Da Vinci asistovaná léčba karcinomu rekta – průběžné výsledky nerandomizované studie

Úvod:
Česká republika zaujímá v incidenci kolorektálního karcinomu (KRK) čelní místo ve světě. Radikální odstranění nádoru představuje nejúčinnější část v rámci současné multimodální terapie. Autoři prezentují průběžné výsledky roboticky asistované léčby u nemocných s karcinomem rekta (KR).

Metoda:
Vlastní soubor obsahuje 61 roboticky operovaných pacientů pro KR. U posledních 31 pacientů byla data získávána prospektivně. Analyzovány byly epidemiologické údaje, perioperační ukazatele, komplikace a onkologické parametry.

Výsledky:
Roboticky asistovanou operační léčbu pro karcinom rekta na našem pracovišti podstoupilo 61 nemocných: 34 mužů a 27 žen průměrného věku 62 let (33–80 let). Neoadjuvantní onkologická léčba byla indikována u 46 % pacientů. Průměrná krevní ztráta činila 187 ml, u tří nemocných byly podány transfuzní přípravky. Šest operací jsme byli nuceni konvertovat, u 16 pacientů jsme zaznamenali komplikace. Insuficience anastomózy se vyskytla u 10 % pacientů, u 4 nemocných si stav vyžádal operační léčbu. Žádný nemocný nezemřel. Rekurenci maligního onemocnění jsme diagnostikovali u 3 (5 %) pacientů. U 27 nemocných byla (od roku 2013) stanovena kvalita mezorektální excize (ME) a metrické stanovení cirkumferentního resekčního okraje – (y)pCRO. Ve dvou případech byla potvrzena pozitivita (y)pCRO a přibližně u čtvrtiny operantů nebyla ME kompletní.

Závěr:
Chirurgická léčba je v interdisciplinárním terapeutickém procesu u KR klíčová. Naše průběžné výsledky jsou srovnatelné se závěry některých literárně uveřejněných sdělení. Da Vinci systém je bezpečným manipulátorem v léčbě KR a operatérovi přináší nesporné výhody při preparaci ve stísněném pánevním prostoru. V současnosti chybí zhodnocení přínosu robotické operativy pro pacienta v oblasti břišní chirurgie z dlouhodobého hlediska a s dostatečným počtem operantů, resp. vysokým stupněm evidence based medicine (EBM). Vysoká pořizovací cena přístroje, jednotlivých instrumentů s vybavením a nesystémová úhrada představují významnou překážku v širším využití robotického systému v léčbě KR i jiných abdominálních malignit v ČR.

Klíčová slova:
karcinom rekta – chirurgická léčba – robotický systém da Vinci

Úvod

Česká republika zaujímá v incidenci kolorektálního karcinomu (KRK) čelní místo ve světě. V roce 2012 byl v České republice KRK primárně diagnostikován u 8000 pacientů a v uvedeném roce na onemocnění KRK zemřelo 4000 lidí. Přibližně v polovině případů je KRK v ČR diagnostikován v pokročilém stadiu. U více než čtvrtiny nemocných je nádor identifikován v oblasti konečníku [1].

Cílem našeho sdělení je seznámit čtenáře s průběžnými výsledky naší nerandomizované studie, kdy jsme při radikální resekci rekta použili robot da Vinci.

Metoda

Vlastní soubor obsahuje 61 roboticky operovaných pacientů pro karcinom rekta (KR). U posledních 31 pacientů byla data získávána prospektivně. Analyzovány byly epidemiologické údaje (pohlaví, věk, BMI), lokalizace nádoru, neoadjuvantní léčba, perioperační ukazatele (typ operačního výkonu, krevní ztráta, operační čas, délka hospitalizace), komplikace a onkologické parametry (počet LU, (y)pCRO, kvalita mezorektální excize, lokální recidiva).                                       

První zkušenosti s roboticky asistovanými operacemi jsme získávali obdobně jako v jiných zahraničních centrech [2]. Při léčbě KR jsme původní provádění výkonů s pevně fixovanou 30° optikou, dvěma robotickými nástroji (harmonickým skalpelem, Cadierovými kleštěmi) a dvěma laparoskopickými instrumenty [3] v souvislosti s pořízením modernějšího typu robotického systému (da Vinci Si) modifikovali. Od počátku roku 2014 využíváme kromě 30° optiky tři robotické instrumenty (monopolární háček nebo nůžky, bipolární a fenestrované kleště) v kombinaci s laparoskopickým nástrojem pro asistenta. Samotné provedení operace se neliší od původního postupu s použitím prvotního modelu da Vinci systému, resp. je obdobné jako u laparoskopických výkonů. Pacient je uložen v modifikované litotomické poloze – 30° Trendelenburgova pozice s 15° snížením pravé části těla. 30° optiku jsme zaváděli supraumbilikálně umístěným portem (13 mm), tři porty (8 mm) pro robotické nástroje byly lokalizovány v obou podbřišcích a levém mezogastriu, port (13 mm) pro laparoskopické nástroje jsme umísťovali v pravém mezogastriu. Uvedené umístění portů je obdobné s pozičním schématem J. Lagarese-Garcii [Obr. 1]. Při laparoskopickém úvodu jsme provedli vysoký podvaz dolní mezenterické tepny a pomocí harmonického skalpelu byla mezorektální tkáň oddělována v avaskulární vrstvě s tím, že jsme chránili autonomní nervové struktury. V pánevní oblasti jsme pomocí da Vinci systému mezorektální tkáň cirkulárně separovali od semenných váčků a prostaty, resp. pochvy a presakrální fascie až na pánevní dno (totální mezorektální excize – TME, Obr. 2 a 3). U nádorů lokalizovaných v orální třetině konečníku byla odstraněna jen část mezorekta (částečná mezorektální excize – PME – Obr. 4). Konečník či esovitou kličku tračníku jsme přerušovali endostaplerem. Při kontinentních výkonech jsme v suprapubické krajině prováděli minilaparotomie k vyjmutí preparátu. Kontinuitu trávicí trubice jsme obnovovali cirkulárním staplerem. Metalickou anastomózu jsme pneumaticky testovali. Po provedení TME jsme zakládali protektivní ileostomii, která byla obvykle umístěna v pravém podbřišku. Při amputaci jsme resekát odstraňovali perineální incizí. Kromě standardních parametrů patolog hodnotil makroskopický vzhled preparátu, celistvost mezorekta posouzením jednotlivých transverzálních řezů (Obr. 5), resp. kvalitu mezorektální excize (ME) a metrické stanovení cirkumferentního resekčního okraje – (y)pCRO.

                                         

Výsledky

Roboticky asistovanou operační léčbu pro KR na našem pracovišti podstoupilo 61 nemocných (Tab. 1): 34 mužů a 27 žen průměrného věku 62 let (33–80 let). Neoadjuvantní (CH)RT byla indikována u 46 % pacientů s karcinomem ve II.–IV. stadiu (AJCC). Radioterapie byla realizována v dlouhém režimu. U 28 (45,9 %) pacientů byl tumor lokalizován v distální třetině. Bylo provedeno 36 (59 %) kontinentních operací a 25 (41 %) amputací rekta. Průměrná krevní ztráta činila 187 ml (0–800 ml), u tří nemocných byly podány transfuzní přípravky (2 TU EBR). V šesti případech jsme byli nuceni výkon dokončit z laparotomického přístupu, u 18 pacientů jsme zaznamenali chirurgické komplikace (6x leak z anastomózy, 3x krvácení, 2x absces malé pánve, 3x ileus, bodová léze močovodu, 3x ranný infekt). Leak z anastomózy (Tab. 2) byl identifikován u 6 pacientů, ve 2 případech jsme pro asymptomatický průběh postupovali konzervativně. U osmi nemocných si komplikace (4x leak z anastomózy, krvácení, absces, 2x ileus) vyžádala operační intervenci. Přetrvávající hemoragický odpad pojistným drénem byl důvodem k operační revizi, při které nebyl zdroj krvácení v omezeném pánevním prostoru jednoznačně identifikován. Následná CT angiografie prokázala drobný únik kontrastní látky z pravostranné a.pudenda interna. Tepenná léze byla ošetřena radiology endovaskulárně (coiling). U 1 nemocného byl absces v pánevním prostoru sanován CT navigovanou drenáží. Žádný nemocný nezemřel. Numerický průměr patologem vyšetřených mízních uzlin činil 7,6 (0–25). Průměrné trvání operačního výkonu bylo 260 min. (180–480 min.). Rekurenci maligního onemocnění (lokální recidivu) jsme ve sledovaném souboru zjistili u 3 pacientů po 24, 38 a 44 měsících od operace. Přibližně 12 dnů trvala průměrná délka hospitalizace. Od roku 2013 byla hodnocena kvalita ME a metrické stanovení (y)pCRO. Z 27 roboticky operovaných pacientů byl patologem stanoven (y)pCRO ≤1 mm ve dvou případech (7,4 %). Kompletní ME bylo dosaženo u 17 (63 %) nemocných a částečně kompletní u 3 (10,8 %) pacientů. Nekompletní ME byla zaznamenána u 7 (25,8 %) nemocných (Tab. 3).

Diskuze

Terapie KR je procesem multidisciplinárním. Radikální odstranění nádoru představuje nejúčinnější část v rámci současné multimodální terapie. Zásadní podmínkou pro stanovení optimálního léčebného plánu je co nejpřesnější určení pokročilosti (staging) maligního onemocnění v rámci TNM klasifikace [4]. Léčebný postup u nemocných s KR je realizován na základě rozhodnutí multidisciplinárních týmů s ohledem na současné možnosti personalizované medicíny [5].

Prognózu nemocného s KR ovlivňuje hloubka nádorové invaze, počet tumorem postižených mízních uzlin, přítomnost vzdálených metastáz, resp. stadium choroby, léčba, její zahájení a kvalita [6]. U chirurgického výkonu se jedná o dostatečnou radikalitu a kvalitu resekce. Cílem je radikální odstranění nádorem postižené tkáně (R0 resekce) při splnění kvalitativních podmínek. Rozsah, radikalita i principy operační léčby KR jsou u otevřeného (laparotomického) i miniinvazivního (laparoskopického, robotického) přístupu shodné. Vedle chirurgické radikality a resekční kvality je pozornost věnována funkčním důsledkům protinádorové léčby, které významně ovlivňují kvalitu života nemocného s KR.

Zlatým standardem chirurgické léčby karcinomu střední a distální třetiny rekta je TME [7]. Resekční linie vzdálené minimálně 10 cm orálně a 2 cm distálně od tumoru jsou optimální. Při výskytu tumoru v distální třetině konečníku je vzdálenost 1 cm distálního resekčního okraje od tumoru považována za vyhovující [8]. PME je prováděna u nádorů v orální třetině rekta. Transekce mezorektální tkáně je vedena minimálně 5 cm aborálně od malignity [9]. Lymfatická tkáň je kompletně odstraněna při podvazu a. mesenterica inferior („vysoký podvaz“) nebo a. rectalis superior („nízký podvaz“) [10]. Na základě výsledků randomizovaných studií bylo jako minimální počet stanoveno 12 patologem vyšetřených mízních uzlin [11]. Mezi parametry hodnocení radikality operační terapie patří stanovení kvality provedené ME a metrické posouzení (y)pCRO patologem [9,12]. Rozlišují se tři kvalitativní stupně ME – kompletní, částečně kompletní a nekompletní. Za negativní (y)pCRO je považována vzdálenost tumoru od horizontální linie resekce více než 1 mm [9]. Radikalita i kvalita resekční léčby jsou posuzovány u amputačních i kontinentních operací podle identických ukazatelů. Kvalita ME i výsledek (y)pCRO jsou významnými parametry ovlivňujícími výsledky protinádorové léčby, resp. prognózu nemocných [9].                                         

Ve většině chirurgických oborů jsou nyní hojně využívány miniinvazivní operační postupy i pro onkologická onemocnění. Pro lidský organismus znamenají ve srovnání s klasickou otevřenou chirurgií terapii šetrnější, fyziologičtější, zkracující dobu léčení a rekonvalescence, snižující pooperační bolesti, respektující kosmetické hledisko, umožňující časnější návrat nemocného do pracovního procesu a z komplexního pohledu zajišťující vyšší ekonomický benefit. V chirurgické léčbě KR se miniinvazivní techniky (laparoskopické, robotické) využívají na mnoha zahraničních i tuzemských pracovištích zcela rutinně.

Robotizace laparoskopických výkonů postupně pronikla do jednotlivých chirurgických oborů a spektrum robotických operací se v krátkém období vyrovnalo škále laparoskopických výkonů. Chirurgická léčba s robotickou asistencí, primárně využívaná pro benigní onemocnění, byla časně zařazena mezi léčebné modality malignit. V současné době se abdominální robotické operace uplatňují při léčbě nádorů žaludku, slinivky břišní, jater a kolorekta.                               

Úvodní práce hodnotící bezpečnost a proveditelnost robotických kolorektálních výkonů, výhody a nevýhody robotického systému [13] byly následně doplněny pilotními randomizovanými kontrolovanými studiemi srovnávajícími laparoskopické a robotické provedení TME u nemocných s KR [14,15,16]. Porovnávanými hodnotami byly klinické i onkologické parametry, které nevykazovaly signifikantní rozdíl u sledovaných skupin. S přibývajícími zkušenostmi v roboticky asistované léčbě KR byly do sledovaných parametrů postupně zařazovány i funkční výsledky [16]. S asistencí robotického systému da Vinci jsou prováděny intersfinkterické resekce konečníku pro velmi nízce lokalizované karcinomy [17]. V posledním období je da Vinci systém rovněž využíván při transanálním provedení (TAMIS) TME [18]. Některá sdělení se věnují problematice ekonomické zátěže a způsobu financování robotické léčby KR [19]. Do současnosti otištěné randomizované kontrolované studie s malými počty probandů neprokázaly jednoznačný profit robotické asistence v chirurgické léčbě pro nemocné s KR. I přes uvedenou skutečnost je da Vinci systém v léčbě KR celosvětově využíván. Jsou očekávány výsledky mezinárodní multicentrické prospektivní randomizované kontrolované studie ROLARR srovnávající laparoskopickou a robotickou léčbu KR. V ČR je robotická operace rekta pro malignitu jediným chirurgickým výkonem, který je limitovaně hrazen z finančních prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Da Vinci asistovanou léčbu KR jsme zpočátku prioritně poskytovali nemocným, u kterých lokalizace nádoru neumožňovala kontinentní operaci. V současnosti využíváme robotický systém při léčbě KR u nemocných, u kterých je miniinvazivní výkon bezpečně proveditelný. Způsob provedení operačního výkonu jsme částečně modifikovali v souvislosti s pořízením robotického systému vyšší řady. Primárně plně roboticky asistovanou léčbu jsme nahradili hybridními operacemi, které rozšířily indikační spektrum nemocných s KR. Laparoskopickým úvodem jsme ověřovali preoperační staging onemocnění, resp. absenci tumorózní diseminace a případné nepříznivé intraabdominální poměry. Naše pracoviště je spoluřešitelem multicentrického grantového projektu „Parametrické sledování kvality TME jako nástroj k omezení lokálních recidiv po operacích pro karcinom rekta“ (2012–2015). Vedle radikálního odstranění nádoru tvoří fundamentální část projektu patologické zpracování nativního preparátu s kvalitativním hodnocením resekátu dle metodiky prezentované Quirkem a vypracování protokolu odvozeného z Pelican Centre, Basingstoke ve Velké Británii [20]. Do prospektivní části studie jsme zařadili celkem 116 pacientů, 31 z nich podstoupilo robotickou operaci. Finální výsledky projektu budou zpracovány a prezentovány v nejbližším období.

Závěr

Chirurgická léčba je v interdisciplinárním terapeutickém procesu u KR klíčová. Dostatečná radikalita a kvalita ME patří mezi parametry, které ovlivňují prognózu nemocných s KR. Z našeho souboru 61 roboticky operovaných pacientů byla od roku 2013 stanovena kvalita ME a (y)pCRO u 27 nemocných. Ve dvou případech byla potvrzena pozitivita (y)pCRO, přibližně u čtvrtiny operantů nebyla ME kompletní a lokální recidiva byla zaznamenána u 5 % nemocných. Insuficience anastomózy se vyskytla u 10 % pacientů, u 4 nemocných si stav vyžádal operační léčbu. Naše průběžné výsledky jsou srovnatelné se závěry některých literárně uveřejněných sdělení.                                                           

Da Vinci systém je bezpečným manipulátorem v léčbě KR a operatérovi přináší nesporné výhody při preparaci ve stísněném pánevním prostoru. V současnosti chybí zhodnocení přínosu robotické operativy pro pacienta v oblasti břišní chirurgie z dlouhodobého hlediska a s dostatečným počtem operantů, resp. vysokým stupněm evidence based medicine (EBM). Vysoká pořizovací cena přístroje, jednotlivých instrumentů s vybavením a nesystémová úhrada představují významnou překážku v širším využití robotického systému v léčbě KR i jiných abdominálních malignit v ČR.  

Podpořeno IGA MZČR NT 13 726 a MO 1012.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Daniel Langer

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha

U Vojenské nemocnice 1200

169 02  Praha 6

e-mail: daniel.langer@uvn.cz