Perkutánní řešení symptomatické masivní hepatikolitiázy po předchozím operačním výkonu s biliodigestivní anastomózou – tři kazuistiky

Overview

Cíl:
Uvést naše zkušenosti s perkutánním řešením symptomatické hepatikolitiázy jako pozdní komplikace u pacientů s biliodigestivní anastomózou.

Metoda:
Tři pacientky s biliodigestivní anastomózou nyní akutně symptomatické při prokázané litiáze žlučovodu nad anastomózou byly léčeny nejdříve perkutánní transhepatickou drenáží, poté přes perkutánní přístup speciální technikou užití endoskopického biliárního litotryptoru.

Výsledky:
Všechny výkony byly úspěšné bez bezprostředních komplikací a pacientky jsou dlouhodobě bez známek recidivy biliárních symptomů.

Závěr:
Perkutánní metody jsou bezpečnou a účinnou alternativní metodu odstranění konkrementů ze žlučovodů u pacientů s biliodigestivní anastomózou a mohou být použity jako alternativa chirurgického výkonu.

Klíčová slova:
biliodigestivní anastomóza – biliární litotrypse – konkrementy žlučových cest – perkutánní transhepatická cholangiografie a drenáž 

ÚVOD

U řady získaných nebo kongenitálních onemocnění žlučových cest a pankreatu je nutné chirurgické založení anastomózy mezi žlučovým stromem a některou částí zažívacího traktu. Preferenčně je dnes prováděna hepatikojejunoanastomóza s vyřazenou jejunální kličkou dle Rouxe. Typickými pozdními komplikacemi této operace jsou jizevnaté stenózy hepatikojejunoanastomózy a možnost vzniku konkrementů ve žlučovodech nad anastomózou, jejichž jediným možným řešením byla dříve často technicky obtížná reoperace. Změněné anatomické uspořádání horního zažívacího traktu většinou znemožňuje endoskopický přístup k anastomóze a provedení endoskopické retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) s odstraněním litiázy touto cestou. Vzhledem k tomu, že perkutánní cholangiografie a drenáž (PTCD) je dnes indikována pro řešení akutních symptomů (obstrukčního ikteru a/nebo cholangitidy) těchto nemocných, ve druhé době je s pomocí dalšího dostupného instrumentaria perkutánním přístupem možné odstranění této litiázy.

MATERIÁL A METODIKA

Pacienti

Kazuistika 1

Padesátiletá žena s anamnézou cholecystektomie s revizí žlučových cest před 27 lety, resekcí žaludku BI před 12 lety, před 6 lety pro choledocholitiázu a stenózu choledochu, operace podle Rouxe s resekcí choledochu a choledochojejunoanastomózou. Nyní hospitalizována pro ikterus, teploty, třesavky, podle UZ masivní aerobilie, podle MRCP objemný defekt v kontrastní náplni společného hepatiku nad anastomózou. Sama pacientka jednoznačně preferovala nechirurgický pokus řešení. Dokumentace průběhu vyšetření – obrázky 1A–1D.

 

 

 

Kazuistika 2

Jednasedmdesátiletá žena po duodenopankreatektomii (zřejmě pro inzulinom) před 12 lety, před 10 lety již PTCD s dilatací anastomózy. Přijata pro obstrukční ikterus. Sonograficky dilatace žlučového stromu s konkrementy nad papilou. Cholangiografický obraz před a po výkonu – obrázky 2A a 2B.

 

 

Kazuistika 3

Devětačtyřicetiletá žena, jež prodělala duodenopankreatektomii pro chronickou pankreatitidu před 8 lety, aktuálně známky obstrukčního ikteru. Litiáza ve společném hepatiku rovněž patrná již při sonografii břicha. Nálezy před a po extrakci litiázy – obrázky 3A a 3B.

  

  

METODIKA

Všechny pacientky byly ošetřeny v Pardubické krajské nemocnici a.s. v rozmezí let 2007 a 2008. Identické instrumentarium a technika výkonu zvolené u první pacientky byly následně použity i u zbylých dvou nemocných.

Nejprve byla provedena perkutánní cholangiografie s průkazem objemného konkrementu nad anastomózou. Po proniknutí anastomózou do napojené kličky jejuna byla založena pravostranná zevně-vnitřní perkutánní biliární drenáž 8 F (French) katétrem na jeden týden, v této době došlo u všech pacientek k ústupu známek cholestázy i projevů zánětu. Přes tuhý vodič zavedený do duodena byl původní drén vyměněn za vaskulární sheath 9 F délky 23 cm, přes něj dilatována biliodigestivní anastomóza standardním angioplastickým balonkem 10 x 40 mm (u první pacientky ještě balonkem 12 x 40 mm) na dobu 90 s, vždy se podařilo plné rozvinutí balonku bez zaškrcení. Následně byl zaveden biliární endoskopický litotryptor (Boston Scientific), ten jsme zvolili vzhledem k velikosti konkrementu u první pacientky s maximálním průměrem (3 cm) při délce 6 cm. U žádné z pacientek se nám však nepodařil původní záměr – zachycení konkrementu do litotryptoru a jeho rozdrcení, hlavní limitací byl nepoměr délky litotryptoru a příliš krátkého úseku společného hepatiku nad anastomózou, litotryptor nebylo možné proto plně rozvinout. Proto jsme se po odsátí tekutého obsahu žlučovodu sheathem opakovaným rozvíráním litotryptoru (každé další rozepětí vždy po lehké rotaci litotryptoru v dlouhé ose) pokusili narušit jeho jednotlivými vlákny integritu konkrementu. Tato technika již byla ve všech případech úspěšná a došlo k fragmentaci původně velkých konkrementů.

Následně jsme opakovanými proplachy fyziologickým roztokem a pasážemi žlučovodu sheathem s původním dilatačním balonkem dosáhli kompletní expulze již drobnějších fragmentů litiázy do střeva (rovněž délka balonku 4 cm, byla příliš velká, proto jsme balonky insuflovali zhruba z poloviny zasunuté v konci sheathu, tím se podstatně zkrátila jeho rozvinutá zevní část prominující do žlučovodu a bylo dosaženo i větší opory tlaku komplexu sheath +balonkový katétr). Fogartyho cévní balonek se nám neosvědčil již u první pacientky, kdy došlo k jeho ruptuře při prvním kontaktu s konkrementem. Nakonec byla u všech pacientek zavedena pojistná zevně-vnitřní biliární drenáž 10 nebo 12 F. Výkony byly ukončeny za týden až měsíc na základě kontrolní cholangiografie s dobrým vyprazdňováním žlučového stromu, bez průkazu reziduální litiázy nebo cholangiografického obrazu významné stenózy anastomózy. Biliární manometrii jsme neprováděli.

VÝSLEDKY

Všechny objemné konkrementy byly fragmentovatelné, nedošlo k bezprostřední komplikaci výkonu. U žádného z případů nebyla současně významná stenóza anastomózy a pacientky jsou 44, 33 a 32 měsíců bez klinických známek recidivy litiázy.

DISKUSE

Stenóza anastomózy a hepatikolitiáza představují nejvážnější pozdní komplikace operace s biliodigestivní anastomózou. Litiáza ve žlučovodech může být diagnostikována již při transabdominální sonografii, její detekce je však závislá na vhodných akustických podmínkách a zkušenostech vyšetřujícího. Stálé zdokonalování technologie a masivně se rozvíjející dostupnost magnetické rezonance umožňuje neinvazivní alternativu diagnostického zobrazení žlučového stromu a jeho patologie cholangio-pankreatikografií magnetickou rezonancí (MRCP) jako primárního vyšetření před eventuálně nutnou intervencí [1]. Pro definitivní diagnózu a terapii konkrementů ve žlučových cestách je již dlouhodobě obecně jednoznačnou primární intervenční metodou ERCP. Endoskopický přístup k papile však není vždy možný (předchozí spojková operace horního zažívacího traktu, stenózy žaludku nebo duodena, uložení papily intradivertikulárně eventuálně nesondovatelná impakce konkrementu).

Při nemožnosti odstranění konkrementů endoskopicky je kromě často technicky náročné chirurgické reooperace alternativou kompletně perkutánní řešení [2]. To je většinou prováděno v druhé době po zavedení zevně-vnitřní PTCD, která odstraní akutní příznaky (cholestáza, cholangoitida) a dekompresí žlučového stromu rovněž zlepší možnosti manipulace ve žlučovém stromu. Menší konkrementy mohou být vytlačeny do střeva přes Vaterskou papilu nebo anastomózu pouze balonkem (angioplastickým nebo okluzním) [3], u větších je však předem nezbytná jejich mechanická litotrypse a fragmentace. Speciálními modalitami je litorypse laserová [4] nebo elektrohydraulická (ta ve spojení s cholangioskopií, která umožní současně i přímou vizualizací i diferenciální diagnostiku konkrementu od jiných intraluminálních patologických procesů) [5]. Samotný katétr biliární drenáže při dlouhodobějším kontaktu s konkrementem může vyvolávat postupné narušení jeho integrity.

Litotrypse perkutánní cestou může být provedena i přes T-drén po maturaci jeho traktu [6] nebo výjimečně transcholecystektomicky [7]. Stále minimálně užívaným a neoprávněně nedoceněným je přístup retrográdním směrem transentericky. Ten je možný v případě, že chirurg již při založení Roux kličky fixuje antekolicky část jejího předního raménka k břišní stěně a označí ji klipem nebo ji konfiguruje přímo jako potenciální stoma[8]. Výhodou této cesty je, že eliminuje všechna rizika transhepatického přístupu.

Důležitým faktorem je i kompozice konkrementů ve žlučových cestách. Při zachované anatomii žlučových cest jsou nejčastěji vycestované ze žlučníku [2] – tyto konkrementy mohou perzistovat nad hepatikojejunoanastomózou, pokud nebyly rozpoznány pooperačně, označují se potom jako sekundární, složené jsou především z cholesterolu. Konkrementy primárně vzniklé ve žlučovodu mají jako hlavní složku bilirubin, při jejich vzniku hrají důležitou roli biliární stáza a infekce [9].

Komplikace biliární litotrypse se principielně neliší od komplikací perkutánní transhepatické biliární drenáže, nejobávanější jsou především hemoragie a bakteriemie s následnou sepsí [10, 11]. Úspěšnost perkutánních technik je v rozmezí 93–98 %, se zhruba 10 % komplikací a mortalitou pod 2 % [12].

Současná významná striktura biliodigestivní anastostomózy komplikuje a významně mění další postup po litotrypsi, neboť je v těchto případech nezbytné ponechat zevně-vnitřní biliární drenáž dlouhodobě a stenózu opakovaně dilatovat. Po bezprostředním dobrém efektu dilatace je však nutno počítat s vysokým počtem recidiv, až 50% [13, 14]. Výsledek léčby striktur se hodnotí klinickým testem (převedení drenáže jen na zevní a její uzavření po dobu několika dní), sofistikovanější zhodnocení představuje tlakový perfuzní test [15].

Limitací hodnocení výsledků naší práce je malý počet pacientů a skutečnost, že jsme se před odstraněním drenáže spoléhali pouze na obraz dobrého vyprázdnění žlučového stromu bez biliární manometrie, která by mohla detekovat funkčně významnou reziduální stenózu biliodigestivní anastomózy.

Závěrem naše kazuistiky dokládají, že v případech i velké litiázy žlučových cest při biliodigestivní anastomóze, kdy není proveditelné ERCP a kdy k řešení akutních symptomů je zavedena zevně-vnitřní biliární drenáž, je možné odstranění litiázy ze žlučovodu perkutánním přístupem a vyhnutí se reoperace.

MUDr. Radim Janoušek, Ph.D.

Štichova 654/54

149 00 Praha4

e-mail: janousekradim@seznam.cz