Dlouhodobé výsledky po klasických plastikách malých pupečních kýl

Overview

Úvod:
Pupeční kýla u dospělých patří k častým chirurgickým stavům v 5. a 6. dekádě života. Navzdory velkému počtu prováděných výkonů je v literatuře udáván znepokojivě vysoký počet recidiv po klasických plastikách až 54 %. Navíc se uvádí, že při opakovaných recidivách dochází k neustálému zvětšování kýlního vaku i branky. Rozhodli jsme se proto vyzkoumat počet recidiv po klasických operacích malých pupečních kýl na našem pracovišti.

Materiál a metodika:
Data o pacientech do této retrospektivní studie mezi lety 2006 a 2010 byla získána z elektronické nemocniční databáze. Do studie byli zařazeni pacienti s pupeční kýlou a brankou do 3 cm, kteří podstoupili primární elektivní operaci, vyřazeni byli pacienti s kýlou v jizvě. Všichni pacienti byli s odstupem nejméně 3 let kontaktováni k ověření správnosti dat.

Výsledky:
Celkem bylo do studie zařazeno 127 pacientů. U žádného pacienta nebyla v daných letech při primární operaci použita síťka. Recidiva byla zaznamenána celkem u 13,4 % pacientů. Přibližně 40 % pacientů s první recidivou bylo reoperováno na našem pracovišti, 30 % pacientů bylo reoperováno na jiném pracovišti a zbytek pacientů kvůli recidivě dosud nevyhledal lékařské ošetření. Pacienti s recidivou se od zbytku skupiny v našem souboru nelišili věkem, BMI ani rozvojem ranné infekce.

Závěr:
Vzhledem k vysokému počtu recidiv je třeba pečlivě zvažovat potenciální rizikové faktory jako hodnotu BMI a velikost defektu břišní stěny. Na základě výše uvedených výsledků se nabízí doporučení širšího využívání síťky, a to zejména u obézních pacientů s BMI nad 30 kg/m² a defektem břišní stěny nad 3 cm. Zatím zůstává otázkou primární použití síťky u všech pacientů s nadváhou a defektem stěny menším než 3 cm.

Klíčová slova:
pupeční kýla – klasická plastika – Mayo plastika – recidiva kýly – síťka

ÚVOD

Pupeční kýla u dospělých patří k častým chirurgickým diagnózám zejména v 5. a 6. dekádě života [1]. Devadesát procent z nich je získaných [2]. Většina symptomatických i asymptomatických kýl je indikována k operaci, a to zejména proto, že až 13 % všech pupečních kýl tvoří uskřinuté pupeční kýly a z nich pětina si vyžádá resekci střeva [3]. Operačně může být pupeční kýla řešena střechovitou plastikou podle Maya, jednoduchou plastikou nebo plastikou se síťkou. Navzdory velkému počtu prováděných výkonů je celosvětově v literatuře udáván znepokojivě vysoký počet recidiv po klasických plastikách až 54 % [4], u plastiky dle Maya se udává v rozmezí 35–54 % [5]. Oproti tomu recidiva po plastice pupeční kýly se síťkou je pozorována jen u 1–2 % pacientů [6,8]. Rozhodli jsme se proto vyzkoumat počet recidiv na našem pracovišti po operacích malých pupečních kýl s brankou do 3 cm, neboť jako častý rizikový faktor pro vznik recidivy se v literatuře objevuje defekt břišní stěny nad 3 cm [4].

MATERIÁL A METODIKA

Data o pacientech do této retrospektivní studie mezi lety 2006 a 2010 byla získána z elektronické nemocniční databáze. Do studie byli zařazeni pacienti s brankou pupeční kýly do 3 cm, kteří podstoupili primární elektivní operaci, vyřazeni byli pacienti s kýlou v jizvě. Kromě demografických údajů nás zajímal typ primárního výkonu, pooperační komplikace a průměrná doba do vzniku primární recidivy. Všichni pacienti byli s odstupem nejméně 3 let kontaktováni k ověření správnosti dat.

VÝSLEDKY

Do této studie bylo zařazeno celkem 127 pacientů, kteří podstoupili elektivní operaci pupeční kýly. Třicet procent pacientů byly ženy (n = 38). Průměrný věk pacientů byl 54,7 roku (s rozpětím 29 až 89 let). Průměrné BMI v celé skupině bylo 29,0 kg/m². U žádného pacienta nebyla v daných letech při primární operaci použita síťka, 60 % pacientů (n = 77) podstoupilo plastiku dle Maya, zbytek pacientů (n = 50) podstoupil klasickou plastiku. Z pooperačního sledování vypadlo celkem 7,8 % (n = 9) pacientů kvůli chybným kontaktním údajům či úmrtí. U 6 pacientů se pooperačně rozvinula infekce v ráně, byla řešena rozpuštěním rány a sekundárním hojením v ambulantní péči. Ostatní poruchy hojení (hematomy a seromy) nebyly zkoumány.

V celé skupině bylo pozorováno celkem 17 primárních recidiv. Přibližně 40 % pacientů (n = 7) s recidivou bylo reoperováno na našem pracovišti, 30 % pacientů (n = 5) bylo reoperováno na jiném pracovišti a zbytek pacientů (n = 5) kvůli recidivě zatím nevyhledal lékařské ošetření. Vznik recidivy byl nezávislý na typu klasické plastiky, poměrově odpovídal četnosti obou typů klasických plastik. Průměrná doba do vzniku primární recidivy byla 42 měsíců.

Průměrný věk (52,3 roku) ani průměrné BMI (28,3 kg/m²) ve skupině pacientů s recidivou se významně nelišily od celé skupiny. Dále nebyl nalezen vztah mezi vznikem recidivy a rannou infekcí, která se vyskytla jen u 1 pacienta s recidivou.

DISKUZE

Ve zkoumané skupině jsme nalezli recidivu celkem u 13,4 % všech pacientů, kteří podstoupili klasickou plastiku malé pupeční kýly na našem pracovišti v letech 2006–2010. Tento poměr odpovídá průměru běžně udávanému v literatuře. Arroyo a kol. [6] ve své randomizované prospektivní studii došli k podílu recidiv po klasických plastikách u 11 % pacientů oproti 1 % recidiv u plastiky se síťkou.

Dále Schumacher a kol. [4] udává obdobný celkový počet recidiv 13 % po klasických plastikách, a to v centru specializovaném na kýly, bez ohledu na BMI a velikost kýlní branky, jejich průměrné pooperační sledování bylo 30 měsíců a tyto výsledky se blíží našim výsledkům.

Před nimi Bowley a Kingsnorth [9] publikovali rozsáhlou studii čítající 473 pacientů, z nichž 17 % pacientů podstoupilo hernioplastiku se síťkou. Z celého souboru byla pro recidivu reoperována 4 % pacientů, bohužel ne všichni pacienti byli pooperačně sledováni, proto vzhledem k tomu, že v našem souboru bylo 60 % recidiv zjištěno až po kontaktu pacienta, nelze výsledky této rozsáhlé studie považovat za směrodatné. Naopak v roce 2004 byla publikována studie s dlouhým 10letým pooperačním sledováním u pacientů po plastice kýly v jizvě [10], která ukázala zvýšený nárůst počtu recidiv po klasických plastikách 67 % oproti starší studii stejných autorů s 5letým pooperačním sledováním [11], navíc jako nezávislý rizikový faktor bylo identifikováno abdominální aneuryzma a ranná infekce, ve starší studii též hyperplazie prostaty.

Poměr ranných infekcí (4,7 %) v našem souboru je srovnatelný s dostupnou literaturou [4,6,13,14,17], v naší studii jsme však neprokázali vztah mezi rannou infekcí a vznikem recidivy, jak se běžně uvádí v učebnicích, v rozsáhlých dlouhodobých studiích [10] se však potvrzuje role ranných infekcí na vzniku recidivy, z čehož vyplývá, že ke stanovení nezávislých rizikových faktorů by byl nutný větší soubor pacientů, delší doba sledování a přesnější zaznamenávání pooperačních komplikací a že ranná infekce velmi pravděpodobně přispívá ke vzniku recidivy.

Schumacher a kol. [4] popisují signifikantní nárůst recidiv 31,8 % u obézních pacientů s BMI nad 30 kg/m², u poloviny z nich byl navíc defekt břišní stěny větší než 3 cm. Mechanismem zodpovědným za tak dramatický nárůst recidiv se zdá kombinace vysokého nitrobřišního tlaku a velkého defektu břišní stěny. V naší studii jsme tuto korelaci vyšších hodnot BMI nad 30 kg/m² a vyššího počtu recidiv nepozorovali, a to zřejmě proto, že náš soubor byl omezen na defekty do velikosti 3 cm, přesto při vyšším průměrném BMI 28,3 kg/m² pacientů s recidivou je i přes malý soubor našich pacientů vidět vliv nadváhy na vznik recidivy.

Nejdůležitější srovnání se nabízí ve vztahu operací kýly bez síťky a s použitím síťky při primární operaci. Recidivy po operacích se síťkou jsou dle dostupných zdrojů pozorovány jen u 1–2 % pacientů [6,8]. Z těchto studií plyne doporučení používat síťku jakožto standardní techniku u všech pupečních kýl nezávisle na velikosti defektu [6,7]. Přestože se jedná o randomizované studie, musíme si uvědomit, že se jedná o výsledky pouze z jednoho pracoviště. Při srovnání otevřené hernioplastiky se síťkou a laparoskopické endohernioplastiky vychází lépe endohernioplastika, a to v počtu recidiv a pooperačních komplikací a kratší době hospitalizace [8], platí zde opět omezení na malý soubor pacientů a jedno konkrétní pracoviště.

ZÁVĚR

Jelikož se na našem pracovišti využívají při plastice pupeční kýly obě techniky, jak klasické, tak s použitím síťky, na základě výše uvedených výsledků se nabízí doporučení širšího využívání síťky, a to zejména u obézních pacientů s BMI nad 30 kg/m² a defektem břišní stěny nad 3 cm. Z dlouhodobého hlediska, kde však zatím chybějí rozsáhlejší randomizované studie, se zdá být výhodné implantovat síťku i u pacientů s nadváhou (BMI v rozmezí 25–30 kg/m²) a defektem stěny menším než 3 cm. K objektivnímu zhodnocení vhodnosti síťky při primární plastice pupeční kýly však v současnosti chybějí multicentrické randomizované studie s jednoznačným určením rizikových faktorů.

MUDr. Ondřej Malý

Chirurgická klinika FN Hr. Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: ondrej.maly@fnhk.cz