Rizika a komplikace operačních výkonů u urologických pacientů ve vyšším věku

Úvod:
Operační výkony u pacientů ve vyšším věku jsou spojeny s vyšším rizikem komplikací a cílem bylo zhodnotit výsledky a komplikace urologických operací u pacientů ve vyšším věku. Materiál a metodika: Byla provedena retrospektivní studie hodnotící perioperační a časné pooperační komplikace u pacientů ve věku nad 75 let. Bylo hodnoceno 221 pacientů, kteří byli operování na urologické klinice v období od ledna 2011 do prosince 2012. Průměrný věk souboru byl 78 let.

Výsledky:
U sledovaného souboru došlo k 48 (22 %) komplikacím. Došlo k jednomu úmrtí (<0,5 %) a reoperace byla u 4 (<2 %) pacientů. Nejčastější byly infekční komplikace, a to sepse a infekce v operační ráně. Dalšími komplikacemi byly respirační insuficience, delirium, krvácení a další.

Závěr:
Operace u pacientů nad 75 let jsou po dobré předoperační přípravě a prevenci komplikací bezpečné a podle našich výsledků je riziko komplikací akceptovatelné.

Klíčová slova:
urologické operace ve stáří − komplikace urologické optativy − Dindo-Clavien klasifikace

Úvod

V České republice dochází k prodlužování průměrné délky života a k postupnému stárnutí populace. To vede mimo jiné k tomu, že přibývá pacientů ve vyšším věku se závažnými urologickými nemocemi, kteří jsou indikováni k operačnímu řešení. Operace u pacientů starších 75 let mohou být spojené s vyšším rizikem komplikací. Podle literárních údajů jsou nejčastějšími komplikacemi delirium a respirační insuficience [1]. Cílem této studie je zhodnocení operačních výsledků a komplikací u našeho souboru pacientů.

Materiál a metodika

Byl hodnocen soubor 221 pacientů ve věku 75 a více let, kteří podstoupili operační výkon na urologické klinice FN Hradec Králové v období od ledna 2011 do prosince 2012. Výkony byly pro větší přehlednost rozděleny do tří skupin na velké, malé, střední a endoskopické. Průměrný věk sledované skupiny pacientů byl 78 let. U sledovaného souboru pacientů byly hodnoceny časné komplikace do 30 dnů po výkonu nebo jiné odchylky od nekomplikovaného pooperačního průběhu. U všech výkonů, kde došlo k otevření močového systému, nebo předpokládaná doba operace byla nad 2 hodiny, byla podávána antibiotická profylaxe. Ta spočívala v jedné dávce širokospektrého antibiotika podaného v úvodu do anestezie [2]. Pouze u cystektomií byla podávána terapeutická dávka kombinace antibiotik po dobu minimálně 7 dnů a na pět dnů i antianaerobní preparát metronidazol. Po odstranění močového měchýře se k jeho náhradě používal segment preterminálního ilea. Všem pacientům byl podáván večer před operací a pooperačně nízkomolekulární heparin jako prevence tromboembolické nemoci. Všichni pacienti byli časně mobilizováni, a pokud to pooperační stav nedovoloval, pak u nich byla prováděna rehabilitace dolních končetin od prvního pooperačního dne. Operační komplikace byly hodnoceny podle operačních záznamů, chorobopisu a ambulantních karet. Komplikace byly dále klasifikovány podle Dindo-Clavienovy stupnice pooperačních komplikací [3].

Výsledky

Medián doby sledování byl 18 měsíců. Tab. 1 udává typ operace a počet pacientů, kteří tuto operaci podstoupili, a počet zaznamenaných komplikací.

Velké výkony

Radikální prostatektomii podstoupilo 12 pacientů, z toho 4 otevřeným a 8 laparoskopickým přístupem. Žádný z pacientů po retropubické (otevřené) prostatektomii neměl komplikaci. U 3 pacientů s laparoskopickým přístupem byly komplikace. U jednoho pacienta se objevila infekční komplikace, a to respirační infekt, byla podána parenterální antibiotika. Další pacient měl hematom v operační ráně s nutností operační revize. Po odstranění močového katétru měl dočasně močovou retenci. Jeden pacient byl peroperačně konvertován z laparoskopické operace na otevřenou pro četné srůsty s rizikem enormně dlouhého operačního výkonu. U všech pacientů došlo ke zhojení.

Nefrektomii podstoupilo 28 pacientů. U 13 pacientů byl zaznamenán komplikovaný pooperační průběh. Tři pacienti měli dočasný delirantní stav s nutností podávání neuroleptik a bylo použito dočasného omezení mobility. Pět pacientů mělo v pooperačním průběhu dušnost a několikadenní nutnost podávání kyslíku maskou. Dva pacienti měli výraznou serózní sekreci. Denní ztráty drénem byly v rozsahu 500−1500 ml. Jeden pacient měl septický stav s několikadenní teplotou nad 38°C. Jeden pacient byl 4 dny na umělé plicní ventilaci a byla mu podávána katecholaminová podpora oběhu 6 pooperačních dnů. Jednalo se o pacienta po nefrektomii a resekci dolní duté žíly pro nádor stadia pT3b. Nejzávažnější komplikací byl septický šok a gangréna kolon s nutností operační revize a hemikolektomie u jednoho pacienta. U všech pacientů došlo ke zhojení.

Resekci ledvin podstoupilo 7 pacientů, u 4 pacientů se jednalo o otevřenou operaci a u 3 byla provedena laparoskopická resekce. Všichni pacienti měli nekomplikovanou operaci i pooperační průběh.

Cystektomie pro invazivní karcinom močového měchýře byla provedena u 6 pacientů. U tří pacientů byla ve stejné době provedena také nefroureterektomie pro nádorové postižení horních močových cest. U dvou pacientů byla provedena ureterostomie a u jednoho nefrostomie solitární ledviny. U 3 pacientů se samotnou cystektomií byl vytvořen ileální konduit pro derivaci moči. U jednoho pacienta s rozsáhlým nádorem a lymfadenopatií byla peroperační krevní ztráta nad 2000 ml. Jeden pacient měl dočasné příznaky respirační insuficience. Ta byla řešena dočasnou oxygenoterapií kyslíkovou maskou. Dva pacienti měli infekční komplikace. Jeden pacient měl absces v operační ráně s nutností reoperace a jeden prodělal respirační infekci. Došlo ke zhojení u všech pacientů.

Malé a střední výkony

Devět pacientů podstoupilo transvezikální prostatektomii pro benigní hyperplazii prostaty. Šest pacientů mělo nekomplikovaný průběh. U 3 pacientů byl zaznamenán komplikovaný průběh, z toho u dvou pacientů se objevily kardiální obtíže. Jeden pacient měl příznaky kardiální insuficience a jeden srdeční arytmie. U obou pacientů došlo k vyléčení úpravou medikace. Jeden pacient měl dehiscenci operační rány s výraznou lokální serózní sekrecí a musela být provedena resutura.

Bilaterální orchiektomie jako androgen deprivační léčba byla provedena u 35 pacientů. Všichni pacienti byli poučeni o alternativách (LHRH terapie) nebo možnosti odložené léčby se všemi riziky. U 4 pacientů se objevily komplikace. Dvakrát byl zaznamenán hematom skrota, vždy bez nutnosti operační revize. U dvou pacientů se objevila retence moči. Ta byla řešena dočasným katétrem a alfablokátory. Po časovém odstupu došlo k návratu spontánního močení.

Endoskopické výkony

Nejvíce pacientů, konkrétně 43, podstoupilo transuretrální resekci tumoru močového měchýře (TURT). Pouze u dvou pacientů došlo k rozvoji dočasného delirantního stavu. Ten po několika dnech odezněl. Jeden pacient zemřel v pooperačním průběhu. Jednalo se o 81letého pacienta, který byl akutně přijat pro makrohematurii. Pacientovi byly nejprve založeny bilaterální nefrostomie pro renální insuficienci (o nejasné délce trvání) a bilaterální dilatace horních močových cest. Pacient podstoupil také vasografickou obliteraci hypogastrických arterií pro hematurii s pouze částečným efektem. Pacient dále podstoupil bioptickou endoresekci tumoru a koagulaci krvácejících cév. První dva pooperační dny byly nekomplikované. Třetí pooperační den dochází k srdeční zástavě ne zcela jasné etiologie a úmrtí.

Transuretrální endoresekci benigní hyperplazie prostaty (TURP) podstoupilo 39 pacientů. Osm pacientů mělo komplikovaný pooperační průběh. Tři pacienti měli infekční komplikace s febriliemi nad 38°C. U dvou pacientů se objevuje retence po vytažení katétru, u jednoho pacienta byla řešena alfablokátory a u druhého autokatetrizací močového měchýře. Jeden pacient měl inkontinenci s dočasnou nutností používání inkontinenčních pomůcek. Jednou byla nově diagnostikována fibrilace síní, což bylo řešeno farmakologickou kardioverzí. Jedna masivní hematurie si vyžádala endoskopické ošetření krvácení a evakuaci koagul.

Ureterorenoskopie byla provedena 19 pacientům. Dva pacienti měli v pooperačním průběhu závažnou makrohematurii. Dva pacienti měli urosepsi s nutností antibiotické terapie. U jednoho pacienta s urosepsí došlo i k rozvoji kardiálního selhání. Perkutánní extrakce litiázy byla provedena u 6 pacientů. Jeden pacient měl pooperační makrohematurii s tamponádou močového měchýře a dočasný delirantní stav. Jeden pacient měl tamponádu močového měchýře, bez nutnosti intervence. Jeden pacient měl subfebrilie a elevaci zánětlivých markerů, ale bez prokázané infekce.

Sedmnáct pacientů podstoupilo urgentní cystouretroskopii v celkové anestezii, u kterých byla indikací nejasná a klinicky závažná hematurie. U 9 pacientů byla provedena cystoskopie, evakuace koagul a případná koagulace krvácejících cév. U 4 pacientů byla provedena také endoresekce tumoru, případně endoresekční biopsie. U 4 pacientů byla cystoskopie doplněna o sondáž horních močových cest nebo zavedení stentů. U 3 pacientů byla zaznamenána infekce močových cest s nutností antibiotické léčby. U jednoho pacienta byla perforace měchýře s nutností akutní operační revize a sešití močového měchýře.

Počty komplikací u jednotlivých operačních výkonů rozdělených podle Dindo-Clavienovy klasifikace přináší Tab. 2. Nejčastějšími komplikacemi byly respirační insuficience nebo infekční komplikace operační rány. Respirační insuficience byla zvládnuta podáváním kyslíku. Infekční komplikace operační rány byly vyřešeny lokálním ošetřením a převazy.

Jeden pacient zemřel. Jednalo se o pacienta v celkově nedobrém stavu, který byl akutně přijat pro masivní hematurii. Pacient podstoupil endoskopický výkon – endoresekci tumoru močového měchýře a koagulaci krvácejících cév. Komorbidity tohoto pacienta nebyly v předhospitalizačním období léčeny a nebyla jasná doba jejich trvání. U 4 pacientů byla nutná následná operační revize. Tab. 3 přináší srovnání délky hospitalizace u pacientů bez a s komplikacemi. Prokázalo se, že u pacientů s komplikacemi došlo k prodloužení hospitalizace. Nejdelší prodloužení měli pacienti po ureterorenoskopii, nefrektomii a cystektomii.

Diskuze

Operace pacientů ve vyšším věku jsou rizikovější [1]. Kromě vysokého věku, který je spojen s pomalejší schopností regenerace organismu, mají tito pacienti komorbidity [4]. Riziko zhoršení již existujících, zejména kardiovaskulárních onemocnění musí být zohledněno.

Dle literárních údajů jsou starší pacienti nejvíce ohroženi delirantním stavem a respirační insuficiencí [5,6]. V našem souboru byla nejčastější infekční komplikací, a to celkem u 16 pacientů. Z toho byl u 10 pacientů zaznamenán febrilní stav a další příznaky sepse. U šesti pacientů se objevila infekce v operační ráně. Respirační insuficience byla zaznamenána u 10 pacientů, u většiny byla zvládnuta pomocí přechodné oxygenoterapie. Pacienti byli vždy pečlivě vyšetřeni a sledováni, vždy byla vyloučena plicní embolizace. Invazivní podpora dýchání opětovnou intubací nebyla u našeho souboru provedena. Přechodný delirantní stav byl zaznamenán u 6 pacientů. Nově diagnostikované poruchy srdečního rytmu se objevily u dvou pacientů a podpora oběhu katecholaminy v pooperačním období byla nutná u 6 pacientů. Reoperace byla provedena u 4 pacientů. Jednou se jednalo o krvácení a rozsáhlý hematom v operační ráně u pacienta po radikální prostatektomii. Ve dvou případech se jednalo o nekrózu střevního segmentu a v jednom případě o sterkorální píštěl po cystektomii. Nekróza střevního segmentu byla u pacientů po více operacích, u prvního pacienta po exstirpaci recidivy tumoru v lůžku po nefrektomii a u jednoho pacienta po více operacích mimo naši kliniku, který byl přeložen pro absces retroperitonea. Ve spolupráci s chirurgy byla provedena resekce nekrotického segmentu a dočasně byla založena odlehčovací stomie. Jeden pacient po TURT zemřel náhle za ne zcela vysvětlitelných okolností. Jednalo se o polymorbidního pacienta s rozsáhlým tumorem močového měchýře. Pacientovi byla provedena endoresekce tumoru, které předcházela arteficiální obliterace hypogastrických arterií pro hematurii. Stav byl uzavřen jako kardiovaskulární zástava.

Nebylo překvapením, že nejrizikovější byly velké operace, zejména cystektomie a nefrektomie u rozsáhlých nádorů ledvin. Nulové komplikace po resekcích ledvin jsou spíše náhodným nálezem. Jednou z možností nízkého výskytu komplikací u resekce ledviny je samotná indikace k resekci ledviny. K tomuto výkonu jsou indikováni pacienti s menšími, lokalizovanými tumory. Proto je operační doba kratší, s menší krevní ztrátou. To může být příčinou nulového výskytu komplikací v našem souboru. Nejčastější delirantní stavy byly po endoskopických výkonech, tento výsledek může korelovat s možnou kombinací s TUR-syndromem. Retence moči nebyla příliš častá a kromě jednoho případu byla pouze přechodná. Pouze u jednoho pacienta byla zvolena metoda autokatetrizace.

Nejlepší prevencí komplikací spojených s invazivními výkony u starších pacientů je adekvátní předoperační příprava, kompenzace komorbidit, minimalizace operační zátěže. A dále v pooperačním průběhu časná mobilizace a nutriční podpora. Nejlepších výsledků je dosahováno na odděleních, která jsou školena na specifikace o péči o seniory [7]. V našich podmínkách jsme důraz kladli na předoperační přípravu a snahu o co nejlepší kompenzaci komorbidit. V pooperačním průběhu byl důraz kladen na časnou mobilizaci, prevenci hluboké žilní trombózy a plicní embolie a nutriční podporu. Nejčastěji se vyskytovaly infekční komplikace, které lze vysvětlit vyšší incidencí infekcí močových cest u obou pohlaví ve vyšším věku [8]. Příznaky sepse se vyskytly u 10 pacientů, což je méně než u 5 % pacientů, a všechny byly zvládnuty parenterálními antibiotiky. Lze proto shrnout, že jednorázová profylaxe širokospektrým antibiotikem byla dostatečně účinná.

Vysoká incidence pooperačních komplikací u cystektomií vedla k úvahám, zda nezvolit určitou nutriční podporu již v předoperačním období [9,10]. Celkově lze shrnout, že incidence perioperačních a pooperačních komplikací byla u našeho souboru 22 %, a z toho většina komplikací byla zvládnuta režimovými opatřeními nebo medikamenty. Došlo k jednomu úmrtí (<0,5 %) a reoperace byla u 4 (<2 %) pacientů. Lze tedy konstatovat, že operace u pacientů starších 75 let s dobrou předoperační přípravou a standardními preventivními procedurami je bezpečná. Lze očekávat především vyšší riziko infekčních komplikací a přechodnou respirační insuficienci.

Závěr

Pro prodlužující se délku života se budeme setkávat s problematikou operačních výkonů u pacientů ve vyšším věku stále častěji. V naší retrospektivní studii jsme prokázali, že u pacientů nad 75 let jsou urologické operace relativně bezpečné a s přiměřeným množstvím komplikací. Prevence tromboembolické choroby nízkomolekulárními hepariny a krátkodobá antibiotická profylaxe jsou vysoce účinné. Nejčastějšími komplikacemi jsou celkové nebo lokální infekce a přechodná respirační insuficience.

MUDr. Jan Tomášek

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: jan.tomasek@fnhk.cz