Pánevní exenterace v léčbě pokročilých nádorů malé pánve

Úvod:
Pánevní exenterace je základem komplexní léčby pokročilých nádorů malé pánve původu urologického, gynekologického a kolorektálního. Cílem práce je v přehledném sdělení shrnout jednotlivé typy pánevních exenterací, jejich indikace, kontraindikace a dlouhodobé výsledky.

Metody:
Práce vychází z přehledu aktuální literatury a retrospektivní analýzy vlastního souboru 37 nemocných, operovaných na Chirurgické klinice 1. LF UK a TN v období let 1999–2012.

Závěr:
Práce popisuje klasifikaci, indikační schéma a typy pánevních exenterací.

Klíčová slova:
pánevní exenterace – pokročilý karcinom – malá pánev

Úvod

Pánevní exenterace je základní součástí komplexní léčby pokročilých nádorů malé pánve původu urologického, gynekologického a kolorektálního. Jedná se o jeden z nejrozsáhlejších výkonů v abdominální onkochirurgii, s rizikem velkých perioperačních krevních ztrát, zatížený vysokou pooperační morbiditou (30–45 %) i letalitou (5–10 %). Někteří autoři uvádějí ve svých souborech i hodnoty daleko vyšší, v případě morbidity výkonu 30–100 %, u letality 3–25 %.

Indikace k těmto extrémním a rizikovým výkonům proto musí být velmi precizní. V dnešní době by vždy měla vycházet z rozhodnutí mezioborového indikačního týmu pracoviště, které má s uvedenou problematikou dostatečné zkušenosti a je schopné řešit často se vyskytující pooperační komplikace. Nejlepší výsledky jsou dnes dosahovány v centrech s úzce spolupracujícím týmem chirurgů, urologů, gynekologů, anesteziologů a onkologů. Tento „základní tým“ se však samozřejmě neobejde bez specialistů dalších odborností, zejména z oblasti gastroenterologie, radiologie a patologie.

Cílem práce je v přehledném sdělení shrnout historický vývoj pánevních exenterací, jejich jednotlivé typy, indikace, kontraindikace i dlouhodobé výsledky a přežívání nemocných. Exenterace pánevních orgánů byla poprvé provedena v roce 1940 v Ellis Fishel State Cancer Center pod vedením Brunschwiga. Ten také jako první v roce 1948 publikoval sestavu 22 nemocných po pánevní exenteraci. Výkony indikoval jako paliativní u lokálně pokročilých karcinomů děložního hrdla, pochvy, vulvy, dělohy a konečníku. Močovody implantoval do tlustého střeva nad zhotovenou kolostomií. Letalita v jeho prvním publikovaném souboru činila 23 % [1]. Velký vývoj následně zaznamenaly operace umožňující derivaci moči po cystektomii, provedené v rámci radikální pánevní exenterace. Zde bylo nepochybně zlomovým bodem popsání techniky konduitu z pasáže exkludované kličky ilea s ureteroileoanastomózou, publikované Brickerem v roce 1950 [2]. Ve druhé polovině 20. století se technika pánevní exenterace dále zdokonalovala, což vedlo k redukci krevních ztrát během operace a ke snížení výskytu pooperačních komplikací i letality. Zásadní byl také rozvoj moderní péče anesteziologicko-resuscitační a příprava nemocných po stránce nutriční. Ke zvýšení operability pokročilých nádorů malé pánve významně přispěly moderní radioterapie, chemoterapie a léčba biologická.

Původně paliativní historický záměr exenterací jako záchranné „salvage“ operace u nemocných v beznadějném stavu se tak v posledních letech zásadně změnil. Zlepšující se výsledky a klesající morbidita tak vedly k situaci dnešní, kdy je naprostá většina nemocných indikována k pánevní exenteraci se záměrem kurativním. Podle různých autorů a povahy primárního nádoru lze po kompletním odstranění nádoru s dosažením R0 resekce dosáhnout pětiletého přežívání nemocných v rozmezí 30–60 %.

Metody

Indikace

K pánevní exenteraci jsou indikováni nemocní s lokálně pokročilým primárním nebo recidivujícím nádorem, vycházejícím z orgánů malé pánve. Jedná se zejména o T4 nádory, které prorůstají do okolních struktur a orgánů v malé pánvi, jejichž radikální odstranění není možné méně rozsáhlým, byť multiviscerálním resekčním výkonem. V případě urologických orgánů jsou k pánevní exenteraci indikováni nemocní s pokročilými nádory močového měchýře. U nádorů prostaty se spíše jedná o indikace výjimečné. V případě gynekologických orgánů jsou k exenteraci indikovány pacientky s recidivou nebo progresí karcinomu děložního hrdla, vulvy nebo pochvy po primární radioterapii. U nádorů kolorektálních je pánevní exenterace indikována jak u lokálně pokročilých primárních karcinomů, tak u nádorů recidivujících, kde je naděje na dosažení R0 resekce. Pouze kompletní odstranění nádoru dává nemocným naději na dlouhodobé přežívání. U nemocných s primárním nádorem rekta ve vzdálenosti do 15 cm od anu, kteří dosud nebyli léčeni radioterapií v oblasti malé pánve, je indikována neoadjuvantní chemo/radioterapie. Pánevní exenterace se provádí po restagingu v druhé době [3,4].

Kontraindikace

Kontraindikací pro provedení pánevní exenterace je lokální inoperabilita nádoru, peritoneální rozsev a špatný celkový stav nemocného, který není schopen rozsáhlý výkon podstoupit. Naopak, u extrapelvických metastáz nádorů kolorektálního původu došlo v posledních letech ke značnému názorovému posunu. Resekabilní extrapelvické metastázy kolorektálního karcinomu u mladších nemocných v dobrém stavu dnes nejsou kontraindikací pánevní exenterace. V našem souboru máme tři dlouhodobě přežívající nemocné, u kterých byla provedena – ve více dobách – resekce jater, většinou pro solitární jaterní metastázu a pánevní exenterace. Přehled kontraindikací pánevní exenterace shrnuje Tab. 1 [5].

Typy pánevních exenterací

Pánevní exenterace dělíme na čtyři základní typy: přední, zadní, totální a supralevátorové. Je-li kterýkoliv z výše uvedených typů pánevní exenterace doplněn o resekci skeletu pánve, hovoříme o exenteraci kompozitní. Jednotlivé typy pánevních exenterací v přehledu ukazuje Obr. 1.

Přední pelvická exenterace přichází v úvahu nejčastěji u žen při léčbě karcinomu čípku, kde nádor často prorůstá do přední stěny pochvy a vezikovaginálního septa. Operace zahrnuje en bloc provedenou hysterektomii s oboustrannou adnexektomií, resekci přední stěny pochvy a cystektomii. Rektum zůstává zachováno. Zadní pelvická exenterace přichází v úvahu u žen s primárním nebo recidivujícím karcinomem rekta, který v různém rozsahu prorůstá dopředu a invaduje do zadní stěny pochvy a dělohy. Součástí zadní exenterace tak je většinou abdominoperineální amputace rekta s hysterektomií, oboustrannou adnexektomií a resekcí zadní stěny pochvy. Močový měchýř je zachován. Defekt po resekci zadní stěny pochvy se ponechává k otevřenému hojení. V případě velkých nádorů rekta s rozsáhlou infiltrací děložního hrdla a pochvy je však vždy vhodné zvážit provedení totální pelvické exenterace, a to i v případě, že není prokázána přímá invaze nádoru do močového měchýře. Po extenzivní zadní pelvické exenteraci je totiž vysoké riziko poranění inervace močového měchýře, které může vést k jeho denervaci. Špatná funkce měchýře, poruchy vyprazdňování a recidivující infekce močových cest si tak mohou vynutit cystektomii v druhé době.

Totální pelvická exenterace znamená odstranění všech orgánů malé pánve. Nejčastěji se provádí u mužů s primárním nebo recidivujícím nádorem rekta, který prorůstá dopředu do prostaty, semenných váčků a močového měchýře a který nelze radikálně odstranit méně rozsáhlým, byť multiviscerálním resekčním výkonem: například nízkou resekcí rekta s resekcí části močového měchýře apod. Součástí totální pelvické exenterace tak je u mužů rektum, močový měchýř s prostatou a semennými váčky. U žen je resekováno rektum en bloc s dělohou, vaječníky, pochvou a močovým měchýřem.

Supralevátorová pánevní exenterace přichází v úvahu u pokročilých nádorů vyšších etáží rekta nebo rektosigmatu, které sice prorůstají do okolních orgánů, nicméně po jejich radikálním en bloc odstranění zůstává aborálně od nádoru dostatečně dlouhý pahýl rekta s funkčním svěračem, který umožňuje kolorektální nebo koloanální anastomózu. Nemocný tak má po dokončení rekonstrukční fáze pánevní exenterace pouze ureteroileostomii [5].

Předoperační rozvaha a posouzení operability

Před vlastním výkonem je klíčové správné posouzení lokální operability nádoru a vyloučení generalizace onemocnění. Jak již bylo uvedeno výše, v případě kolorektálního karcinomu nejsou dnes resekabilní extrapelvické metastázy, zejména jaterní, ale i plicní, kontraindikací pánevní exenterace. Pro předoperační posouzení lokální operability a vztahu nádoru k hlavním nervově-cévním svazkům a skeletu pánve je klíčová počítačová tomografie (Obr. 2) a nukleární magnetická rezonance (Obr. 3). Pro diagnostiku primárního ložiska, jeho rozsahu, pro detekci recidiv i pro průkaz vzdálených metastáz je dnes asi nejpřesnějším vyšetřením celotělové PET/CT(Obr. 4).

Nejsou-li přítomny vzdálené metastázy nebo jsou-li tyto resekabilní, je rozhodujícím krokem zhodnocení lokální operability nádoru. Odstranění nádoru není možné při rozsáhlé nádorové invazi do laterálních částí skeletu pánve, invazi tumoru do nervových kořenů sakrálního plexu a také při extenzivní infiltraci ilického cévního svazku. Invaze nádoru do společných nebo zevních ilických cév byla již v předchozí části textu uvedena jen jako relativní kontraindikace pánevní exenterace. Definitivní posouzení a rozhodnutí o operabilitě nádoru s cévní invazí je v tomto případě většinou možné až při operaci. Extenzivní invaze nádoru do společných a zevních ilických cév (a zejména žil) jeho odstranění znemožňuje. Naopak, postižení krátkého úseku tepny je možné řešit její resekcí a náhradou.

Z pohledu posouzení operability ve vztahu k postižení skeletu je kontraindikací pánevní exenterace rozsáhlá invaze pánevního kruhu, zejména jeho laterálních částí. Naopak, postižení distálních částí os sacrum od úrovně S2/3 níže není kontraindikací a je radikálně řešitelné kompozitní pelvickou exenterací. Nutno však uvést, že pánevní exenterace s distální sakrektomií je i ve velkých světových centrech provázena ještě vyšší morbiditou než samotná pelvická exenterace, vyšší frekvencí lokálních recidiv nádoru (až 25 %) a vysokým rizikem generalizace onemocnění [6,7].

Závěr

Závěrem je nutné zdůraznit, že jedinou nadějí na dlouhodobé přežívání nemocných s pokročilým nebo recidivujícím karcinomem rekta je radikální chirurgické odstranění nádoru. Také pro některé další typy nádorů malé pánve urologického a gynekologického původu, perzistující nebo recidivující po primární radioterapii, může být pánevní exenterace jedinou zbývající variantou s kurativním potenciálem.

Při rozhodování o indikaci pánevní exenterace je vždy nutné zvažovat kvalitu života nemocného. Ponechaný pokročilý nádor malé pánve, často provázený nekontrolovatelným odchodem stolice, bolestmi a zápachem, je pro pacienta a jeho nejbližší okolí tristní situací s nízkou kvalitou života. Invaze nádoru do okolních orgánů a tvorba píštělí navíc vede u části nemocných k vytvoření „kloaky“, kdy se k nekontrolovatelnému odchodu stolice přidává i nekontrolovatelný únik moči. Pečlivé zhodnocení celkového stavu nemocného i rozsahu a lokální pokročilosti nádoru je vždy zásadní. Stanovení optimálního léčebného postupu by dnes mělo vždy vycházet z rozhodnutí mezioborového indikačního týmu.

Doc. MUDr. Jaromír Šimša, Ph.D.

Chirurgická klinika 1. LF UK a TN

Vídeňská 800, 140 59, Praha 4 – Krč

e-mail: jaromir.simsa@ftn.cz