Laparoskopická modifikovaná Sugarbakerova plastika parastomální hernie u pacientů po abdominoperineální amputaci rekta – pilotní zkušenosti

Úvod:
Parastomální hernie je častou komplikací stomie. Přibližně v 10 až 20 % si vynutí chirurgické řešení. Plastika s použitím síťky má výrazně lepší výsledky. Autoři publikují své iniciální zkušenosti s laparoskopickou modifikovanou Sugarbaker technikou.

Materiál a metodika:
Od ledna 2011 do prosince 2013 byla provedena modifikovaná laparoskopická plastika parastomální hernie podle Sugarbakera u 15 pacientů. U všech pacientů se jednalo o hernii v oblasti terminální kolostomie po abdominoperineální amputaci rekta. 14 pacientů se podrobilo primární plastice, jedna pacientka byla operována s recidivou hernie po otevřené plastice. U všech pacientů byla použita síťka Parietex^TM Parastomal mesh.

Výsledky:
U všech pacientů byl laparoskopický výkon dokončen. Medián operačního času byl 45 min (20–80 min). Medián délky pooperační hospitalizace byl 3 dny (2–6 dní). V referovaném souboru nebyly zaznamenány závažnější peroperační komplikace. U jednoho pacienta byla v pooperačním období zaznamenána recidiva hernie (6,7 %) s reoperací po 17 měsících od primární operace.

Závěr:
Laparoskopická plastika parastomální hernie podle Sugarbakera se jeví jako bezpečná metoda, s velmi nízkým rizikem pooperačních komplikací včetně recidivy hernie.

Klíčová slova:
terminální kolostomie – parastomální kýla – laparoskopická plastika – Sugarbakerova plastika

Úvod

Parastomální hernie je nejčastější komplikací enterostomií. Její incidence je udávána různě, většinou je však vyšší než 48 % u kolostomií a 28 % u ileostomií. Některé rentgenologické studie udávají až u 78 % pacientů s terminální kolostomií přítomnost parastomální hernie různého rozsahu. Její incidence se zvyšuje s narůstajícím časovým odstupem od vytvoření stomie. Nejčastěji se manifestuje v druhém roce po operaci [1,2]. Parastomální hernie bývá u většiny pacientů malá a asymptomatická, s možností konzervativního postupu. Otázka indikace samotného chirurgického výkonu není náročná. Mezi komplikace parastomální hernie, které si vynutí operační výkon, můžeme zařadit hlavně nevyhovující kosmetický stav, bolest a diskomfort pacienta, problém s aplikací a udržením stomického sáčku, inkarcerace obsahu hernie [3]. Přibližně u 10 až 20 % pacientů s parastomální hernií je nutná chirurgická intervence [4]. Obvyklé operační techniky jsou často nevhodné vzhledem k vysokému riziku recidivy hernie. Rozhodnutí o eventuálním přemístění stomie je závislé na lokálním nálezu a komorbiditě pacienta [1,5]. Laparoskopické techniky všeobecně mají výhodu v redukci peroperační morbidity a rychlé rekonvalescenci. Často si však vyžádají použití drahých protetických materiálů. Se vzrůstající popularitou používání síťky v chirurgické léčbě defektů stěny břišní mnoho autorů aplikuje stejné principy i v léčbě a prevenci parastomálních hernií [6,7,8]. Laparoskopický přístup s použitím onlay síťky v léčbě hernie v jizvě po předcházejících laparotomiích se ukazuje jako metoda s nižším rizikem infekčních pooperačních komplikací v porovnání s otevřenou technikou [9,10]. V roce 1985 Sugarbaker publikoval svou práci o otevřené IPOM (IntraPeritoneal Onlay Mesh) plastice parastomální hernie bez zaznamenané recidivy [11]. Od roku 2005 bylo publikováno několik prací s malým souborem pacientů operovaných laparoskopicky principem modifikované Sugarbakerovy techniky [12,13,14,15,16].

Materiál a metodika

Retrospektivní unicentrická analýza výsledků byla realizována s cílem auditu prvních zkušeností pracoviště s relativně novou metodou řešení parastomálních hernií. V období od ledna 2011 do prosince 2013 byla provedena modifikovaná laparoskopická plastika parastomální hernie podle Sugarbakera u 15 pacientů. Pacienti byli rozděleni dle typů hernie na základě EHS klasifikace parastomálních kýl [17]. 6 pacientů bylo operováno s typem I (branka ≤5 cm) a 9 pacientů s typem III (branka >5 cm). V souboru nebyl ani jeden nemocný s typem II a IV, tj. konkomitantní incizionální kýlou. Veškeré operace byly realizovány jediným chirurgem. V souboru bylo 9 mužů a 6 žen. Medián věku pacientů byl 61 let (45–76), medián BMI byl 30,4 kg/m² (23,9–38,4). U všech pacientů se jednalo o hernii v oblasti terminální kolostomie lokalizované v levém mezogastriu po abdominoperineální amputaci rekta. Amputační výkon byl ve 14 případech vykonán laparoskopicky na našem pracovišti a v jednom případě otevřeně na jiném chirurgickém pracovišti. 14 pacientů ze souboru bylo primárně operováno pro adenokarcinom distální třetiny rekta a jeden pacient pro velmi těžké strukturální změny anorekta jako komplikace cytomegalovirové proktokolitidy. U 14 pacientů se jednalo o primární hernii a u jedné pacientky o operaci recidivy hernie 34 měsíců po otevřené onlay plastice s použitím polypropylenové síťky (Tab. 1). U všech pacientů byla použita síťka Parietex^TM Parastomal mesh s centrálním dvojitým pásem. Jedná se o monofilamentózní polyesterovou síťku s 3D/2D konstrukcí. Síťka je z jedné strany potažená hydrofilním absorbovatelným filmem k prevenci vzniku pooperačních adhezí k protetickému materiálu. Síťka byla ke stěně břišní fixovaná 5mm absorbovatelnými „připínáčky“ Ethicon Securestrap^TM s dobou vstřebávání 12 až 18 měsíců.

Operační postup

Pacient je na operačním stole uložený v litotomické poloze s mírným náklonem na pravém boku. Kapnoperitoneum 12 mmHg je většinou založené incizí v pravém mezogastriu, dostatečně laterálně, co nejdále od mediálního okraje branky parastomální hernie, použitím Verresovy jehly. V případě přítomnosti jizvy v oblasti pravého mezogastria nebo hypogastria je kapnoperitoneum založené incizí v pravém hypochondriu. Výběr místa založení kapnoperitonea by měl být určen přítomností jizev přední stěny břišní po předcházejících laparotomiích tak, aby bylo možné co nejvíce eliminovat riziko poranění nitrobřišních orgánů. Tímto místem je následně zaveden 10mm port pro 30° šikmou optiku. Po revizi peritoneální dutiny je pod kontrolou zraku zavedený 12mm pracovní port v pravém hypochondriu, přibližně 3 cm pod dolním okrajem žeberního oblouku v medioklavikulární čáře. Druhý 5mm pracovní port je zavedený v pravém hypogastriu co nejvíce laterálně. V případě přítomnosti adhezí je nutné je rozrušit a ozřejmit branku parastomální hernie. Vak hernie není resekován. Velikost použité síťky je určena průměrem branky hernie. Vybrána je síťka, jejíž rozměr ve všech směrech přesahuje okraje branky hernie minimálně o 4 až 5 cm. Následně jsou na mediálním okraji síťky založena dvě pomocná vlákna délky 10 cm. Srolovaná síťka je zavedena do dutiny břišní 12mm portem v pravém hypochondriu a situována stranou potaženou hydrofilním absorbovatelným filmem směrem do dutiny břišní. Speciálně upraveným háčkem jsou tato vlákna transparietálně vytažena tak, aby mediální okraj síťky byl optimálně uložený a centrální dvojitý pás přesně naléhal na tlusté střevo vyvedené jako terminální stomie. Pokud bylo dosaženo optimální polohy síťky a tlusté střevo je uloženo volně pod síťkou laterálním směrem, pak je možné ji definitivně fixovat. Síťka je fixována po svém obvodu absorbovatelnými Ethicon Securestrap^TM „připínáčky“ tak, aby mezi nimi nebyla mezera větší než 15 mm a laterálně zůstal přiměřeně volný prostor pro zde uložené tlusté střevo. Fixování je prováděno ve dvou řadách, první cca 3–4 mm od okraje síťky a druhá po okraji branky hernie (Obr. 1). Následně jsou odstřiženy dva provizorní fixační stehy. Při optimálním uložení a fixaci síťky, po kontrole důkladnosti hemostázy, jsou pod kontrolou zraku extrahovány pracovní porty. Za současné desuflace kapnoperitonea je znovu kontrolováno výsledné uložení síťky. Po sutuře ranek a jejich krytí a po nalepení stomického sáčku je naložen břišní pás.

Výsledky

U všech 15 operovaných pacientů byl laparoskopický výkon dokončen. U šesti pacientů (40,0 %) musela být před uložením síťky provedena adheziolýza různého rozsahu. Délka operace byla od 20 do 80 min, s mediánem 45 min. U 13 pacientů byla použita síťka s průměrem 15 cm, u 2 operovaných s průměrem 20 cm. Délka pooperační hospitalizace se pohybovala od dvou do šesti dní, medián byl tři dny. V referovaném souboru nebyla zaznamenána závažnější peroperační komplikace. U jednoho pacienta však bylo uložení síťky nesprávné. Bylo nutné postupně odstranit všechny „připínáčky“ a síťka musela být následně správně uložena a opětovně fixována. U čtyř pacientů bylo zaznamenáno drobné nezávažné krvácení z místa fixace Ethicon Securestrap^TM. To však bylo zvládnuto kompresí laparoskopickým sušením. Pacienti byli pozváni na kontrolu 7−14 dní od operace a následně 1, 3, 6, 12 a 24 měsíců po výkonu. V současnosti jsou sledováni 1 až 36 měsíců, s mediánem 15 měsíců. U jednoho pacienta byla v pooperačním období zaznamenána recidiva hernie a pacient byl 17 měsíců po primární plastice reoperovaný. Reoperace byla provedena znovu laparoskopicky. Příčinou recidivy bylo nesprávné uložení síťky při primární operaci s minimálním lemem přesahujícím branku hernie mediálně. Nebyly přítomny žádné adheze k ploše síťky. Nález byl vyřešen uložením nové síťky s průměrem 15 cm sendvičovou metodou. Jiné časné komplikace ve sledovaném období nebyly zaznamenány (Tab. 2).

Diskuze

Problematika chirurgické léčby parastomální hernie, jejích komplikací a výsledků se relativně často objevuje v chirurgickém písemnictví. I přes to však studie designu prospektivních randomizovaných studií nejsou k dispozici. V posledním období byla na toto téma publikována tři systematická review [18,19,20]. Je zřejmé, že prostá sutura branky hernie je zatížena výrazně vyšším rizikem recidivy hernie v porovnání s plastikou s použitím síťky. Incidence recidivy hernie po plastice s použitím síťky se pohybuje od 6,9 do 17 %, bez signifikantního rozdílu v použití různých operačních technik [19]. Taktéž při porovnání použitého materiálu, biologická vs. syntetická síťka, nebyl zaznamenán statisticky signifikantní rozdíl v pooperačních komplikacích včetně recidivy hernie [18]. Laparoskopická chirurgie přinesla se sebou pokrok i v této oblasti. V současnosti jsou k dispozici dvě základní techniky. Je to plastika podle Sugarbakera, která byla použita i u 15 pacientů v našem souboru. Druhou nejrozšířenější laparoskopickou plastikou je tzv. „keyhole“ technika, při níž je tlusté střevo situováno v otvoru v centru síťky. V některých případech mohou být obě plastiky kombinovány, pak hovoříme o sendvičové technice [21]. Ukazuje se, že Sugarbakerova technika přináší s sebou nižší riziko recidivy v porovnání s „keyhole“ plastikou. Morbidita, včetně infekce síťky, je porovnatelná u otevřené i laparoskopické plastiky [19]. V námi prezentovaném souboru při mediánu sledování 15 měsíců byla recidiva zaznamenána u jednoho pacienta, tj. v 6,7 %. Taktéž Hansson a kol. ve své poslední práci na podkladě multicentrické porovnávací studie uzavírá, že laparoskopická modifikovaná Sugarbakerova plastika je bezpečná, s 6,6% rizikem recidivy [16]. Řešením pro snížení incidence parastomální hernie se jeví prevence založením síťky při vytváření stomie. Jänes s kol. jako první publikovali v roce 2004 práci o založení polypropylenové síťky při konstrukci stomie. Zdá se, že tato metoda signifikantně snižuje incidenci vzniku parastomální hernie bez rizika zvýšené peroperační morbidity [22]. Od roku 2010 v Holandsku probíhá multicentrická randomizovaná studie PREVENT zaměřená na porovnání rizika incidence vzniku parastomální hernie u pacientů s a bez implantované primární síťky během vytváření terminální kolostomie [23]. Definitivní výsledky však zatím ještě nejsou k dispozici.

Závěr

Iniciální zkušenosti s laparoskopickou plastikou parastomální hernie dle Sugarbakera se jeví optimistické. Tato metoda se ukazuje jako bezpečná, s velmi nízkým rizikem pooperačních komplikací včetně recidivy hernie. Pro vyslovení jednoznačných závěrů je však nutné dlouhodobé sledování všech pacientů. Taktéž pro vyslovení jednoznačných závěrů by bylo nutné realizovat prospektivní randomizovanou studii na větší skupině pacientů. Vytvoření takového souboru je však velice náročné a v současnosti se můžeme opírat jen o chudá data publikovaná ve světové literatuře.

MUDr. Matej Škrovina, Ph.D.

Chirurgické oddělení

Nemocnice Nový Jičín a.s.

Komplexní onkologické centrum Nový Jičín

e-mail: matej.skrovina@nnj.agel.cz