Naše zkušenosti s měřením transkutánní tenze kyslíku pro hodnocení prokrvení periferie dolních končetin u pacientů s chronickou ischemickou chorobou dolních končetin

Úvod:
Stanovení transkutánní tenze kyslíku (TcpO2) je neinvazivní metodou pro testování periferního kožního prokrvení na kapilární úrovni a jejich nutriční schopnost potřebnou ke zhojení ischemického defektu. Hodnoty TcpO2 pod 30 mmHg jsou specifické pro kritickou končetinovou ischemii a predikují obtížné hojení defektu. Cílem této práce bylo ověření cut-off hodnoty potřebné ke zhojení defektu u pacientů bez možnosti provedení cévně-rekonstrukční intervence a ověření možnosti použití této metody ke zhodnocení efektivity provedeného cévně-rekonstrukčního výkonu.

Metody:
Do souboru bylo zařazeno celkem 52 pacientů (35 mužů a 17 žen). Průměrný věk pacientů v souboru byl 66,5 roku (max. 85, min. 44).

Výsledky:
V našem souboru pacientů jsme potvrdili, že ve skupině úspěšně zhojených ischemických ran byla hodnota TcpO2 rovna nebo vyšší než 30 mmHg (průměrná hodnota TcpO2 na nártu byla 37,0 mmHg ±9,5 mmHg), oproti skupině nezhojených pacientů, kde byly hodnoty nižší (průměrná hodnota TcpO2 na nártu byla 9,0 mmHg ±5,3 mmHg ).

Závěr:
TcpO2 je tedy vhodnou metodou při predikci hojení ischemického defektu a případné potřeby angiochirurgické nebo endovaskulární revaskularizace. Díky své neinvazivitě a nenáročnosti měření jistě pomáhá lépe rozhodovat ve volbě terapeutického postupu potřebného ke zhojení defektu.

Kličová slova:
transkutánní tenze kyslíku − cut-off hodnota − revaskularizace

Úvod

Nehojící se rány dolních končetin jsou jedním ze zásadních problémů v řadě oborů (cévní chirurgie, intervenční radiologie, angiologie, diabetologie, podologie a dalších). Vyskytují se u pacientů s chronickou ischemickou chorobou dolních končetin, a to buď na podkladě makro- nebo mikroangiopatie. Stanovení transkutánní tenze kyslíku (TcpO2) je neinvazivní metodou pro testování periferního kožního prokrvení na kapilární úrovni založené na měření parciálního tlaku kyslíku difundujícího přes pokožku.

Změřená hodnota TcpO2 odráží míru kožního prokrvení, metabolickou aktivitu tkáně, disociaci oxyhemoglobinu a tkáňovou difuzi kyslíku [1]. Hodnotí stav průtoku krve kapilárami a jejich nutriční schopnost potřebnou ke zhojení ischemického defektu [2]. Výsledek měření je závislý na arteriálním zásobení, stavu mikrocirkulace, systémových faktorech (např. hladině hemoglobinu, ejekční frakci levé komory apod.), lokálních faktorech (např. tloušťce kůže, otoku apod.) a technických podmínkách měření (např. atmosférickém tlaku) [1]. Měření TcpO2 je založeno na detekci difundujícího kyslíku z kapilár přes kůži pomocí polarografické Clarkovy sondy a jednotky měření jsou v milimetrech rtuťového sloupce mmHg [3]. Dle dostupné literatury jsou hodnoty nezbytné ke zhojení defektu vyšší než 30 mmHg (tzv. cut-off) a hodnoty TcpO2 pod 30 mmHg jsou specifické pro kritickou končetinovou ischemii a predikují obtížné hojení defektu nebo jeho progresi [4,5]. Hlavním cílem této práce bylo ověření cut-off hodnoty potřebné ke zhojení defektu u pacientů bez možnosti cévně-rekonstrukční intervence. Dalším cílem bylo ověření možnosti použití této metody ke zhodnocení efektivity provedeného cévně-rekonstrukčního výkonu a odhadnutí jeho vlivu na hojení defektu u pacientů s chronickou kritickou ischemií dolních končetin.

Metody

Vývoj a průběh hojení defektu byl sledován ambulantní cestou. Hodnoty TcpO2 byly měřeny v pokoji o standardní teplotě 22 °C (+/-2 °C). Před měřením TcpO2 nesměl pacient kouřit, pít kávu, inhalovat čistý kyslík a ani po delší dobu chodit nebo stát. U pacientů, u nichž to bylo možné, byl jako pomocná referenční hodnota změřen i AB index. K měření TcpO2 hodnot byla předem vybrána určitá místa. První elektroda byla vždy umístěna na ventrální straně poloviny bérce a druhá elektroda byla vždy umístěna v polovině nártu dolní končetiny v dostatečné vzdálenosti od defektu (min. 3−4 cm). Měření bylo prováděno na přístroji Tina TCM4 series (Radiometer, Kodaň, Dánsko). Měřená oblast byla v nutných případech oholena, zbavená krytí, kůže byla očištěna alkoholovým dezinfekčním roztokem. Díky tomu byl zajištěn optimální kontakt elektrody s pokožkou. Po očistění byl na vybraná místa (mimo kostnaté protuberance, povrchové cévy, mozoly a otok) řádně nalepen fixační kroužek, aplikovány 3−4 kapky kontaktního roztoku pro polarografickou sondu, tak aby nedocházelo k úniku elektrolytu z kroužku a vcestovaní vzduchu z okolí. Měření bylo u pacientů prováděno v klidu vleže po dobu 15−20 minut. Teplota elektrody byla při měření 44 °C.

Sběr dat probíhal od ledna 2014 do března 2015, kdy byli sledováni pacienti s chronickou kritickou ischemií dolních končetin (ve stadiu Fontaine III, IV). Celý soubor pacientů byl rozdělen do dvou skupin (skupina A, skupina B). Do skupiny A byli zařazeni pacienti bez možnosti cévně rekonstrukčního výkonu, zde byla zvolena pouze maximálně možná konzervativní terapie (lokální terapie defektu, vazodilatační, antilipidemická a antiagregační terapie). Hodnota TcpO2 byla změřena na začátku terapie a sloužila k ověření cut-off hodnoty potřebné ke zhojení defektu nebo určení lokalizace amputačního výkonu. Do skupiny B byli zařazeni pacienti, u kterých byl proveden revaskularizační výkon, zde byla změřena hodnota TcpO2 před i po výkonu, a sloužila tudíž jako parametr k ověření míry reperfúze dolních končetin.

Pro analýzu hojení a rozdělení pacientů do podskupin jsme zvolili následující kritéria: za úspěšné hojení bylo považováno kompletní zhojení rány včetně zhojení rány po amputaci prstů v TMT úrovni; jako částečné hojení bylo hodnoceno zhojení a redukce defektu min. o 50 % během 6 měsíců od začátku sledování. Za neúspěch bylo považováno nezhojení defektu během 6 měsíců od začátku sledování, nutnost provedení amputace v bérci nebo ve stehnu.

Výsledky

Do souboru bylo zařazeno celkem 52 pacientů (35 mužů a 17 žen). Průměrný věk pacientů v souboru byl 66,5 roku (min. 44, max. 85). U 46 (88,5 %) pacientů byl vytvořen defekt na periferii, u ostatních (6 pacientů) byla přítomna tzv. pregangréna jednoho či více prstů s klidovými bolestmi.

Ve skupině A (pacienti bez možnosti revaskularizace končetin) bylo 38 pacientů (24 mužů a 14 žen). Z celkového počtu pacientů ve skupině A bylo 15 (39,5 %) diabetiků. U 32 (84,2 %) pacientů byl vytvořen defekt na periferii a u zbylých 6 (15,8 %) byla přítomna pregangréna prstů. Průměrné vstupní hodnoty TcpO2 byly ve skupině A na nártu DKK 29,0 mmHg (±15,2 mmHg) a na bérci 39,5 mmHg (±16,1 mmHg). Průměrná doba sledování byla 8,8 měsíce (min. 5,6, max. 12,4), po kterou byli pacienti sledování ambulantní cestou a kdy byl hodnocen stav a vývoj defektu. Skupina A byla rozdělena do 3 podskupin dle hojení defektu (Graf 1).

Ke zhojení defektu došlo u 16 (50,0 %) pacientů. U 4 pacientů došlo po konzervativní terapii k ústupu klidové bolesti dolní končetiny a k vymizení lividního zbarvení prstů, zde byly naměřeny průměrné hodnoty TcpO2 na nártu 37,0 mmHg (±9,5 mmHg) a na bérci 46,5 mmHg (±13,5 mmHg). U 8 pacientů došlo k částečnému zhojení defektu, tj. k redukci defektu o polovinu plochy, průměrné hodnoty TcpO2 na nártu 39,0 mmHg (±13,9 mmHg) a na bérci 33,0 mmHg (±12,0 mmHg). U 25 % pacientů bylo prolongované hojení spojeno s výskytem bércového vředu na podkladě chronické žilní insuficience kombinované s nízkou hodnotou TcpO2 na bérci 21,0 mmHg (±1 mmHg), ale paradoxně vysokou hodnotou TcpO2 na nártu 46,5 mmHg (±4,5 mmHg). U 10 (26,3 %) pacientů nedošlo ke zhojení defektu, průměrné hodnoty TcpO2 na nártu 9,0 mmHg (±5,3 mmHg) a na bérci 22,8 mmHg (±15,0 mmHg). Amputační výkon byl nutný u 6 pacientů, u 4 pacientů byla důvodem k amputaci obliterace AFS a klinicky velký rozsah defektu periferie dolní končetiny bez naděje ke zhojení s rozvojem septického stavu, proto byla zvolena amputace ve stehně. Průměrné hodnoty TcpO2 u těchto pacientů byly na nártu 9,0 mmHg (±2,9 mmHg) a na bérci 15,0 mmHg (±3,5 mmHg). U dvou pacientů byla zvolena amputace v bérci pro příznivé hodnoty TcpO2 a příznivý nález na angiografickém vyšetření, průměrné hodnoty TcpO2 u těchto pacientů byly na nártu 10,5 mmHg (±4,5 mmHg) a na bérci 44,5 mmHg (±4,5 mmHg). U 2 zbylých pacientů ze skupiny nehojících se defektů zůstal defekt ve sledovaném období nezhojen a u 2 pacientu došlo k vytvoření defektu v místě pregangrény.

Do skupiny B (pacienti po úspěšném cévně-rekonstrukčním výkonu) bylo zařazeno 14 pacientů, v této skupině byl u všech pacientů před zákrokem přítomen defekt na periferii DKK v podobě gangrény prstů, diabetes mellitus byl diagnostikován u 6 pacientů (42,8 %). Ve skupině B byla u každého pacienta změřena hodnota TcpO2 před i po výkonu, a sloužila tudíž jako parametr k ověření míry reperfúze dolních končetin. Vstupní hodnoty TcpO2 byly u pacientů měřeny vždy den před plánovaným operačním nebo endovaskulárním výkonem a výstupní hodnoty byly měřeny u pacientů 3. den po endovaskulárním a po cévně chirurgickém výkonu. Ve skupině B byly průměrné vstupní hodnoty na nártu 16,0 mmHg (±7,7 mmHg) a na bérci 25,0 mmHg (±15,8 mmHg). U 8 pacientů byl proveden cévně rekonstrukční chirurgický výkon: Aorto/Ilicko-femorální bypass (4 pacienti), distální FP bypass (2 pacienti), femoro-krurální (1 pacient) a pedální bypass (1 pacient). U zbylých 6 pacientů byl zvolen endovaskulární výkon: Perkutánní transluminální angioplastika (PTA) pánevního řečiště (2 pacienti), distální části arteria femoralis superficialis a arteria poplitea (1 pacient) a bércových tepen (3 pacienti). Naměřené výstupní hodnoty ukázaly znatelné zlepšení oxygenace tkání po cévně rekonstrukčním výkonu (Graf 2). Průměrné hodnoty TcpO2 po cévně rekonstrukčním výkonu byly na nártu 31,5 mmHg (±12,1 mmHg) a na bérci 37,5 mmHg (±14,7 mmHg). U 10 (71,4 %) pacientů došlo ve sledovaném období ke zhojení defektu, nárůst TcpO2 byl na nártu o 15,5 mmHg (±10,5 mmHg) na bérci o 6,5 mmHg (±9,5 mmHg). K částečnému zhojení došlo u dvou pacientů, kde byly hodnoty TcpO2 po revaskularizaci na hraniční úrovni potřebné ke zhojení defektu, u jednoho pacienta po revaskularizačním výkonu nedošlo ke zhojení defektu, zde byla provedena úspěšná suprainquinální revaskularizace (Ilicko-femorální bypass), ale vzhledem k těžkému aterosklerotickému postižení tepen bérce, došlo pouze k minimálnímu nárůstu TcpO2 na nártu o 1,0 mmHg a na bérci o 3,0 mmHg. U jednoho pacienta došlo k úspěšnému zhojení defektu po předchozí amputaci palce, ale zároveň došlo k vytvoření defektu v místě operační rány na bérci, kde byly paradoxně sníženy hodnoty TcpO2 po úspěšně provedené implantaci krurálního bypassu. V průměru došlo u pacientů po endovakulárním výkonu k nárůstu hodnot TcpO2 na nártu o 8,5 mmHg (±8,9 mmHg) a na bérci o 4,0 mmHg (±7,9 mmHg), u pacientů po cévně chirurgickém výkonu došlo k nárůstu hodnot TcpO2 na nártu o 15,5 mmHg (±9,7 mmHg) a na bérci o 10,5 mmHg (± 9,6 mmHg) (viz Graf 3).

Diskuze

Dle dostupné literatury jsou hodnoty nezbytné ke zhojení ischemického defektu na dolních končetinách vyšší než 30 mmHg. V našem souboru pacientů jsme potvrdili, že ve skupině úspěšně zhojených byla hodnota TcpO2 rovna nebo vyšší než 30 mmHg (průměrná hodnota TcpO2 na nártu byla 37,0 mmHg ±9,5 mmHg), oproti skupině nezhojených pacientů, kde byly hodnoty nižší (průměrná hodnota TcpO2 na nártu byla 9,0 mmHg ±5,3 mmHg). U těchto pacientů, ale i u pacientů s hodnotami TcpO2, které jsou lehce nižší než 30 mmHg, je důležité vzít v úvahu faktory obecně komplikující hojení defektu dolních končetin. V naší studii byla jako vedlejší parametr sledována přítomnost diabetes mellitus II. typu. Není tedy překvapením, že v podskupině, ve které nedošlo ke zhojení defektu, bylo nejvíce diabetiků, 6 pacientů z celkově 10 nezhojených a v podskupině s částečným zhojením defektu bylo 50 % pacientů s diabetem.

Transkutánní tenze kyslíku je široce využívanou metodou pro predikci vývoje defektu DKK, určení rozsahu amputačního výkonu [6], ale i metodou vhodnou k ověření úspěšnosti endovaskulární intervence [7]. Byla také použita jako metoda k ověření účinku hyperbarické kyslíkové terapie a spinální stimulace u pacientů s chronickou ischemií dolních končetin [8,9]. V poslední době je často diskutovaná otázka, zdali je vhodnější endovaskulární, nebo cévně chirurgická intervence ke zlepšení prokrvení periferie a vzájemné posouzení jejich dostatečnosti ke zhojení defektu dolních končetin [10,11]. TcpO2 je již hojně používanou metodou ke zhodnocení úspěchu cévně rekonstrukčního výkonu a bylo popsáno, že k nejvýraznějšímu nárůstu dochází 3. den po revaskularizaci, kdy se nejvíce ukáže vliv zprůchodnění v oblasti markocirkulace [12,13]. Do skupiny B bylo zařazeno 14 pacientů, kteří podstoupili cévně rekonstrukční výkon, u 6 bylo provedeno PTA a u 8 pacientů rekonstrukční angiochirurgický výkon (bypass). V našem souboru byly naměřeny vyšší hodnoty TcpO2 po provedeném cévně chirurgickém výkonu, avšak ke zhodnocení významnosti reperfúze u jednotlivých metod jsou výsledky limitovány velikostí souboru pacientů.

Závěr

Naše výsledky potvrzují, že měření TcpO2 je vhodnou metodou při predikci hojení ischemického defektu a díky své neinvazivitě měření je jistě její přínos významný a pomáhá nám se lépe rozhodovat ve volbě terapeutického postupu potřebného ke zhojení defektu u často polymorbidních pacientů. Například u vysoce rizikových pacientů, kde po operačním výkonu může dojit k těžkému zhoršení stavu, lze zvolit endovaskulární výkon (pokud je technicky možný), nebo při příznivých hodnotách TcpO2 (nad 30 mmHg) a vzhledem ke klinickému nálezu zvolit maximálně konzervativní terapii defektu. TcpO2 je metodou, která nám do jisté míry napomáhá snížit rizika spojená s často velmi náročnou terapií u pacientů s chronickou kritickou ischemickou chorobou dolních končetin.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Václav Žižlavský

Koutného 2268/1

628 00 Brno-Líšeň

e-mail: vaclav.zizlavsky@fnusa.cz