Divertikulární choroba tračníku – zobrazovací metody

Úvod:
Zobrazovací metody jsou dnes základem diagnostiky u nemocných s divertikulární chorobou tračníku. V případě komplikací choroby přispívá radiologická intervence k léčbě.

Cíl:
Autoři si kladou za cíl shrnout současné možnosti zobrazovacích metod v diagnostice a léčbě divertikulární choroby.

Metody:
Přehled literatury a aktuálních poznatků v diagnostice divertikulární choroby.

Závěr:
Článek shrnuje význam zobrazovacích metod v diagnostice a léčbě nemocných s divertikulární chorobou.

Klíčová slova:
tračník – divertikulární choroba – zobrazovací metody

Úvod

Základními a tradičními zobrazovacími metodami v diagnostice patologických stavů trávicí trubice jsou nativní snímek břicha a dvojkontrastní vyšetření střev konvenčním rentgenem (irrigografie). Zachovávají si i dnes své nezastupitelné místo, i když rozvoj ostatních metod, jako jsou ultrazvukové vyšetření (UZ), výpočetní tomografie (CT), magnetická rezonance (MR) a v neposlední řadě endoskopie, do jisté míry dřívější prioritní postavení dvojkontrastního vyšetření střeva omezily. Prosté divertikly jsou zobrazitelné irrigografickým vyšetřením nebo pomocí CT. V diagnostice komplikací divertikulární choroby, jako jsou divertikulitida, zánětlivý pseudotumor střeva se sub až ileózním stavem a perforace střevní stěny, je indikován nativní snímek břicha, UZ, CT, ve výjimečných situacích MR [1].

Metody

1. Nativní RTG snímek břicha

Je základní vyšetřovací a zobrazovací metodou u pacientů s podezřením na náhlou příhodu břišní. Má význam u komplikací divertikulární choroby. Provádí se bez přípravy pacienta a zachycuje oblast od bránice po symfýzu. Může být proveden několika způsoby:

• a)   snímek vstoje horizontálním paprskem – je vždy vyšetřením základním
• b)   zadopřední snímek oblasti subfrenií
• c)   v případě imobilních pacientů se provádí snímek vleže na zádech a laterogram, nejčastěji na levém boku horizontálním paprskem

V počátku onemocnění bývá nativní snímek břicha bez patologického nálezu. U rozvinuté divertikulitidy můžeme detekovat edematózní haustra a nález plynu ve střevní stěně. U komplikace onemocnění při perforaci divertiklu zobrazíme přítomnost volného vzduchu v dutině břišní. U zánětlivého pseudotumoru s vývojem sub až ileózního stavu nacházíme orálně od místa obstrukce plynovou distenzi střev a hladinky na rozhraních tekutina-plyn. Po kontrastním vyšetření gastrointestinálního traktu můžeme nalézt na nativním snímku břicha s odstupem času kontrastní náplň v divertiklech – Obr. 1–3 [2].

2. Vyšetření ultrazvukem

Stejně jako nativní RTG snímek je základním vyšetřením u akutních stavů břicha. Jeho výpovědní hodnota je limitována vyšetřitelností pacienta. Problémem bývají obézní pacienti se zvýšenou plynatostí střev a osoby s omezenou spoluprací. Ultrazvukové vyšetření umožňuje rozpoznat zánět detekcí rozšířené střevní stěny nad 3–4 mm, prosáknutí submukózy (hyperechogenní vrstva) a průkazem zvýšené vaskularizace v barevném Dopplerovském záznamu. Při divertikulitidě můžeme nalézt segmentální edém stěny tračníku, obvykle v oblasti sigmatu a aborálního colon descendens. V některých případech se podaří zobrazit samotný zanícený divertikl, edematózní reakci okolního tuku, infiltrát nebo absces – Obr. 4 [3].

3. Irrigografie

Je indikována při podezření na divertikulární chorobu. Dvojkontrastní rtg vyšetření střeva má nezastupitelné místo vedle kolonoskopie, která je dnes metodou první volby. Může velice kvalitně posoudit nejen slizniční změny, přítomnost divertiklů, eventuální komplikace, ale i určitou měrou zhodnotit změny extraluminální. Pozitivní kontrastní látkou je baryová suspenze, jako negativní kontrastní látka slouží vzduch. Provádí se vždy po přípravě střeva – Fortransem nebo roztokem MgSO4. Při vyšetření se nejprve podá intravenózně spasmolytikum. Zavedenou rektální rourkou se poté aplikuje baryová suspenze a následně insufluje vzduch. Polohováním pacienta dosáhneme dvojkontrastního obrazu. V případě podezření na divertikulitidu je popsané vyšetření tlustého střeva kontraindikováno – vznik perforace při insuflaci, baryová peritonitida. Je-li irriografii přesto nutné provést, lze v krajním případě podat vodnou jodovou kontrastní látku, a to bez předchozí přípravy střeva, bez i.v. podání Buscopanu a bez insuflace vzduchu – Obr. 5–7.

4. CT kolonografie

CT kolonografie je neinvazivní diagnostická metoda k vyšetření tlustého střeva, která využívá možností multidetektorového CT. Vyšetření se provádí po přípravě střeva jako u standardní koloskopie. Vhodnou indikací k CT kolonografii je nemožnost provedení kompletní kolonoskopie z důvodů místních – těsná stenóza, výrazně vinutý tračník –nebo celkových – závažné srdeční a plicní onemocnění, starší a nespolupracující nemocní. CT kolonografie se neprovádí v akutních indikacích. Při vyšetření je nemocným speciální pumpou přes konečník aplikován plyn (vzduch nebo kysličník uhličitý) do tlustého střeva. Následně se provádějí dva skeny, jeden v poloze na břiše, druhý na zádech. Důvodem provedení dvou skenů je přemístění tekutiny a plynu ve střevě podle směru gravitace, což umožní úplné zobrazení průsvitu střeva. V tlustém střevě obvykle zůstává něco tekutiny, která by při jediné poloze mohla překrýt eventuální patologii. Vyšetření je nebolestivé a je dobře tolerováno bez nutnosti analgosedace. Základní metodou hodnocení CT kolonografie je metoda virtuální endoskopie („průlet tlustým střevem“), kterou lze interpretovat ve dvojrozměrném nebo trojrozměrném uspořádání – Obr. 8. Výhodou je zobrazení extraintestinálních struktur (mezenterium, uzliny, parenchymové orgány). Nevýhodou CT kolonografie je nemožnost provedení biopsie a proti klasické irrigografii i vyšší radiační zátěž. Tu lze do určité míry snížit použitím „low-dose“ režimu.

5. CT vyšetření břicha a malé pánve

Standardní CT vyšetření břicha a malé pánve se provádí v indikacích plánovaných i akutních. Před vyšetřením se podává perorálně roztok jodové kontrastní látky (10–20 ml jodové kontrastní látky v 500–1000 ml H₂O). U akutních stavů je možné vyšetření provést i bez přípravy perorálně podanou kontrastní látkou. Vlastní snímkování začíná nativním skenem, po němž následují skeny po i.v. podání jodové kontrastní látky, a to v arteriální i venózní fázi. Přínosem vyšetření je zobrazení i minimálního množství volného vzduchu v peritoneální dutině či retroperitoneu, distenze střeva, rozsah edematózního rozšíření stěny tlustého střeva, přítomnost divertiklů, obraz divertikulitidy s reaktivními změnami v přilehlém nitrobřišním tuku, infiltrát, absces a další komplikace. CT vyšetření také umožňuje zhodnotit nález na parenchymatózních orgánech břicha a malé pánve, lymfatické uzliny a cévní struktury – Obr. 9–14 [4].

6. CT angiografie

Provádí se po podání bolusu jodové kontrastní látky i.v. (bez perorální přípravy) při krvácení do zažívacího traktu s nejasným zdrojem. Omezenou výpovědní hodnotu má při malém krvácení nebo v případě zdroje v oblasti terminálního větvení cév. Nezbytné je časnou arteriální fázi doplnit fází opožděnou, kdy sice již nenalezneme přímo krvácející cévu, můžeme však detekovat extravazaci kontrastní látky jako známku krvácení – Obr. 15.

7. Magnetická rezonance

Při vyšetřování divertikulárního postižení tračníku není metodou volby. Magnetická rezonance je většinou vyhrazena pro situace, kdy není možné provedení výše uvedených, standardních, vyšetření. Její přínos je obdobný jako u CT – umožňuje zobrazit divertikly, rozsah postižení tračníku, přítomnost zánětlivých změn a komplikací včetně abscesu – Obr. 16. Variantou magnetické rezonance je pak MR kolonografie. Toto vyšetření se v současnosti rutinně neprovádí a je dostupné jen na několika málo vybraných pracovištích. MR kolonografie je schopná zobrazit léze od velikosti cca 5 mm a její senzitivita je tak srovnatelná s CT kolonografií. V budoucnosti je možno očekávat rozvoj indikací MR kolonografie u pacientů s riziky, vyplývajícími z expozice vysokými radiačními dávkami při častém RTG nebo CT vyšetřování. Jako příklad lze uvést nemocné s ulcerózní kolitidou nebo familiární adenomatózní polypózou.

8. Invazivní výkony

V rámci řešení komplikací divertikulitidy s tvorbou abscesu je dnes stále častěji využívána možnost perkutánní punkce a drenáže pod kontrolou ultrazvuku nebo CT. Využití zobrazovacích metod slouží nejen k určení lokalizace a velikosti abscesové dutiny, umožňuje také najít nejvýhodnější cestu k zavedení drenáže – Obr. 17.

MUDr. Dagmar Sečkařová

Radiodiagnostické oddělení

Thomayerova nemocnice, Praha

Vídeňská 800

140 59 Praha 4 – Krč

e-mail: dagmar.seckarova@ftn.cz