Chirurgická léčba rektokély – mnoho technik, málo jednoznačných závěrů

Úvod:
Chirurgická léčba rektokély představuje kontroverzní téma na rozhraní medicínských oborů s množstvím různých korekčních chirurgických technik. Je možné, na základě dostupných poznatků, stanovit optimální operační techniku pro korekci rektokély?

Metodika:
Komplexní průzkum literatury je zaměřen na identifikaci studií zabývajících se chirurgickou léčbou rektokély v databázích MEDLINE, PubMed a Google Scholar. Cílem práce je nabídnout review o současném stavu chirurgické léčby rektokély.

Výsledky:
Reparace rektokély je možná ze čtyř základných přístupů – transvaginálního, transanálního, transperineálního a transabdominálního.

Zadní kolporafie s levátoroplastikou je tradiční transvaginální technikou, která je v různých modifikacích vykonávána na všech gynekologických pracovištích. Mezi novější transvaginální techniky patří defekt specifická reparace rektokély a plastika pomocí síťky, které nabízejí lepší pooperační funkční výsledky, avšak za cenu rizika možných závažných komplikací.

Tradiční transanální operace rektokély (vertikální a horizontální plikace rektovaginálního septa) je v současnosti vykonávaná jen zřídka pro její horší výsledky ve srovnání s transvaginálním přístupem. Moderní transanální metodou je resekce stěny rekta v celé tloušťce pomocí endostaplerů (STARR a TRANSTAR techniky). Staplerová korekce rektokély vede ke korekci anatomických poměrů anorekta a ke zlepšení symptomů obstrukčního defekačního syndromu s akceptovatelnou morbiditou.

Transperineální přístup je obvykle prováděn u rektokély asociované s anální inkontinencí na podkladě defektu svěračů, kdy je technika vykonávána společně s reparací defektu svěračů. Transabdominální laparoskopický přístup je založen na vaginorektopexi pomocí síťky a je indikován zejména, pokud je rektokéla asociována s enterokélou.

Závěr:
Na základě výsledků doposud publikovaných studií nelze jednoznačně stanovit guidelines pro chirurgickou léčbu rektokély. V praxi převládá transvaginální přístup a staplerová transanální technika. Je však třeba prospektivních randomizovaných studií zaměřených na srovnání transvaginálního a staplerového transanálního přístupu korekce rektokély.

Klíčové slova:
rektokéla – operační techniky – poruchy pánevního dna – obstrukční defekační syndrom

ÚVOD

Obstrukční defekační syndrom (ODS) představuje poměrně častý zdravotní problém, u kterého přesná prevalence není známá. Na základě epidemiologických populačních studií je odhadováno, že postihuje 15 až 20 % dospělé ženské populace [1–3]. ODS se projevuje kombinací nadměrné námahy při defekaci, rektálního dyskomfortu, pocitu nekompletního vyprázdnění, závislosti na laxativech a potřeby manuální dopomoci k vybavení stolice [1,4]. Nejčastějšími anatomickými nálezy asociovanými s ODS jsou rektokéla a rektorektální, resp. rektoanální intususcepce. Pro rektokélu (Obr. 1) je charakteristické oslabení (herniace) rektovaginálního septa, v důsledku čehož dochází k vyklenování septa směrem do pochvy při zvýšení tlaku v konečníku [5].

Rektokéla může být solitárním patologickým nálezem (asymptomatickým nebo projevujícím se jako ODS), anebo může být asociována s dalšími poruchami pánevního dna – rektorektální intususcepce, ulcus recti simplex, enterokéla, descensus, resp. prolaps vaginy a uteru, cystokéla atd. [1,5–7]. Jednoznačně prokázaným hlavním rizikovým faktorem vzniku rektokély (stejně jako vzniku jiných poruch pánevního dna) je těhotenství, resp. vaginální porod. Předpokládá se přitom poranění pudendálního nervu natažením nebo kompresí [6].

Rektokély je možné klasifikovat podle jejich lokalizace v rektovaginálním septu (nízké, střední, vysoké), podle jejich velikosti (malé <2 cm, střední 2–4 cm, velké >4 cm) a podle stupně vyklenování (typ I s vyklenováním do horní části vaginy, typ II s vyklenováním do introitu a typ III zasahující přes introitus) [1,5,7].

V rámci diagnostiky rektokély, resp. ODS je vhodné komplexní proktologické vyšetření, které by mělo obsahovat detailní odebrání anamnézy, fyzikální vyšetření, rektoskopii, anorektální manometrii, vyšetření kolonického transit time a především defekografii (dynamická rentgenová nebo dynamická MR defekografie). Vzhledem k často současně se vyskytujícím poruchám pánevního dna (především descensu dělohy a cystokély) by mělo být provedeno rovněž gynekologické a urologické vyšetření [1,5–8].

Management rektokél spadal tradičně do kompetencí gynekologů, avšak v současnosti je zainteresován narůstající počet kolorektálních chirurgů vzhledem k vysoké prevalenci anorektálních symptomů u pacientek s rektokélou. V literatuře je možné nalézt velké množství chirurgických technik určených ke korekci rektokély z různých přístupů. Již toto vysoké množství různých technik je znakem toho, že žádná z technických alternativ nenabízí dostatečně přesvědčivé výsledky, které by umožnily její etablování se na zlatý standard operační léčby rektokély.

Jaký je tedy současný stav chirurgické léčby rektokély? Je možné na základě dostupných poznatků medicíny založené na důkazech stanovení optimální operační techniky pro korekci solitární symptomatické rektokély?

METODIKA

Komplexní průzkum literatury s cílem identifikovat studie zaměřené na chirurgickou léčbu rektokély v databázích MEDLINE, PubMed a Google Scholar. Primárním cílem práce je nabídnout up-to-date souhrnné sdělení o současném stavu chirurgické léčby rektokély.

VÝSLEDKY

Nejen optimální technika provedení operace, ale i indikace operační léčby rektokély nejsou přesně definované a představují poměrně kontroverzní téma. Většina chirurgů indikuje operaci, pokud je rektokéla symptomatická, pokud nedochází k jejímu dostatečnému vyprázdnění na defekografii, nebo pokud je nutná častá vaginální nebo perineální manipulace za účelem uspokojivého vyprázdnění, která negativně ovlivňuje kvalitu života pacientů [6–8].

Velmi zajímavých výsledků dosáhl průzkum zaměřený na indikace operační léčby rektokély. Jen 6 % dotázaných kolorektálních chirurgů by indikovalo operační léčbu rektokély bez gastrointestinálních symptomů. Na druhé straně 100 % gynekologů by za daných podmínek operaci indikovalo [9].

Kolorektální chirurgové se shodují v tom, že primární léčba rektokély by měla být konzervativní (dietní režim, biofeedback) a operace by měla být indikována až při selhání konzervativního postupu. Rehabilitace ve formě biofeedbacku by měla být vykonávána jak před operačním zákrokem, tak po něm [1,5–7,11,12].

Operační přístupy pro řešení rektokély je možné rozdělit do čtyř základních skupin – transvaginální, transanální, transperineální a transabdominální přístup.

Transvaginální přístup

Již od 19. století je tradiční transvaginální technikou operace rektokély zadní kolporafie – neanatomická, longitudinální plikace rektovaginální fascie. Při zadní kolporafii je incidována sliznice zadní vaginální stěny ve středové čáře, s následnou mobilizací sliznice od rektovaginální fascie. Rektovaginální fascie je plikována pokračovacím nebo jednotlivými stehy od apexu až k perineu. Obvyklou součástí výkonu je plikace levátorů anu. Nadbytečná vaginální sliznice je poté resekována a suturována. Zadní kolporafie může být doplněna o perineorafii, která spočívá v plikaci bulbokavernózních a transverzálních perineálních svalů, čímž je dosaženo posílení relaxovaného perinea a zúžení genitálního hiatu [5–8].

Na suboptimální výsledky zadní kolporafie, která patří mezi často vykonávané operace, upozorňuje Nichols, který ji označil za „jednu z nejhůře pochopených a špatně vykonávaných gynekologických operací“ [10]. I přes uspokojivou anatomickou korekci rektokély (ve smyslu pooperačního vymizení vyklenování rekta do vaginy), naprostá většina autorů pozoruje častou pooperační sexuální dysfunkci a neuspokojivý efekt techniky na anorektální symptomatologii [5,7,8,11]. Dyspareunie v důsledku redukce vaginálního kalibru je popisována u 50 % pacientek a až u třetiny pacientů je popisováno pooperační přetrvávání potíží s vyprazdňováním – pocit boule nebo tlaku, symptomy nekompletního vyprázdnění, obstipace, fekální inkontinence [5–8,11].

American Society of Colon nad Rectal Surgeons na základě review všech dostupných studií konstatuje po transvaginální korekci rektokély redukci vaginálního vyklenování u 80 % pacientů, vymizení nutnosti digitálního vybavování stolice u 67 % pacientů, přetrvávání potíží s vyprazdňováním u 33 %, pooperační dyspareunii u 25 % a nutnost reoperace u více než 10 % pacientů [12]. Společnost konstatuje o něco příznivější výsledky při technice „defekt specifické“ transvaginální operace.

Koncept anatomické „defekt specifické“ transvaginální reparace rektokély byl zaveden zejména pro léčbu menších rektokél. Principem techniky je identifikace fasciálního defektu a jeho uzávěr přiblížením okrajů. Při této technice je samotný defekt rektovaginálního septa uzavřen transverzálně. Po mobilizaci vaginální sliznice jsou identifikovány fasciální okraje a defekt je uzavřen jednotlivými transverzálními stehy (tedy kraniální okraj defektu je přibližován ke kaudálnímu okraji). Výkon je doplňován o plastiku levátorů [5,6,8,11,12].

Při operačním řešení velké rektokély, resp. její recidivy je možné použití síťky ke zpevnění plastiky rektovaginálního septa [1,8,11]. Plastiku rektokély pomocí mesh je možné vykonat z transvaginálního i transperineálního přístupu. Aplikace síťky je však zatížena poměrně vysokou četností možných závažných komplikací (viz níže).

Zbar doporučuje transvaginální přístup k řešení symptomatické rektokély v těch případech, kdy je potřebná transvaginální incize – při nutnosti vykonání transvaginální hysterektomie, při současně se vyskytující cystokéle, descensu nebo prolapsu dělohy [5].

Transperineální přístup

Postavení transperineálního přístupu v léčbě rektokély je nejisté vzhledem k omezenému počtu a malé průkaznosti publikovaných studií [7,11,12]. Zatímco u transvaginálního přístupu je síťka obvykle aplikována na plikovanou rektovaginální fascii, u transperineálního přístupu je síťka aplikována bez předchozí plikace.

Při transperineálním přístupu je využívaná transverzální incize tvaru „U“ na perineu, s následným proniknutím přes bulbokavernózní a transverzální perineální svaly. Disekce je potom vedena mezi zevním análním sfinkterem a vaginální sliznicí až do úrovně Douglasova vaku (bez jeho otevření). Síťka velikosti cca 6x2,5 cm je uložena přes celou oblast disekce, redundantní vaginální sliznice je resekována. Technika je rutinně doplňovaná o plastiku levátorů [13,14].

Transperineální přístup s využitím mesh je zatížen možností vzniku závažných komplikací – eroze síťky do vaginy (až u 25 % pacientů), infekce (11 %) a rektovaginální fistuly (2 %) [7,8]. Obvykle je proto technika doporučována jen v kombinaci s konvenční sfinkteroplastikou při léčbě pacientů se symptomatickou rektokélou a anální inkontinencí v důsledku sfinkterového defektu [5,12]. Publikované výsledky tohoto kombinovaného postupu ukazují na zlepšení evakuace a kontinence u 75 % pacientů [15].

Transanální přístup

Až v roce 1965 Redding upozornil na to, že rektokéla může být příčinou závažných anorektálních symptomů zahrnujících obstipaci, nekompletní vyprázdnění, bolest a krvácení [16]. Anorektální symptomatologie je přítomna až u 80 % pacientů s rektokélou [5,11,12]. Předpokládá se, že tyto nálezy jsou způsobené redundancí distálního rekta, a tudíž jeho chirurgická resekce vede k obnovení normální rektální anatomie a následnému vyřešení symptomů ODS [4]. Zjištění, že korekce samotného defektu rektovaginálního septa z transvaginálního přístupu nemusí vést k úlevě od anorektálních symptomů, vedlo k rozvoji transanálních operačních technik [17].

Tradiční transanální operace rektokély (bez využití staplerů) byla zavedena Sullivanem v r. 1968 [18]. Na přední stěně rekta je infiltrován submukózní prostor roztokem ředěného adrenalinu (1:200 000) a s dodržováním pečlivé hemostázy je vytvořen slizniční lalok, jehož aborální okraj sahá k linea dentata a orální dosahuje orálního okraje rektokély. Následuje plikace rektovaginálního septa jednotlivými stehy. Někteří autoři doporučují plikaci vertikální a následně i horizontální [19]. Výkon je ukončen resekcí nadbytečné sliznice a její suturou. Transanální operace rektokély je někdy označována i jako tzv. vnitřní Delormeho operace vzhledem k analogickému operačnímu postupu jako u klasické Delormeho operace [5].

Sehapayak publikoval na souboru 355 pacientů zlepšení anorektální symptomatologie u 98 % pacientů (z toho 49,5 % pacientů bylo pooperačně zcela asymptomatických) a minimální množství pacientů s pooperační sexuální dysfunkcí [20]. Khubchandani pozoroval v souboru 123 pacientů spokojenost u 82 % pacientů [19].

American Society of Colon nad Rectal Surgeons konstatuje, že po transanální plastice rektokély je pozorováno zlepšení evakuačních obtíží u 48–84 % pacientů, vymizení nutnosti digitálního vybavování stolice u 54 až 100 % pacientů. Téměř polovina pacientů má recidivu anorektálních symptomů, avšak více než 90 % pacientů je spokojeno s výsledným efektem operace. Pozorované komplikace jsou krvácení (9 %), infekce (6 %) a rektovaginální fistula (3 %) [12].

STARR (Stapled TransAnal Rectal Resection) je moderní technikou, která vede ke korekci rektokély a event. rektorektální intususcepce prostřednictvím staplerové resekce rekta [1,7]. Techniku poprvé popsal Antonio Longo na základě pozorování, že staplerová haemorrhoideopexe (tzv. Longova operace) u pacientů s ODS vede ke korekci anatomických poměrů v rektu a k obnovení normální evakuační funkce rekta [21].

Principem STARR je resekce stěny distálního rekta v celé tloušťce pomocí dvou endoanálních staplerů. Po fixaci análního dilatátoru a při chránění zadní stěny rekta pomocí špátle jsou naloženy 3 semicirkulární stehy na přední stěnu rekta ve vzdálenosti 1, 2 a 3 cm nad anorektální junkcí. Za pomoci těchto stehů je stěna rekta vtahována do hlavice PPH endostapleru a resekována. Následně je obdobným způsobem provedena resekce zadní stěny rekta s využitím dalšího PPH stapleru [4,21,22].

Vývoj nového endostapleru (Transtar Contour) vedl k vzniku modifikované techniky – tzv. TRANSTAR. Pomocí TRANSTAR je možné korigovat objemnější rektokély a intususcepce obvykle s využitím několika (3 až 8) endostaplerů Transtar Contour [23].

Důkazy podporující efektivitu STARR, resp. TRANSAR operace v posledních letech přibývají. Byly publikovány randomizované studie i výsledky velkého Evropského registru STARR operací, do kterého bylo zařazeno více než 2800 pacientů [4,22,24]. Nejsou však dostupné studie, které by relevantně srovnávaly tyto techniky s jinými metodami. Vymizení evakuačních potíží je pozorováno u více než 80 % pacientů. Komplikace jsou udávány přibližně u 30 % pacientů (defekační urgence u 20 %, krvácení 5 %, komplikace s linií svorek 3,5 %). Defekační urgence je obvykle dočasného charakteru, pooperační inkontinence či dyspareunie jsou raritní.

Studie srovnávající STARR a TRANSTAR techniky neprokázaly signifikantní výhodu Contour Transtar stapleru před tradičním PPH endostaplerem, a to ani peroperačně, ani v rámci pooperačních klinických a funkčních výsledků [23,25].

Transabdominální přístup

Využití laparoskopické techniky v léčbě rektokély je publikováno poměrně málo, a to vzhledem k technické náročnosti a velmi spornému benefitu pro pacienta ve srovnání s výše uvedenými přístupy. Rektokéla samotná (bez dalších sdružených diagnóz) je jen ojediněle indikována k laparoskopické operaci. Hlavní indikací laparoskopického přístupu je rektokéla sdružená s enterokélou, resp. objemná rektokéla s rektorektální intususcepcí [1,7].

Principem laparoskopické techniky je otevření a disekce rektovaginálního prostoru až k pánevnímu dnu. Tenký pruh síťky je přišit k přední stěně rekta a zadní stěně vaginy, síťka je potom fixována k promontoriu (vaginorectopexe) [6,26]. Popisované výhody transabdominálního přístupu jsou lepší vizualizace, rychlejší rekonvalescence a menší bolestivost. Nevýhod postupu je mnoho – technická náročnost laparoskopické preparace a laparoskopické sutury v rektovaginálním septu, prodloužený operační čas a ekonomická náročnost. V současnosti se zdá, že transabdominální přístup v léčbě solitární rektokély jen těžko obstojí ve srovnání s nízkou morbiditou a poměrně jednoduchou proveditelností transvaginálních a transanálních přístupů [6–8,27].

DISKUZE

V rámci managementu pacientů s rektokélou nacházíme několik kontroverzních oblastí – incidence a patogeneze rektokély, klinické projevy rektokély, nutnost komplexního předoperačního došetřování (gynekologové obvykle vyšetření anorekta nepožadují), indikace chirurgické léčby, operační technika první volby. Rozdílné názory jsou i na skutečnost, která odborná specializace (gynekolog, koloproktolog) by se měla problematikou léčby rektokél zabývat.

Obtížnost stanovení jednoznačných guidelines pro management rektokély má několik důvodů: postavení problematiky na rozhraní oborů (chirurgie, gynekologie, urologie), často sdružené další poruchy pánevního dna, dostupnost velkého množství různých operačních technik, nedostatek kvalitních studií, jakož i poměrně nízké počty operací rektokély na jednotlivých pracovištích.

Na začátku 21. století bylo vykonáno několik srovnávacích studií korekce rektokély jedním ze dvou (v té době) dominantních přístupů – transvaginálního a tradičního transanálního. Randomizované kontrolované studie byly dvě, přičemž obě vedly k závěru, že transvaginální přístup by měl být preferován, protože nabízí výraznější zlepšení vaginálních symptomů (a jeho delší trvání), přičemž efekt na zlepšení anorektálních symptomů je stejný [28,29]. Transvaginální přístup ve srovnání s transanálním a transperineálním nabízí lepší vizualizaci operačního pole a lepší přístup k endopelvické fascii a levatorům [6].

Transperineální a transabdominální přístupy v léčbě solitární symptomatické rektokély nenašly širší uplatnění vzhledem k jejich technické náročnosti a nejistým výsledkům, které jsou zatížené značnou morbiditou [1,7,12].

Po zavedení staplerových transanálních technik (STARR a TRANSTAR) do praxe na začátku 21. století došlo k jejich značné popularizaci a velmi rychlému rozšíření. V průběhu posledního desetiletí pak bylo publikováno několik studií (včetně výsledků velkého Evropského STARR registru) zaměřených na vyhodnocení efektivity, bezpečnosti a celkového přínosu staplerových technik v léčbě rektokély. Publikované studie potvrdily, že STARR, resp. TRANSTAR technika vede ke korekci anatomických poměrů anorekta a ke zlepšení symptomů ODS s akceptovatelnou morbiditou [4,24,30]. Jedním z hlavních negativních aspektů STARR a zejména TRANSTAR v našich podmínkách je ekonomická náročnost procedury. Na druhé straně nespornou výhodou staplerových technik je jednoduchost jejich provedení, ve srovnání s technickou náročností transvaginálního a zejména tradičního transanálního přístupu.

Doposud nebyly realizovány, resp. publikovány žádné studie, které by srovnávaly staplerovou transanální operaci s transvaginálním přístupem, které v současnosti představují dominující operační přístupy k léčbě rektokély. Pokud vezmeme do úvahy fakt, že každá instituce má jenom limitované zkušenosti s chirurgickou léčbou rektokély (vzhledem k počtu pacientů), jako i skutečnost, že rektokéla je často asociovaná s jinými poruchami pánevního dna, bylo by vhodné zorganizování multiinstitucionálních, multioborových, prospektivních randomizovaných studií zaměřených na srovnání a vyhodnocení transvaginálního a staplerového transanálního přístupu.

ZÁVĚR

Chirurgická léčba rektokély představuje oblast, ve které je velmi obtížné stanovit jednoznačné doporučení. Na základě dostupných výsledků studií prezentovaných v tomto review, v souladu s doporučením American Society of Colon and Rectal Surgeons, a Evropského manuálu pro koloproktologii, je možné vyvodit následující závěry pro chirurgickou praxi [1,12]:

• asymptomatická rektokéla není indikována k chirurgické intervenci;
• symptomatická rektokéla by měla být indikována k chirurgické intervenci, pokud selhaly konzervativní postupy (dietní režim, rehabilitační terapie – biofeedback);
• rektokéla v kombinaci s enterokélou by měla být indikována k laparoskopické rektopexi;
• rektokéla asociovaná s anální inkontinencí na podkladě verifikovaného defektu svěračů by měla být indikována k transperineálnímu přístupu;
• transvaginální přístup je vhodný zejména při nutnosti současného vykonání transvaginální hysterektomie, reparace cystokély, descensu ,resp. prolapsu dělohy;
• transanální staplerová technika (STARR a TRANSTAR) se jeví jako efektivní, bezpečná a cenná alternativa transvaginální plastiky a měla by být indikována.

MUDr. Peter Ihnát, Ph.D.

Chirurgická klinika FN Ostrava,

17. listopadu 1790,

708 52 Ostrava

e-mail: peterihnat@yahoo.com