Poranenie brušnej steny cudzím telesom s neskorou perforáciou GITu

Autori prezentujú kazuistiku pacienta s bodným poranením prednej brušnej steny, u ktorého došlo po dvoch týždňoch k perforácii hrubého čreva nepoznaným cudzím telesom v dutine brušnej.

Klúčové slová:
bodné poranenie brušnej steny – pozdná perforácia čreva

ÚVOD

Perforačná náhla príhoda brušná s následným rozvojom peritonitídy je aj napriek pokrokom v chirurgii a intenzívnej medicíny stále spojená s vysokým rizikom úmrtnosti. Podľa literárnych údajov sa letalita pohybuje v rozmedzí 15–30 %, bez ohľadu na etiológiu vzniku [1, 2]. Liečba ťažkej intraabdominálnej infekcie predstavuje stále výzvu tak pre chirurgov, ako i pre lekárov, zaoberajúcich sa intenzívnou starostlivosťou [3].

Najťažší priebeh je u sterkorálnych peritonitíd vzniknutých na podklade perforácie ľavej strany kolonu. Riziko narastá u pacientov vyšších vekových skupín, kde ku komplikáciám vzniknutým na podklade systémovej zápalovej reakcie pri zápale pobrušnice pristupuje dekompenzácia chronických ochorení. Priebeh peritonitídy je závislý od veku nemocného, pridružených komorbidít a charakteru infekčného agens v dutine brušnej. Mortalita a morbidita sa výrazne zvyšuje v prípade rozvinutia sepsy a multiorgánového zlyhania [4 ].   

Kazuistika

69ročný pacient prijatý dňa 23. 6. 2011 na chirurgické oddelenie s 2 dňovou anamnézou bolestí brucha v oblasti pupka a ľavého podbruška, zvracanie, zástava vetrov, teplota 38 °C.

Klinickým vyšetrením brucha zisťujeme známky peritoneálneho dráždenia v oblasti ľavého hypogastria, neprítomná rezistencia, per rectum vyšetrenie bez patológie. V oblasti ľavého reberného oblúka zhojená rana asi 2 cm. Anamnesticky zisťujeme, že 10. 6. – t.j. pred dvomi týždňami, spadol v ebriete cez sklenené dvere v pohostinstve. Rana spontánne zhojená.

Laboratórnym vyšetrením verifikujeme leukocytózu l2,6, CRP 151,56,etanol 2,05. Na rtg natívnom snímku brucha známky PNP a hladiniek v ľavom hypogastriu. 

Sonografické vyšetrenie verifikuje voľnú tekutinu v dutine brušnej a známky ileózneho stavu. Po predoperačnej príprave prevedená laparotomia, pri ktorej nachádzame purulentnú peritonitis v cavum Douglasi s dvojitou perforáciou sigmy sklom veľkosti skoro 9 cm. (Obr. 2., 3., 4.)

V oblasti pôvodnej rany v ľavom hypochondriu nachádzame v prednej brušnej stene ešte úlomok skla asi 3 cm. Pôvodný otvor bol zo strany dutiny brušnej zalepený omentom. Ostatný nález bol negatívny. Prevedená dôkladná toaleta dutiny brušnej Betadinom a konštruovaná axiálna sigmostomia s antepozíciou perforovanej časti. Pooperačný priebeh kľudný, operačná rana zhojená per primam intentionem.

Po zhodnotení RTG natívneho snímku nachádzame v ľavom hypogastriu cudzie teleso (Obr. 5.)

Dňa 18. 8. 2011 zrušená kolostomia a obnovená kontinuita čreva anastomózou end to end. Zhojený per primam intentionem. Pacient je odvtedy bez ťažkostí.

Diskusia 

Aj keď ide o pacienta, ktorý si bolesti tlmil alkoholom, predsa len dva týždne po úraze s veľkým úlomkom skla v dutine brušnej mu muselo spôsobovať ťažkosti, rovnako tak úlomok asi 3 cm v prednej brušnej stene musel spôsobovať pri pohyboch bolesti. Napriek tomu sa dostavil na ošetrenie až pri vzniku komplikácie. Cudzie teleso voľne putovalo v dutine brušnej bez poranenia čreva l3 dní. Je zaujímavé, že sa ťažkosti prejavili až po takom dlhom čase a to až perforáciou s peritonitídou.   

Záver

Peritonitídy vzniknuté v dôsledku perforačnej náhlej príhody brušnej sú stále život ohrozujúcim klinickým stavom, spojeným s vysokou morbiditou a letalitou a vysokým percentom ranových komplikácií [ 5]. Samostatná skupina gerontologických pacientov predstavuje vzhľadom k častým, závažným komorbiditám výrazne rizikovú skupinu. Pri operačnom riešení sa u nich uprednostňuje čo najšetrnejší a najrýchlejší operačný výkon, za ktorý je vytvorenie kolostómie považované [6 ].   

MUDr. Jozef Hanzel

Hlavná 37

951 73, Jelenec

e-mail: hanzel701@gmail.com