Poranění anorekta

Overview

Anální a rektální traumata jsou relativně vzácná (s výjimkou iatrogenních poškození) díky anatomické poloze anorekta. Častěji bývá poraněn řitní kanál vzhledem k jeho povrchnějšímu uložení, ale traumata extraperitoneálního rekta, ačkoliv daleko méně častá, jsou mnohem závažnější a mohou postihovat i okolní orgány. Poranění intraperitoneálního rekta je spojeno s krvácením či perforací vedoucí k peritonitidě a difuzní kontaminaci dutiny břišní. Rozhodujícím faktorem je včasné rozpoznání poranění a tím i včasné zahájení léčby. Prvním krokem v chirurgické léčbě rozsáhlých anorektálních poranění je zástava masivního krvácení a oběhová stabilizace. Cílem chirurgické léčby kromě záchrany života je zamezení vzniku infekce, zachování kontinence a evakuační funkce rekta.

Klíčová slova:
anorektální trauma – etiologie – chirurgická léčba

Úvod

Poranění řitního kanálu a konečníku jsou relativně vzácná, s výjimkou iatrogenních poškození, především vzhledem k anatomickému umístění anorekta, které je chráněno pánevními kostmi, kostí křížovou a svalstvem pánevního dna. Řitní kanál je sice poškozen častěji vzhledem k jeho povrchnějšímu uložení, ale poranění extraperitoneálního rekta bývá mnohem závažnější pro riziko periproktální až pánevní flegmóny. Kromě toho jde často o sdružená poranění s poškozením sousedních orgánů.

Etiologie

Mechanismy úrazu mohou být velmi rozmanité a zahrnují:

Poporodní poranění při rupturách hráze 3.–4. stupně: U nich může jít jen o spontánní rupturu zevního svěrače samostatnou anebo může dojít společně se svěračem k laceraci rekta i vaginy. K poranění svěračů a anorekta může dojít i iatrogenně při porodu kleštěmi nebo při extenzivní episiotomii, zvláště pokud je prováděna ve střední čáře, a proto by střední episiotomie neměla být prováděna.

Tupá (zavřená) poranění anorekta: Tato poranění jen zřídkakdy postihují řitní kanál nebo rektum samostatně bez poranění pánevních kostí a mají souvislost s dopravními úrazy především u motorkářů nebo po pádu ze schodů či z lešení.

Penetrující poranění anorekta: Vznikají po bodných ranách nebo jde o střelná poranění. Rozdělují se na extraperitoneální a méně častá intraperitoneální. Bodná poranění anorekta jsou poměrně vzácná, ale jejich frekvence může narůstat, pokud jsou součástí komplexního anoperineálního traumatu především jako následek dopravních nehod. Penetrující bodná rána postihující i intraperitoneální rektum musí být léčena jako ostatní intraperitoneální poranění. Střelná poranění jsou častější při válečných konfliktech a stupeň poranění anorekta závisí na balistických vlastnostech projektilu.

Poranění způsobené průnikem tyčovitých předmětů do konečníku: To může být způsobeno pasivním mechanismem, který je častější, anebo aktivně. Při pasivním mechanismu úrazu se tělo pohybuje proti předmětu, např. při pádu ze stromu, při seskoku nebo při některých druzích sportu. Zraňující předmět může vniknout do anorekta transanálně, ale i jinými přístupovými cestami jako transvaginálně, transperineálně. transskrotálně, případě přes fossa ischiorectalis, gluteální či stehenní krajinu, a proto jde často o sdružená poranění. U aktivního poranění vniká předmět do těla, které je v klidu.

Spolykaná cizí tělesa: Vzhledem ke změnám stravovacích návyků ubývá poranění způsobených spolykanými kostmi a spolykané cizí předměty postihují spíše vyšší partie gastrointestinálního traktu. Nicméně některé cizí předměty spolykané úmyslně, jako např. hřebíky či špendlíky u psychiatrických pacientů, nebo spolknuté náhodně mohou volně projít celým trávicím ústrojím a dosáhnout až rekta, kde se zaklíní do stěny rekta nebo do svěračů, a mohou tak způsobit perforaci nebo vznik periproktálního abscesu. Novějším nebezpečím se stává spolykání plastikových sáčků s drogami osobami pašujícími drogy, kdy při pokusu o endoskopické či chirurgické odstranění z rekta může při protržení sáčku dojít i k bezprostřednímu ohrožení života předávkováním.

Pneumatická poranění: Tato poranění vyvolaná stlačeným vzduchem nebo technickými plyny aplikovanými transanálně jsou v současné době víceméně raritní a mohou být způsobena z žertu, zlomyslnosti nebo jako součást kriminálních činů.

Cizí předměty aktivně zaváděné do konečníku: Do rekta může být aktivně zavedeno nepřeberné množství podélných předmětů, z nichž jsou nejčastější různé vibrátory a umělé penisy, láhve, sklenice, žárovky, pera a tužky a kusy zeleniny za účelem sexuálního sebeukojení nebo i v průběhu násilného sexuálního aktu (Obr. 1). Tyto předměty mohou uvíznout v rektu nad análními svěrači a jejich odstranění může být někdy velmi svízelné a spojené s poraněním rekta. Méně časté je v současné době poranění zavedeným teploměrem u dětí nebo zavedením irigátoru během klyzmatu.

Transanální sexuální násilí: K poranění anorekta může dojít na podkladě příliš razantního až brutálního análního sexu, dobrovolného s vědomím obou partnerů nebo nechtěného při kriminálním činu, někdy páchaného i na dětech.

Iatrogenní poranění anorekta: Těchto poranění přibylo s rozvojem flexibilní endoskopie i některých nových chirurgických metod, používajících staplerovou techniku. Mezi mechanismy úrazu patří biopsie rekta a endoskopická polypektomie diatermickou kličkou, které mohou vést ke krvácení a perforaci, případně k explozi střevních plynů, dále samotná diagnostická rektoskopie nebo kolonoskopie. K poranění anorekta může dojít při operacích pro anální fisuru, hemoroidy, periproktální píštěle a abscesy, při chirurgii prostaty, močového měchýře nebo během hysterektomie.

Patologie

Stále platí základní rozdělení na otevřená a zavřená poranění anorekta. Závažnost poranění závisí především na mechanismu vzniku a působící síle a částečně i na lokalizaci poranění. Podle lokalizace je možné poranění rozdělit na:

• poranění perianální kůže a okolních měkkých tkání,
• poranění kůže a výstelky řitního kanálu,
• částečná nebo úplná lacerace svěračů,
• poranění samotné sliznice ampuly rekta,
• poranění stěny konečníku, často mnohočetná a častěji intraperitoneální,
• vytržení celého anorekta z perinea (avulze anorekta),
• sdružená poranění.

Pro stanovení závažnosti poranění byly zavedeny některé skórovací systémy, jako např. jednoduché rozdělení podle Mc Grathe na intraperitoneální a extraperitoneální poranění rekta nebo pětistupňové skóre, tzv. Rectal Injury Scaling Systém (RISS), doporučené Americkou společností pro chirurgii traumat.

Komplikace

Komplikace poranění anorekta jsou velmi časté. Nejzávažnější akutní komplikací je masivní krvácení. K časným komplikacím ještě patří peritonitida při nerozpoznané perforaci intraperitoneálního rekta nebo periproktální i pánevní flegmony a abscesy. K pozdním komplikacím patří především různé píštěle, rektální či komunikující s okolními orgány jako rektovaginální, rektouretrální či rektovesikální, dále striktury řitního kanálu a konečníku a konečně i poruchy kontinence. Komplikace se vyskytují především tehdy, nebyla-li poranění po úrazu časně ošetřena nebo vůbec rozpoznána.

Klinické projevy a diagnostika

Diagnóza není vždy jednoduchá. Nicméně základem zůstává pečlivé odebrání anamnézy, pokud je to vzhledem k celkovému stavu pacienta možné. To je důležité zejména u poranění, která souvisejí s análním sexuálním stykem nebo zaváděním cizích těles do konečníku. Je třeba počítat i s tím, že postižený neposkytuje přesné údaje, případně zcela tuto anamnézu popírá. V takových případech mohou k podezření na anální styk nebo aplikaci cizího tělesa vést drobné podkožní hematomy či trhlinky perianálně. K častým příznakům patří krvácení, které může být i masivní a spojené s hemoragickým šokem. Bolest bývá téměř vždy, je různé intenzity podle lokalizace i rozsahu poranění, ale nemusí se vyskytnout okamžitě, např. při iatrogenním poranění endoskopem. V případě poranění intraperitoneálního rekta se mohou vyskytnout i bolesti břicha, febrilie a tachykardie z perforační peritonitidy, které jsou však již příznakem pozdním. Zpočátku mohou převládat i příznaky z poranění jiných, okolních orgánů. Při nerozpoznaném nebo pozdně ošetřeném anorektálním poranění může dojít ke vzniku perirektální infekce až s rozvojem septického šoku.

Základním objektivním vyšetřením je inspekce perianální krajiny a análního otvoru včetně digitálního vyšetření per rectum a u žen i per vaginam. Digitálně je možné odhalit krvácení, defekt ve stěně, případně ve svěračích. Ze zobrazovacích metod je nejrychlejší a nejjednodušší nativní rentgenový snímek pánve nebo břicha k vyloučení zlomenin pánve, pneumoperitonea, pneumoretroperitonea, popřípadě k základní verifikaci cizího tělesa. Daleko přesnější je vyšetření počítačovou tomografií malé pánve a břicha, event. s podáním vodné kontrastní látky do konečníku. Při podezření na poranění svěračů je důležitá transanální ultrasonografie, pokud je to s ohledem na závažnost poranění aktuálně možné. U krvácení je indikována endoskopie, preferována je flexibilní, ale je možné použít i rigidní techniku v závislosti na charakteru a výši poranění a navíc lze endoskopickou techniku užít nejen k diagnostice poranění a uvízlých cizích těles, ale i k jejich extrakci.

Další vyšetření, jako např. defekografie, anorektální manometrie či elektromyografie, se uplatní spíše při diagnostice pozdních komplikací, jakými jsou poúrazové striktury, píštěle, poruchy kontinence a defekace.

Léčba

Ošetření anorektálních traumat se liší především podle hloubky poranění, ale i podle toho, zda se jedná o extraperitoneální nebo intraperitoneální část konečníku:

Povrchní poranění kůže, řitního kanálu či sliznice ampuly rekta je možné ponechat bez lokálního ošetření, případně podat antibiotika a analgetika, pouze event. větší bodové krvácení ošetřit opichy.

U poranění perinea s izolovanou lézí svěračů na podkladě úrazového mechanismu nebo v rámci poporodního poranění je možná primární sutura svěračů s použitím dlouhodobě vstřebatelného vlákna za předpokladu, že rána není výrazně znečištěná, nejde o ztrátové poranění, a riziko infekce je tak nízké. V každém případě je však nezbytná antibiotická profylaxe a u většího rozsahu poranění je vhodné zajištění derivační sigmoideostomií. Primární sutura přerušeného svěrače má lepší funkční výsledky než sutura odložená, pokud nedojde k rozvoji infekce.

Vytržení celého řitního kanálu z perinea je způsobeno působením velkého násilí a je spojeno s jeho retrakcí do malé pánve. V tomto případě je nutná adaptační sutura anu ke kůži perinea zajištěná perianální drenáží, derivační kolostomií a antibiotiky.

U anorektálního traumatu spojeného s prudkým krvácením a oběhovou instabilitou je třeba postupovat jako u jiných traumat. Prvním krokem je zástava krvácení a oběhová resuscitace. Po oběhové stabilizaci se doporučuje zvláště u penetrujících bodných a střelných poranění ke snížení rizika infekce odstranění veškeré nekrotické tkáně, cizích těles a střevního obsahu, důkladný výplach anorekta a případných perirektálních defektů antiseptickými roztoky, důkladná drenáž, derivační kolostomie a lokální ošetření podle lokalizace a hloubky poranění.

Samozřejmostí je profylaxe tetanu a terapie širokospektrými antibiotiky (včetně antibiotik proti gram-negativním anaerobním bakteriím).

V současnosti převažují anorektální poranění iatrogenní, nejčastěji vzniklá při endoskopii. Sem patří krvácení po biopsii nebo polypektomii, která je možné stavět endoskopicky pomocí elektrokoagulace, argon-plazma koagulace nebo aplikací klipu. V nepřehledné situaci je možné použít jako nouzové řešení i tamponádu.

U perforačních poranění, která jsou méně častá, je důležitý časový faktor a léčebný postup závisí na hloubce poranění i na tom, zda je poraněna extraperitoneální či intraperitoneální část konečníku. Poranění stěny extraperitoneální části konečníku je možné ošetřit endoskopicky naložením klipu. U rozsáhlejších lézí je nutné ošetření defektu transanální suturou v celkové anestezii. Pokud není defekt extraperitoneální části konečníku dobře dosažitelný transanálně, je možné se pokusit o přístup zadní proktotomií. V případě perforace na přední stěně rekta se protne podélně zadní stěna a k perforaci se pronikne transrektálně. Součástí chirurgického ošetření je opět důkladný výplach rekta, perirektální, případně transrektální drenáž a aplikace antibiotik.

U poranění intraperitoneálního rekta je možné drobné léze ošetřit endoskopicky aplikací klipu. Novinkou je možnost endoskopického ošetření i některých rozsáhlejších lézí systémem tzv. OTSC klipů (Over-The-Scope-Clip), původně vyvinutých pro metodu NOTES k uzávěru transluminálního přístupu, ale toto ošetření patří jen do rukou zkušeného endoskopisty. V případě známek difuzní peritonitidy, perforace či nitrobřišního krvácení je indikována laparoskopická či laparotomická revize a hemostáza nebo sutura perforace s laváží dutiny břišní a drenáží. Založení derivační kolostomie závisí na časovém faktoru, rozsahu poranění, stupni kontaminace dutiny břišní nebo konkrétní situaci. Pokud je poranění střeva tak rozsáhlé, že není možná prostá sutura, je nutná resekce postiženého úseku většinou podle Hartmanna, tj. bez okamžité anastomózy s terminální kolostomií a slepým uzávěrem rekta.

U poranění konečníku při zlomeninách pánve, nejčastěji kostěnným úlomkem, jde prakticky vždy o součást polytraumatu. Toto poranění bývá poměrně často rozpoznáno pozdě, neboť při akutní revizi vynucené většinou masivním nitrobřišním krvácením z jiného zdroje v rámci polytraumatu bývá nalezen jen hematom v malé pánvi. U poranění rekta při nestabilních zlomeninách pánve je proto nutná spoluúčast traumatologa či ortopeda ke stabilizaci zlomenin zevní skeletální fixací. Poranění intraperitoneálního rekta někdy vyžaduje i účast cévního chirurga a urologa, pokud jsou v rámci polytraumatu poraněny i močový měchýř, močovody a cévy malé pánve.

U cizích těles v anorektu je nutná jejich extrakce transanálně, pokud je to technicky možné. Při včasném příchodu postiženého k lékaři je extrakce možná i bez anestezie, později se provádí v celkové anestezii po maximálně možné dilataci anu. Před vlastní extrakcí je důležité získat informace o délce i tvaru cizího tělesa k zamezení ještě větších škod při manipulaci s předmětem. K odstranění může pomoci endoskopie, zavedení Foleyova katétru s balonkem insuflovaným nad cizím tělesem, použití porodnických kleští, případně jiných nástrojů. Po každém odstranění cizího tělesa je nezbytná rektosigmoideoskopie k verifikaci případné slizniční léze či perforace a jejich ošetření. Pokud je pokus o transanální odstranění neúspěšný, je nezbytná laparotomie. Pokud již došlo k dekubitální nekróze nebo k rozsáhlé devastaci svěračů, je indikována derivační kolostomie.

Závěr

Nejčastější pozdní komplikací anorektálních traumat je anální inkontinence, sledovaná defekačními problémy na podkladě análních či rektálních striktur nebo rektální denervace až po anorektální píštěle s okolními orgány. Poranění způsobená sexuálními praktikami, zvláště u dětí, s sebou nesou i vážné psychologické problémy a často vznikají i funkční poruchy jako anismus či pánevní dyssynergie, vedoucí až k obstrukčnímu defekačnímu syndromu. U těžkých anorektálních traumat, zahrnujících poranění sakrálních nervů a přední perineum, může dojít ke vzniku impotence, močové inkontinence nebo retence, vyžadující permanentní katetrizaci. U všech těchto komplikací je nutný interdisciplinární přístup s využitím všech v současnosti dostupných možností léčby zahrnujících plastiky jizev, ošetření píštělí, rekonstrukce svěračů včetně stimulace sakrálního nervu. Při nevratném poškození svěračového mechanismu a selhání všech možností léčby je jediným řešením trvalá kolostomie, která však přináší psychologické problémy, omezení v intimním životě, v pracovním uplatnění, a tím snížení kvality života pacientů.

MUDr. Petr Šlauf

Chirurgická klinika l. LF UK, nemocnice Na Bulovce,

Budínova 67/2180 81 Praha 8 – Libeň

e-mail: petrslauf@seznam.cz