně jednoduché a bezpečné řešení akutní situace, ze které mohou profitovat zejména nemocní, u nichž je operace v daném okamžiku vysoce riziková nebo nemožná. Jedná se obecně buď o polymorbidní pacienty vysokého věku, kde morbidita akutní cholecystektomie dosahuje až 41 % a mortalita 19 % [6,7,8], nebo o pacienty kriticky nemocné, s orgánovým selháváním a akutní cholecystitidou jako komplikací. Punkční cholecystostomie těmto nemocným nabízí možnost rychlého řešení život ohrožujícího stavu s minimální zátěží a malými riziky [9,10]. Výkon samotný pak může být buď definitivním ošetřením, nebo opatřením umožňujícím doplnit odloženou cholecystektomii po zvládnutí kritického stavu [11]. Eliminace rizik urgentní cholecystektomie v terénu akutního zánětu teoreticky nabízí chirurgovi odloženou operaci v „přehlednějším“ prostředí s menším rizikem komplikací a větší pravděpodobností dokončit výkon laparoskopicky [12,13].

Jednoznačnou předností punkční cholecystostomie je bezpečnost výkonu a jeho efektivita. Podle systematického přehledu autorů Vinbladh a kol. technická úspěšnost punkční cholecystotomie dosahuje 98,9 % a klinická úspěšnost 85,6 % [9]. Potenciálními komplikacemi jsou dislokace katétru, biliární leak, krvácení z jater, vzácně poranění střeva nebo žlučovodů, hemobiliární píštěl a pneumotorax. Terapeutické selhání a komplikace perkutánní punkce vede k urgentnímu chirurgickému výkonu zhruba u 4,5 % pacientů [9]. Morbidita související s cholecystostomií je v literatuře uváděna v širokém rozmezí 8–44 % [14], mortalita související přímo s punkcí se pohybuje mezi 0–5 % [9]. V našem souboru jsme komplikaci při perkutánní punkci nezaznamenali. Transhepatální přístup ve srovnání s transabdominálním (Obr. 4, 5) je považován za bezpečnější [15,16,17] a představuje i námi preferovanou techniku. 30 denní celková mortalita po punkční cholecystostomii je v literatuře udávána v rozmezí 0–25 % [14], v našem souboru byla 17 %.

Přes relativně příznivé výsledky zůstává nevyřešena celá řada otázek. Samotná indikace punkční cholecystostomie v kontextu s konzervativní léčbou či  urgentní cholecystektomií záleží obvykle na individuálním rozhodnutí, zvyklostech pracoviště a dostupnosti či možnostech spolupracujícího rentgenologa. Zatímco u pacientů s akutní cholecystitidou schopných bezpečně podstoupit cholecystektomii je akutní cholecystektomie preferovaným postupem před punkční cholecystostomií a odloženou cholecystektomií [18,19], u pacientů kriticky nemocných a polymorbidních je situace odlišná. V literatuře neexistuje randomizovaná studie objektivně srovnávající konzervativní postup, punkční cholecystostomii a urgentní cholecystektomii pro akutní cholecystitidu u polymorbidních, starých a kriticky nemocných pacientů. Prosté srovnání publikované mortality je zavádějící z důvodů zásadní odlišnosti porovnávaných souborů. Z řady retrospektivních studií analyzujících heterogenní soubory pacientů vyplývají rozdílné závěry neumožňující jednoznačné doporučení [9,18,20,21,22]. Ke stejně „rozpačitému“ závěru dospěl i systematický přehled autorů Gurusamy a kol. uvedený v Cochrane database [23]. I v  pravděpodobně největší studii vycházející z americké národní databáze analyzující soubor 3 691 cholecystostomií autoři Anderson a kol. uvádějí, že získaná data nejsou dostatečná pro stanovení spolehlivých doporučení. Mortalita, délka hospitalizace a celkové náklady byly pro punkční cholecystotomii vyšší při nižším počtu komplikací a cholecystostomie byla preferována u starších pacientů s komorbiditami. Měla by nicméně představovat terapeutickou modalitu pouze u pacientů neschopných operace [23]. Při přijatelném operačním riziku akutní cholecystektomie vede k lepším výsledkům [21,24,25].

Obecně je jako indikace cholecystostomie uváděna těžká akutní cholecystitida neodpovídající na konzervativní léčbu u polymorbidních pacientů vysokého věku s vysokými operačními riziky dle ASA klasifikace a akutní cholecystitida u pacientů kriticky nemocných [26]. Z pohledu onemocnění je problém, že neexistuje všeobecně akceptovaná jednoznačná definice těžké akutní cholecystitidy. Tokyo guidelines z roku 2013 rozlišují lehkou, střední a těžkou cholecystitidu [27]. Cholecystostomie může být zvažována v případě středně závažné cholecystitidy, při těžké cholecystitidě připadá v úvahu urgentní drenáž nebo cholecystektomie [27]. Samotná klasifikace se nedočkala v Evropě většího rozšíření. Zejména ve střední Evropě se navíc terminologie ve vztahu k zánětlivému postižení žlučníku liší. Jako cholecystitida se označuje především zánětlivé postižení stěny žlučníku, jako empyém septické projevy při naplněném a bolestivém žlučníku. Efektivita punkční cholecystostomie u odlitkové litiázy nebo gangrenózní, respektive perforované cholecystitidy, které nejsou spontánně reverzibilním postižením, je však omezená a riziko selhání vysoké [28]. Opačná je situace v případě empyému s vysokou šancí na terapeutický úspěch. Z pohledu pacienta zůstává důležitým vodítkem při rozhodnutí pro punkční cholecystostomii ASA klasifikace a pomoci při rozhodování může i Charlson comorbidity index [29] objektivizující „polymorbiditu“ nemocného. Věk pacienta sám o sobě je naopak jen relativním rizikovým faktorem.

Úspěšně provedená cholecystostomie pak otevírá problematiku spojenou s rizikem recidiv a následné cholecystektomie včetně jejího optimálního načasování. Riziko recidivy biliárních obtíží je udáváno v širokém rozmezí. Podstatné je, že nelze spolehlivě diferencovat pacienty s vyšším rizikem recidivy biliárních obtíží [17]. Některé práce včetně našeho souboru udávají nízký výskyt recidiv v rozsahu 0–14 % [30,31] a směřují k závěru, že následná cholecystektomie zejména u rizikových či starých pacientů není nezbytná [20,31]. K dispozici je navíc možnost ošetřit recidivu s minimálními riziky znovu cholecystostomií. Nižší riziko recidiv je rovněž připisováno akalkulózní cholecystitidě [32] a samotná cholecystostomie u těchto pacientů by měla být dostatečným řešením [33]. Jiní autoři však zaznamenali podstatně vyšší výskyt recidiv [14,21,22] dosahující v práci Morse a kol. až 61,5 % [34]. Tito autoři doporučují provést cholecystektomii rutinně, pokud to zdravotní stav pacienta umožňuje [21,35]. V současnosti neexistuje obdobně jako pro samotnou cholecystostomii konsenzus ohledně indikace odložené cholecystektomie u starých a rizikových pacientů a rozhodnutí je založeno obvykle na osobních zkušenostech a preferencích a na zvyklostech pracoviště. Svou roli zde pochopitelně hraje i odhad délky dalšího života pacienta. Jednota není ani v optimálním časovém intervalu provedení cholecystektomie, závěry vycházejí obvykle z analýz heterogenních soborů s malými počty pacientů [9,21,22].

Výsledky naší studie potvrdily bezpečnost a efektivitu punkční cholecystotomie zejména pro nemocné s empyémem z nejrůznějších důvodů neúnosné akutní operace. Indikace k cholecystostomii se nezměnily ani po 45 letech od publikace profesora Niederleho, ale použití minimálně zatěžující techniky perkutánní punkce umožňuje intervenci i u operace neschopných nemocných. Nízký výskyt recidiv nás vede k zdrženlivému přístupu při indikacích k následné elektivní cholecystektomii u rizikových pacientů.

Limitací naší studie je retrospektivní analýza dat, malý soubor pacientů bez kontrolní skupiny a individuální indikace, jež se odvíjejí od aktuálního hodnocení stavu a nálezu jednotlivých nemocných z našeho souboru.

ZÁVĚR

Perkutánní cholecystostomie je efektivním „nouzovým“ řešením akutní situace u nemocných neúnosných k operaci obvykle při pokročilém lokálním nálezu cholecystitidy s distendovaným žlučníkem bez odezvy na konzervativní léčbu nebo při progresi zánětu. Klinická úspěšnost je spojena s nízkým počtem komplikací a nevylučuje (ani nepodmiňuje) cholecystektomii v další době.

Na otázku v titulu práce odpovídáme, že perkutánní navigovaná cholecystostomie je i v současnosti aktuálním řešením.

Poděkování: Autoři děkují MUDr. A. Mazákové, Klinika zobrazovacích metod 2. LF UK a FN Motol, za poskytnutou rentgenovou dokumentaci.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Lubomír Martínek, Ph.D.

Odboje 1164

739 32 Vratimov

e-mail: lubomir.martinek@fnmotol.cz