Chronické bolesti břicha s raritní příčinou

Overview

Autoři na příkladu kazuistiky nemocné s chronickými bolestmi břicha progredující po jídle demonstrují obtížnost diagnostického procesu u nemocných s těmito obtížemi, stejně tak i překvapivý peroperační nález, kdy příčinou obtíží byl drobný neuroendokrinní tumor tenkého střeva. V diskuzi se zabývají i ostatními možnými příčinami chronických bolestí břicha spojených s poruchami příjmu potravy.

Klíčová slova:
chronické bolesti břicha – neuroendokrinní tumor tenkého střeva – léčba

Úvod

Chronické bolesti břicha spojené s příjmem potravy jsou v mnohých případech velkým diagnostickým i terapeutickým problémem. Příčin těchto v mnoha případech velmi nespecifických obtíží je poměrně mnoho. Autoři na příkladu kazuistiky demonstrují obtížnost diagnostiky a mnohdy i překvapivost peroperačního nálezu.

Kazuistika

58letá nemocná bez onemocnění interního rázu v anamnéze v předchorobí po laparoskopické cholecystektomii byla řadu měsíců vyšetřována spádovým gastroenterologem pro bolesti břicha nastupující s odstupem cca 30 minut po jídle, způsobující poruchu příjmu potravy, která postupně progredovala až do stavu, kdy nemocná tolerovala pouze tekutiny a kašovitou stravu. Dle předoperačních vyšetření provedených na spádovém pracovišti (počítačová tomografie, kolonoskopie a pasáž gastrointestinálního traktu vodnou kontrastní látkou) pomýšleno na Chilaiditiho syndrom, kdy díky vrozené anomálii příliš dlouhého mesokolon transversum a volné hepatální flexuře tračníku je tlusté střevo intermitentně vtlačováno mezi játra a přední stěnu břišní, čímž vznikají poruchy pasáže a bolesti břicha. Vzhledem k délce obtíží a progredující poruše příjmu potravy byla nemocná indikována k operačnímu řešení i přes opakovaná vyšetření s nejasným nálezem.

Ze střední laparotomie jsme nalezli nečetné adheze v podjaterní krajině po předchozí laparoskopické cholecystektomii na spádovém chirurgickém pracovišti, tračník uložen normálně. Na ileu – cca 30 cm před ileocaecálním vústěním – jsme zjistili vakovité rozšíření, jehož příčinou byla koncentrická stenóza v délce 0,5 cm zužující průsvit střeva až na 5 mm. Nad ní výrazná prestenotická dilatace v délce 15 cm s rozšířením ilea až na 8 cm (Obr. 1,2). Nad stenózou byly hmatné v dilatovaném střevu 4 konkrementy, největší velikosti 3 cm (Obr. 3). V závěsu při postiženém úseku byly nalezeny zvětšené lymfatické uzliny (Obr. 4), paraaortálně však zvětšené uzliny nebyly. Provedli jsme R0 resekci postiženého úseku tenkého střeva s regionálními lymfatickými uzlinami a end-to-end anastomózou. Pooperační průběh bez komplikací, nemocná byla propuštěna do domácího ošetřování 7. pooperační den.

Histologický nález popisoval neuroendokrinní tumor – karcinoid. Maligní nádorové struktury dosahovaly tukové tkáně mezenteria, celkově největšího rozměru cca 15x3 mm s projevy endovenózní a endolymfatické nádorové infiltrace. Orální i aborální resekční okraje byly bez maligních nádorových změn. Ve 13 blocích bylo zastiženo 13 lymfatických uzlin, z toho 1krát metastáza. TNM: pT3pN1pMX, stage 3. Konkrementy nepravidelného tvaru rozměrů 3x2,5x0,8 cm, 2,5x2x1,2 cm, a 3,8x3x1,4 cm na řezu koncentricky vrstvené, s vrstvami žlutými a červenými, neměly vzhled ani cholesterolových konkrementů, ani smíšených žlučových konkrementů. Příčinou jejich vzniku byla nejspíše chronická stagnace střevního obsahu.

Onkolog na základě radikálního chirurgického řešení a vzhledem k absenci karcinoidového syndromu doporučil řádnou dispenzarizaci, která je dosud prováděna, nemocná je v současné době 7 let od výkonu bez zn. recidivy či generalizace onemocnění, bez poruch pasáže a bez bolestí břicha.

Diskuze

Chronické bolesti břicha spojené s příjmem potravy jsou často velkým diagnostickým i terapeutickým problémem. Příčin těchto, v mnoha případech velmi nespecifických obtíží je poměrně mnoho.

Nejčastější příčinou jsou autoimunní onemocnění střeva (Crohnova choroba a ulcerózní kolitida), jejichž diagnostika je relativně snadná, následná léčba dlouhodobá s častými recidivami onemocnění, mnohdy s nutností chirurgické intervence. Přesto existují raritní případy, kdy je tato choroba diagnostikována v pozdním věku na základě histologického vyšetření po chirurgické operaci pro různé formy náhlé příhody břišní [3].

Chronické bolesti břicha u nemocných s kýlou též nebývají vážným diagnostickým problémem, zvláště je-li bolest lokalizovaná do oblasti vyklenutí a v souvislosti se zvýšením nitrobřišního tlaku. Je však nezbytné vždy velmi pečlivě odebrat anamnézu, neboť u malého procenta nemocných nemusí být samotná přítomnost kýly příčinou těchto chronických obtíží.

Pooperační srůsty v dutině břišní jsou poměrně častou příčinou chronických obtíží nemocných, které mohou vyústit až v nutnost operační revize, kdy jsou srůsty rozrušeny a při použití moderních antiadhezivních přípravků se riziko recidivy výrazně snižuje [1].

Chronická apendicitis může být především v mladším věku příčinou chronických bolestí břicha, kdy před stanovením této diagnózy je vždy nezbytné provést komplexní vyšetření nemocného k vyloučení jiné příčiny obtíží. Jedná se především o vyloučení močové infekce a gynekologických afekcí u žen. Je vždy nutné provést minimálně sonografické vyšetření břicha a při negativních nálezech výše uvedených vyšetření je nemocný indikován zpravidla k laparoskopické apendektomii [12].

Dlouhodobé obtíže způsobuje i chronická pankreatitis, kdy nemocného obtěžují nejen bolesti břicha s typickou iradiací do zad, ale mnohdy i objemné stolice spojené i s pocitem nadmutí břicha po příjmu potravy. Diagnostika tohoto onemocnění je relativně snadná, na rozdíl od léčby, kdy kauzální terapie neexistuje a symptomatická terapie pouze zmírní obtíže nemocného. V mnoha případech je pak nutné chirurgické řešení. Při sledování těchto pacientů je nutné si navíc uvědomit možnost maligního zvratu tohoto onemocnění [15].

Zvláštní skupinou bolestí břicha zpravidla v pánevní oblasti u žen je endometrióza, zvláště při jejím peritoneálním rozsevu může dojít až ke vzniku ileózního stavu s nutností chirurgické intervence, v tomto případě však vždy za asistence gynekologa. V některých literárních zdrojích je uváděno, že toto onemocnění je příčinou chronických pánevních bolestí u žen s obtížným otěhotněním až z 50 % případů [9].

Vředová choroba gastroduodenální způsobuje bolesti břicha velmi fixované na příjem potravy. Při lokalizaci v žaludku jsou bolesti po jídle, pokud v duodenu vznikají bolesti při hladovění a příjem potravy, bolesti utlumuje. Diagnostika i léčba jsou relativně snadné, vždy je však nutné pomýšlet na rozvoj komplikací této choroby, které pak vedou k chirurgické intervenci.

Abdominální angina je onemocnění s různými a mnohočetnými příznaky, typické jsou bolesti břicha vázané na příjem potravy. Příčinou je stenóza truncus coeliacus či arteria mesenterica superior. Diagnostika je poměrně snadná, pokud lékař indikující vyšetření na tuto příčinu pomýšlí. Léčba je možná jak chirurgická, tak radiointervenční. V dnešní době je radiointervenční postup s dilatací stenózy a stentáží preferován [8,13].

Bolesti břicha u narkomanů závislých na opiátech bývají velkým terapeutickým problémem, který často vyústí až v nutnost operační revize, při které však nemusí být nalezena kauzální příčina obtíží. Důvodem je vegetativní dysfunkce v anglické literatuře označovaná jako narcotic bowel syndrome [2].

Vzácnou příčinou chronických bolestí břicha s velmi nespecifickými obtížemi mohou být i léze intervertebrálních disků páteře či svalové poruchy zádových svalů nebo musculus iliopsoas. V těchto případech je vždy namístě vyšetření neurologem a ortopedem [10].

Mezi vzácné příčiny bolestí břicha patří i neuroendokrinní tumory, dříve označované jako karcinoidy. Výskyt těchto tumorů je 1,5:100 000 obyvatel a mohou se vyskytovat nejen v tenkém střevu, jak je tomu v našem případě, ale i ve slinivce břišní, apendixu a plicích. Poměrně nízký výskyt však může být jen zavádějící, neboť mnohdy jsou tyto nádory zcela bez příznaků nebo jen s velmi nespecifickými obtížemi pro nemocného. K dokonalému vyšetření okluzí tenkého střeva obligátně patří enteroklýza, při nejistotě MRI a octreoscan. Z laboratorních vyšetření je důležitá hladina serotoninu a nespecifická enoláza [4,5].

Pokud je jejich lokalizací tenké střevo, pak často prvním projevem onemocnění je rozvoj poruch pasáže, které, jako v našem případě, mohou být chronického charakteru, nebo naopak může dojít k invaginaci tenkého střeva s nutností urgentní operační revize. Vždy je však nutné provést resekci střeva s regionální lymfadenektomií [11,14].

Mezi vzácné příčiny chronických bolestí břicha spojených s poruchou příjmu potravy patří i Cronkhite-Canada syndrom, Chilaiditiho syndrom a Laddův syndrom [6,7].

Závěr

Chronické bolesti břicha spojené s poruchou příjmu potravy jsou závažným terapeutickým problémem s nutností multidisciplinárního přístupu. V mnoha případech pak je chirurgická intervence nezbytnou součástí léčby a mnohdy i jediným kauzálním způsobem léčby.

MUDr. Karel Rupert, Ph.D.

Červenohrádecká 16D

312 00 Plzeň

e-mail: rupert@fnplzen.cz