Dialyzační cévní přístup transponovanou vena femoralis superficialis

Overview

Autoři ve své práci popisují kazuistiku 63leté pacientky s chronickým selháním ledvin při systémovém lupus erytematodes s vyčerpanými možnostmi cévních dialyzačních přístupů na horních končetinách, řešenou implantaci A-V zkratu na dolní končetině transponovanou vena femoralis superficialis jako první publikovaný výkon v České republice.

Klíčová slova:
cévní dialyzační přístup – transpozice vena femoralis superficialis

Úvod

Vzhledem k současným počtům dialyzovaných pacientů je cévní chirurg často stavěn před otázku, jak zajistit kvalitní a trvanlivý dialyzační přístup u pacientů s vyčerpanými možnostmi A-V fistulí a protetických graftů na horních končetinách a po vyčerpaných možnostech zavedených permanentních katétrů cestou v. jugularis interna (z důvodu již vzniklé okluze centrálních žil při opakovaných kanylacích). Dle doporučení KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiation) je dalším krokem založení cévního přístupu na dolních končetinách s upřednostněním nativních arterio-venózních fistulí [1].

Nejčasněji voleným nativním dialyzačním přístupem je superficializovaná VSM s ponechanou funkční saféno-femorální junkcí, která je napojená anastomózou na odstup a. femoralis superficialis. Přestože se zdá být tento technicky poměrně snadný A-V zkrat dobrým řešením, je jeho medián průchodnosti 16 měsíců. I v dohledatelné literatuře je publikován poměrně malý počet prací s omezenými soubory pacientů a skeptickým pohledem autorů na dlouhodobou průchodnost (např. Pierre-Paul, 7 pacientů) [2]. Tato A-V fistule se proto nezdá být uspokojivým řešením dlouhodobé hemodialýzy.

Druhou možností je využití protetických A-V zkratů (AVG), obdobně jako na horních končetinách. Vzhledem k opakovaným mnohahodinovým kanylacím je incidence infekčních komplikací velmi vysoká (18,4 % ve 12 měsících).

Vzhledem k dlouhodobým pozitivním zkušenostem našeho pracoviště s využitím v. femoralis superficialis (VFS) při řešení infekčních komplikací aorto-ilických cévních rekonstrukcí i náhrad prováděných v aorto-ilické oblasti u pacientů s gangrénami [3] jsme se rozhodli pro volbu VFS jako ideálního graftu k zajištění cévních přístupů s dostatečnou trvanlivostí a vzhledem k šíři VFS i technicky snadnou kanylovatelností.

Kazuistika

63letá pacientka se systémovým lupus erytematodes byla pro CKD 5 zařazena do programu peritoneální dialýzy. Metoda časně selhala pro vznik pleuro-peritoneálního leaku a peritonitidu při divertikulitidě sigmoidea. Pacientka byla následně hemodialyzována cestou permanentního katétru ve v. jugularis int. Cévním chirurgem byla provedena revize povrchových žil levého předloktí, kde pro gracilitu nelze A-V fistuli vytvořit, proto byla v jedné operační době vytvořena A-V fistule v kubitě, na svou šíři hraniční povrchový žilní systém. Výsledný zkrat však pooperačně nematuroval a časně se uzavřel. Provedená komplexní duplexní sonografie cévního systému horních končetin odhalila anomální větvení a. brachialis vysoko v axile (nález neumožňoval vytvoření A-V zkratu protézou) a potvrdila i gracilitu žilního systému pravé horní končetiny. Současně krátce po zavedení selhal i permanentní CŽ katétr s nutností druhostranné kanylace v. jugularis int. Vzhledem k výše uvedeným faktům jsme se rozhodli pro vytvoření cévního přístupu na dolní končetině pomocí transponované VFS. Duplexní sonografie potvrdila kvalitní VFS i průchodnost odstupu v. femoralis profunda, na dolních končetinách byla oboustranně kvalitní pulzace na pedálních tepnách, pacientka neměla defekt, klidové bolesti ani klaudikační obtíže.

V celkové anestezii byl proveden řez kopírující laterální okraj m. sartorius, preparace VFS od jejího soutoku s v. femoralis profunda až ke koleni, po velké přítoky popliteálních žil – zde VFS přerušena, její junkce v třísle ponechána (Obr. 1). VFS je posléze tunelizována těsně pod kůží laterálně od incize s pomocí 2 drobných incizí. Konec žíly, která byla průměru cca 7 až 8 mm, byl zúžen na 5 mm a napojen anastomózou end to side k a. femoralis superficialis stehem polypropylen 6/0 (Obr. 2). Ihned po odklemování tepny byl hmatný kvalitní vír ve zkratu, podkožní úsek vhodný ke kanylování je délky 12 cm (Obr. 3). Po výkonu nadále kvalitně hmatná pulzace na pedálních tepnách.

Pooperační průběh byl nekomplikovaný, rána zhojena per primam intentionem, svorky byly vytaženy 14. pooperační den. Přechodně se u pacientky vyskytovaly parestezie mediální strany kolena (pravděpodobně z iritace n. saphenus), které spontánně odezněly. U pacientky se v pooperačním i dialyzačním období nerozvíjejí známky ischemie končetiny, nemá klaudikační obtíže ani klidové bolesti. Přes A-V zkrat transponovanou VFS byla zahájena hemodialýza 40. pooperační den.

Diskuze

Transponovaná v. femoralis superficialis jako cévní přístup pro dialýzu byla poprvé publikována v roce 2001 Gradmanem a kol. [4]. Autor zde popisuje zkušenost s 25 pacienty (18 pacientů s transponovanou VFS, 7 pacientů s kompozitní loop PTFE-VFS zkratem), u nichž popisuje velmi dobrou dlouhodobou průchodnost (sekundární průchodnost ve 12 měsících 86 %), nulový výskyt infekčních komplikací, ale překvapivě vysoký výskyt ischemických komplikací na operovaných dolních končetinách – celkem 7 v celém souboru, ve 4 případech s nutností implantace infrainguinální cévní rekonstrukce a v 1 případě podvaz zkratu. Právě vysoký výskyt komplikací jej vede ke změně techniky, kterou popisuje v nové práci z roku 2005 [5]. Zde u 22 pacientů nově provádí měření tlaku v proximální a. poplitea před a po našití zkratu (pre/post compression ratio), přičemž hodnota vyšší než 0,6 znamená malou pravděpodobnost pooperační ischemie. Dle výsledku měření redukuje arterio-venózní anastomózu na 4,5–5 mm (v celém souboru 22 pacientů VFS zužována ve 14 případech). Výsledkem je 2letá sekundární průchodnost 94 % a žádný výskyt ischemických komplikací v souboru operovaných pacientů.

Autor Bourquelot [6] ve své souborné práci publikované v roce 2012 popisuje 72 pacientů s transponovanou VFS (za 27 let). Sekundární průchodnost ve 2 letech popisuje 84 % a v 9 letech 56 %. Technická úspěšnost našití A-V zkratu je 97 %.

V naší kazuistice jsme při indikaci pacientky brali zřetel na dostatečnou průchodnost tepenného řečiště DKK distálně od arterio-venózní anastomózy. Pacientka měla periferně pulzace na pedálních tepnách, nebyla by k implantaci zařazena při naměřeném nízkém ankle-brachial indexu (ABI) – obecně doporučovaná nejnižší hodnota je u jednotlivých autorů v rozmezí 0,6 až 0,85. U nízkých ABI Gradman doporučuje implantaci kompozitních loop PTFE-VFS zkratů (VFS je end to end anastomózou napojena na PTFE protézu, která je vedena hlouběji v podkoží a napojena end to side anastomózou na a. femoralis communis) [4]. V souladu s doporučením Gradmana jsme zúžili konec VFS před jejím napojením na tepnu, na šířku 5 mm. Limitujícím pro délku kanylovatelného úseku zkratu je především výše podkoží pacienta, protože délka žíly je fixní – od odstupu v. profunda femoris po velké přítoky popliteální žíly v oblasti kolena. Při tunelizaci VFS těsně pod kůži právě u obézních pacientů o značnou část délky žíly přicházíme. Případná nedostatečná délka VFS může být nahrazena PTFE protézou tak, aby kanylovaný úsek zkratu byl tvořen žilou a zabránilo se tak infekčním komplikacím.

Závěr

Dialyzační cévní přístup transponovanou vena femoralis superficialis je velmi dobrým řešením pro pacienty s vyčerpanými možnostmi založení AVF či AVG na horních končetinách s velmi dobrou dlouhodobou průchodností, snadnou kanylovatelností a velmi malým výskytem infekčních komplikací. Přesto by měla být při indikaci dodržena přísná selekční kritéria, která by po implantaci zabránila ischemickým komplikacím na operované dolní končetině.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Jan Buček

Dusíkova 31

638 00 Brno

e-mail: j.bucek@fnusa.cz