De Garengeotova hernie komplikovaná inkarcerací a gangrenózní apendicitidou

Femorální kýly tvoří pouze 0,7 % všech operovaných kýl, u mužů jsou spíše vzácností. Oproti tomu akutní apendicitida je jednou z nejčastějších chirurgických diagnóz vyžadujících někdy neodkladnou operaci.

Autoři v této práci prezentují jeden z raritních případů, kdy obě tyto diagnózy jdou ruku v ruce – De Garengeotovu hernii a apendicitidu.

Inkarcerovaná femorální kýla s nálezem akutní apendicitidy je předoperačně stanovena velmi výjimečně. V diagnostice mohou pomoci zobrazovací metody, avšak často konečnou diagnózu a především konečné řešení přináší jen chirurgický zákrok.

Klíčová slova:
De Garengeotova hernie – gangrenózní apendicitida – femorální kýla

ÚVOD

Jednou z nejčastějších náhlých příhod břišních je bezpochyby akutní apendicitida. V České republice bylo za posledních 5 let provedeno 45 609 operací pro tuto diagnózu, což je v průměru 9122 apendektomií ročně [1]. Pro srovnání ve Velké Británii je provedeno ročně kolem 35 000 akutních apendektomií [2].

Oproti tomu se u nás s výskytem femorální kýly příliš často nesetkáváme. V adekvátním období, tedy za posledních 5 let, bylo s diagnózou femorální hernie odoperováno celkem 1027 pacientů, což je v průměru 205 pacientů ročně. Častější výskyt femorálních kýl je u žen (70 %) než u mužů (30 %) [1]. Ve Velké Británii pak incidence femorálních kýl dosahuje 2,4 % všech kýl ročně, poměr zastoupení u žen a u žen je pak 2:1 [2].

De Garengeotova hernie je definována jako přítomnost intaktního apendixu ve vaku femorální kýly. V zahraniční literatuře je tento stav velmi dobře zdokumentován, zejména formou kazuistických sdělení. Incidence se pohybuje mezi 1,5–5 %, výskyt akutní apendicitidy ve femorální kýle je kolem 0,65–2,5 % [3,4].

KAZUISTIKA

Pacient, 49 let, se dostavil dne 15. 7. 2012 v odpoledních hodinách k vyšetření na chirurgickou ambulanci s náhle vzniklou rezistencí v pravém třísle. Muž udával asi čtyřdenní bolesti břicha v podbřišku, které to ráno spontánně odezněly, avšak poté se mu v pravém třísle udělala „boule“, která ho ale nijak zvlášť nebolí. Je bez teploty, bez zažívacích či dysurických obtíží, bez nausey a zvracení.

Při klinickém vyšetření je břicho měkké, prohmatné, palpačně nebolestivé, bez známek peritoneálního dráždění, peristaltika fyziologická, tapottement oboustranně negativní, v pravém třísle pod tříselným vazem je hmatná tuhá, palpačně citlivá rezistence, velikosti asi 6x3 cm, irreponibilní, kůže nad rezistencí a v jejím okolí bez patologie, bez zarudnutí. Per rektum bez patologického nálezu.

Laboratorně zjištěna elevace leukocytů na 12,3x10⁹/l a hyperkalemie 5,13 mmol/l, CRP 7,5 mg/l. Pacient absolvoval USG vyšetření, kde byla popisována hypoechogenní formace s okrsky anechogenní tekutiny, nelze vyloučit hematom, zánětlivé změny či cévní příčinu. Navíc je v pravém třísle patrná mírná lymfadenopatie.

Vzhledem k nejasnému nálezu bylo indikováno CT vyšetření břicha nativně a s intravenózním kontrastem. Vyšetření proběhlo bez komplikací, se závěrem pravostranná tříselná kýla s obsahem v. s. apendixu se zánětlivými změnami jak v kýlním vaku, tak v jeho okolí, s reaktivní lymfadenopatií pravého třísla. Jako vedlejší nález byla zjištěna oboustranná nefrolitiáza a adenom levé nadledviny (Obr. 1).

Byla indikována operační revize, před úvodem do celkové anestezie podán profylakticky Unasyn 1,5 gramu intravenózně. Následně v celkové anestezii z šikmého řezu nad rezistencí v pravém třísle vypreparován vak femorální kýly. Kýlní vak je prokrvácený se známkami inkarcerace v úzkém krčku. Po jeho otevření se objevují gangrenózní tkáně, jejichž původ nelze spolehlivě identifikovat. Následně tedy proveden pararektální řez vpravo, proniknuto do dutiny břišní, kde nalezeno cékum s makroskopicky klidným, nezaníceným apendixem, jehož distální část lze sledovat do branky femorální kýly (Obr. 2).

Provedena retrográdní apendektomie in situ, apendix lze již následně extrahovat i brankou do břicha, jeho distální část je gangrenózní. Tenká klička revidována do 100 cm, bez patologického nálezu. Nato sneseny zbytky gangrenózní tkáně v oblasti vaku a vak samotný vizualizován m. pectineus a poupart a provedena plastika dle Payra. Sutura obou operačních ran po anatomických vrstvách.

Po operaci byl pacient transportován zpět na standardní oddělení, byly mu podány profylakticky ještě dvě dávky Unasynu 1,5 gramu i. v. po 6 hodinách. V průběhu další hospitalizace standardní pooperační průběh, pacient byl 5. pooperační den propuštěn do domácí a ambulantní péče. Kontrola na chirurgické ambulanci proběhla 9. pooperační den, pacient byl zcela bez potíží, břicho klidné, palpačně nebolestivé, s dobrou peristaltikou, rána zhojena per primam intentionem, byly extrahovány stehy. Pacientovi doporučeno nadále dodržovat klidový režim, především se vyvarovat zvedání těžkých břemen jako prevence vzniku kýly v jizvě, další kontrola na chirurgické ambulanci v případě potíží.

DISKUZE

Rene-Jacques Croissant de Garengeot, pařížský chirurg žijící v letech 1686–1756, jako první v r. 1731 popsal případ, kdy u operovaného pacienta nalezl apendix ve vaku femorální kýly. V r. 2005 pak Akopian a Alexander navrhli pojmenování této neobvyklé patologie po francouzském lékaři – De Garengeot hernie [5].

Obdobným patologickým stavem je Amyandova hernie, jež je definována jako přítomnost apendixu ve vaku tříselné kýly. Tato kýla byla popsána britským chirurgem Charlesem Amyandem (1680–1740) o pár let později, a to v roce 1735 [6].

Uváděná incidence De Garengeotovy hernie vychází ze dvou retrospektivních studií v posledních 10 letech. Gurer a kol. (2006) ve své studii z doby mezi srpnem 1989 a zářím 2004 prezentovali soubor 1950 pacientů s kýlou v oblasti třísla, z toho u 40 pacientů se jednalo o kýlu femorální, přičemž apendix ve vaku byl nalezen u 2 pacientů, z toho akutní apendicitida u jednoho pacienta [ 4].

Sharma a kol. (2007) ve své 15leté retrospektivní studii popsali 7 případů De Garengeotovy hernie z celkového počtu 457 odoperovaných pacientů s diagnózou femorální hernie mezi lety 1991 až 2006. U 4 pacientů byl nalezen nezměněný apendix, u 2 pacientů pak inflamovaný a u posledního pacienta perforovaný [3].

Další autoři v průběhu let publikovali pouze kazuistiky, v některých případech spolu s přehledy literárních sdělení [7,8,9].

V zahraniční literatuře jsme nalezli k dnešnímu datu téměř 100 popsaných případů apendicitidy v De Garengeotově kýle.

Patogeneze tohoto onemocnění je stále diskutovaná, zejména to, zda zánět apendixu je primárním či sekundárním stavem. První možností je zánět apendixu, jenž je obsahem kýlního vaku, způsobený jeho opakovanou iritací, ať už pohyby pacienta či samotného apendixu při volné kýlní brance. Sekundárně pak může být apendix pozměněn v důsledku inkarcerace, díky které dochází k ischemii s následnými nekrotickými změnami, popřípadě až ke gangréně a rozpadu odumřelé tkáně, jako v našem případě. Riziko inkarcerace u femorálních kýl je vyšší (5–20 %) než u tříselných kýl, a to z důvodu úzké branky a přímějšího kanálu femorální kýly [10]. Zcela intaktní apendix, který je obsahem kýly, bývá vedlejším nálezem u primárních operací kýl [11].

Diagnostika tohoto onemocnění bývá ve většině případů peroperační. Pacienti častěji přicházejí s akutně vzniklými potížemi, jako je náhlá rezistence v oblasti třísla, spojená s bolestmi, zvýšenou teplotou, nechutenstvím, nevolností či zvracením. Zduření v třísle může být doprovázeno lokálně i zarudnutím kůže a otokem, hmatnou fluktuací a palpační bolestivostí. Daný klinický obraz, provázený více či méně vyjádřenými příznaky lokálního peritoneálního dráždění, vede v podstatě k diagnóze uskřinuté kýly, která je bezpochyby indikací k akutní operační revizi.

Běžně prováděné RTG vyšetření v diagnostice není přínosem. Ultrazvukové vyšetření již může blíže specifikovat, co je obsahem kýlního vaku, a vést i k diagnóze [12]. Nejpřesnější je jistě CT vyšetření, prováděné ovšem zřídka. Zda je indikovat či nikoliv, je nutno zvážit u každého pacienta individuálně vzhledem k jeho aktuálnímu stavu, komorbiditám a očekávanému přínosu [10,13]. Jako vhodné se jeví u pacientů s nevýraznými klinickými symptomy a při diagnostických rozpacích jako v našem případě.

V diferenciální diagnostice hmatné rezistence v třísle se pak nabízejí absces, lipom, lymfadenopatie, varikozita v oblasti junkce v. saphena magna či aneuryzma femorální tepny a další.

Léčba je operační, avšak neexistuje jednotný návod. Diskutabilní zejména je, zda volit primárně klasickou otevřenou cestu, jak je tomu ve většině publikovaných kazuistik [5,7,8,9], či volit laparoskopickou operaci [14], popřípadě kombinaci obojího ve smyslu iniciální diagnostické laparoskopie, dle možností a nálezu pak laparoskopickou appendektomii v kombinaci s klasickou hernioplastikou [15].

ZÁVĚR

De Garengeotova hernie patří k stavům, se kterými se chirurg setkává zcela ojediněle, avšak v případě zanícení apendixu či inkarcerace hernie se případ vcelku rychle stává náhlou příhodou břišní. Indikace operační revize je bezpochyby správným krokem, který často vede k vlastní diagnóze De Garengeotovy hernie a je jediným možným řešením nastalého stavu. Předoperační vyšetřování, zejména pomocí zobrazovacích metod, je závislé na stavu pacienta, kterého je třeba posuzovat individuálně s přihlédnutím jak k jeho aktuálnímu stavu, tak i chronickým onemocněním.

Volba operačního přístupu je závislá na předoperační klinické diagnóze, na výsledku vyšetření pomocí zobrazovacích metod, ale především na zkušenostech operatéra. Jak již bylo řečeno, nález komplikované De Garengeotovy hernie bývá spíše nálezem peroperačním, je tedy na zkušenosti operatéra, aby zvolil optimální a pro pacienta bezpečný přístup a správný postup výkonu, neboť cílem je zachování zdraví a profit pacienta.

MUDr. Denisa Štruncová

Za Prachárnou 31

586 01 Jihlava

e-mail: denisastruncova@seznam.cz