Poranění slinivky břišní

Poranění pankreatu je poměrně vzácné, vyskytuje se asi u 10 % závažných traumat břišní dutiny, přičemž 65 % z těchto úrazů vznikne při tupém poranění břicha. Vzhledem k anatomické lokalizaci slinivky břišní se její izolované poranění vyskytne výjimečně, přibližně do 5 % úrazů.

Na mortalitu tohoto onemocnění má vliv mnoho faktorů, především věk zraněného, závažnost poranění, délka šoku, eventuální přidružená traumata, časnost stanovení diagnózy a správnost léčby.

Autoři uvádějí 4 kazuistiky poranění slinivky břišní, na kterých dokumentují diagnostické a léčebné postupy u těchto velmi závažných traumat.

Klíčová slova:
poranění slinivky břišní – diagnostika – léčba

ÚVOD

Nejčastější příčinou (až 65 %) vzniku poranění slinivky břišní jsou tupá traumata dutiny břišní, přičemž izolovaná poranění jsou poměrně vzácná (do 5 %) a to díky anatomické lokalizaci pankreatu. Poranění pankreatu je poměrně vzácné, vyskytuje se přibližně při 10 % závažných traumat břišní dutiny.

Autoři uvádějí čtyři kazuistiky, na kterých demonstrují obtížnost léčby i diagnostiky tohoto relativně vzácného poranění.

KAZUISTIKA 1

Nemocný, 39 let, byl bodnut do břicha a pro oběhovou nestabilitu byl akutně transportován ze spádové chirurgické ambulance na emergency FN Plzeň. V rámci resuscitace byla indikována neodkladná revize břišní dutiny ze střední laparotomie. Příčinou těžké hemoragie bylo poranění dolní duté žíly a pravostranné renální žíly, kdy poranění přecházelo plynule z jedné cévy na druhou (délka řezné rány byla asi 4 cm), byla provedena sutura. Dalšími zdroji silného krvácení byly tepny poraněné v místě duodenálního okna, kde bodný kanál procházel mediálně od duodena a protínal jeho dorzomediální hranu a téměř celou hlavu pankreatu, kdy byl nalezen transcidovaný pankreatický vývod a zároveň i společný žlučovod (v intramurální části duodena) – obrázek 1. Tento nález byl indikován k hemipankreatoduodenektomii. K výkonu tohoto rozsahu však pacient pro kritický stav při těžkých krevních ztrátách nebyl únosný, proto byl do choledochu supraduodenálně zaveden T-drén a oblast hlavy pankreatu a duodena byla tamponována z dorzální strany dvěma a z omentální bursy jednou rouškou. Byl založen dočasný uzávěr břišní dutiny pomocí síťky.

Nemocný byl přijat na Anesteziologicko-resuscitační kliniku a po stabilizaci stavu, doplnění krevního obrazu a úpravě hemokoagulačních parametrů byl po 18 hodinách opětovně laparotomován a byla provedena hemipankreatoduodenektomie a drenáž bodného kanálu. Byla ponechána laparostomie, která byla opakovaně denně převazována a po pěti dnech vzhledem k uspokojivému nálezu byla břišní dutina definitivně uzavřena s ponechanou drenáží (Obr. 2).

Pooperační průběh byl komplikován oboustrannou pneumonií a multiorgánovým selháním. Nemocnému byla proto založena punkční dilatační tracheostomie a ponechán na umělé plicní ventilaci po dobu 15 dnů. Dvanáctý den po uzávěru břišní dutiny došlo k dehiscenci laparotomie, byl proveden uzávěr břišní dutiny pomocí prolenové síťky. Osmnáctý den po vynětí drénů vzniká velká žlučově pankreatická sekrece z bodného kanálu, tato však na parenterální nutrici a důsledné antibiotické terapii spontánně uzavřena 30. pooperační den.

Nemocný pak postupně dekanylován, převeden na perorální příjem a 40. pooperační den byla provedena definitivní sutura kůže. Následně byl přeložen na spádovou chirurgii, kde byl po dalších sedmi dnech hospitalizace propuštěn do domácího ošetřování. Nemocný je nadále sledován ve spádové gastroenterologické poradně a jeho stav je 4 roky po výkonu uspokojivý.

KAZUISTIKA 2

Muž, 29 let, byl poraněn při výbuchu tlakové lahve s argonem při sváření, kdy byl udeřen do levé poloviny hrudníku. V bezvědomí nebyl, přechodně nauzea, nezvracel. Byl primárně ošetřen na spádovém chirurgickém oddělení, kde pro rupturu sleziny provedena splenektomie, s nutností operační revize pro krvácení s nálezem poranění cév v okolí kaudy pankreatu a známkami kontuze, krvácení z cév bylo ošetřeno. Pro přetrvávající oběhovou nestabilitu byl nemocný po domluvě přeložen do naší nemocnice na Anesteziologicko-resuscitační kliniku – ARK.

V dalším průběhu již bez známek pokračujícího krvácení do dutiny břišní, kontrolní CT vylučuje poranění ductus pankreaticus, stejně tak i krvácení do břišní dutiny. Proto bylo nadále postupováno konzervativně. Po šesti dnech umělé plicní ventilace byl extubován a přeložen na Chirurgickou kliniku.

V dalším průběhu došlo k normalizaci sérové hladiny amyláz, zároveň však postupný nárůst zánětlivých parametrů s nálezem subfrenického abscesu vlevo, který drénován pod CT kontrolou, kdy podle CT byl pankreatický vývod zcela nepoškozen (Obr. 3).

Další pooperační průběh byl již bez komplikací, při kontrolních vyšetřeních došlo k normalizaci zánětlivých parametrů a regresi abscesu, drén byl odstraněn po šesti dnech drenáže, bez rozvoje jakékoli patologické sekrece. Nemocný byl propuštěn do domácího ošetřování po 27 dnech hospitalizace.

Při kontrolních vyšetřeních bez známek komplikací, nyní dva roky po úrazu je zcela v pořádku.

KAZUISTIKA 3

Téměř 2,5leté batole bylo přijato pro mnohočetná poranění (zevně patrné traumatické defekty různého data na zádech, v obličeji, na P rameni, hematomem v oblasti levé očnice). Podle matky holčička opakovaně upadla na schodech. Při přijetí byla zjištěna kontuze jater – obrázek 4, horního pólu pravé ledviny, bazálních laloků plic, diskrétní hemoperitoneum, pro traumatické postižení pankreatu svědčila elevace amyláz – obrázek 5. Na rentgenovém vyšetření hlavy byla patrna fissura okcipitálně vpravo. Dítě bylo následně přeloženo na jednotku intenzivní péče dětské kliniky.

 

Vzhledem k neporušenosti pankreatického vývodu, oběhové stabilitě bylo postupováno konzervativně. Byly opakovaně prováděny sonografické i CT kontroly s příznivým nálezem a postupnou reparací traumatických změn, stejně tak i laboratorně došlo postupně k normalizaci jaterních testů i transamináz.

Rodiče byli podrobně informováni o závažných a četných poraněních dítěte, pro vznik ani rozsah poranění neměli přesvědčivé vysvětlení, navíc jejich odpovědi se opakovaně velmi odlišovaly. Bylo tedy vyvozeno, že poranění vzniklo cizím zaviněním a podle předpisů byla informována Policie ČR.

Dítě bylo v celkově dobrém stavu po 21 dnech hospitalizace propuštěno na základě předběžného soudního opatření do péče babičky ze strany otce. Při kontrolách dítě následně dobře prospívalo, bylo bez známek komplikací a dnes je 6,5 let po úrazu zcela v pořádku.

KAZUISTIKA 4

V době úrazu 31letý muž byl ve večerních hodinách napaden manželem své milenky při přistižení „in-flagranti“. Opakovaně udeřen do hlavy, hrudníku, baseballovou pálkou udeřen opakovaně i do břicha. Vzhledem k mechanismu úrazu a pro výraznou bolestivost břicha přijat na JIP chirurgické kliniky.

Při přijetí provedeno RTG snímek lebky a hrudníku, zde bez traumatických změn, podle sonografického obrazu popsána tekutina v břišní dutině o celkovém objemu do 250 ml nejvíce perisplenicky, bez traumatických změn na parenchymových orgánech, pankreas pro plyn nedostupný. Vzhledem k elevaci jaterních testů a sérové amylázy (bilirubin 34,7; AST 2,11; ALT 1,75; S-amyláza 75,5) bylo indikováno CT vyšetření, kde potvrzen sonografický nález, dále otok pankreatu a tekutina v omentální burze. Po zvážení všech vyšetření a klinického stavu nemocného (břicho podfouklé, palpačně bolestivé zejména v epigastriu, kde též hematom po úderu pálkou s naznačeným peritoneálním drážděním se zachovalou peristaltikou bez známek překážky) bylo vysloveno podezření na poranění pankreatu, které potvrzeno při endoskopické retrográdní choledochopankreatikografii ERCP (ruptura pankreatu na rozhraní těla a hlavy s poruchou kontinuity pankreatického vývodu). Nemocný byl následně indikován k operačnímu řešení.

Peroperačně ze střední laparotomie byl nalezen hemoragický výpotek v množství okolo 1 000 ml, dále infiltrát v oblasti omentální bursy a celého retroperitonea zasahující až do pánve, další změny s tmavými nekrózami v obou parakolických prostorech více pak vlevo. Po otevření omentální bursy byl nalezen traumaticky přerušený pankreas asi 2 cm za hranou duodena, distální část byla v rozsahu 3–4 cm nekrotická, zbytek výrazně edematózní. Dále byla nalezena nekróza ve stěně duodena v oblasti D2, která i při jemné manipulaci přešla peroperačně v rupturu stěny se vzniklým defektem velikosti 1 cm. Tento defekt s masivní žlučovou sekrecí byl ošetřen na T-drénu suturou. Vzhledem k vážnému poranění pankreatu jsme se rozhodli pro resekci oddělené části. Po splenektomii nevelké sleziny a uvolnění pankreatu od horní mezenterické a následně i portální žíly byla centrálně podvázána slezinná tepna a dokončena duodenum šetřící pankreatektomie. Centrální část byla vitální, pahýl pankreatického vývodu byl ošetřen propichem. Byla provedena toaleta břišní dutiny, drenáž retroperitonea a vzhledem k nálezu byla založena laparostomie s nutností dalších převazů na operačních sálech. Pooperačně nemocný přeložen na ARK.

Při dalších převazech na operačním sále prováděny opakovaně toalety břišní dutiny a retroperitonea, opakovaně odstraněny nekrózy v retroperitoneu se snahou převést defekt v duodenu na řízenou píštěl. Nález v zánětlivě změněné břišní dutině nepřipouštěl jakoukoli úspěšnou rekonstrukci v tomto terénu. Nemocný ponechán dlouhodobě na umělé plicní ventilaci, založena tracheostomie. Postupně se stav nemocného stabilizoval a břišní dutina byla definitivně uzavřena po 15 převazech na operačním sále a následně po čtyřech týdnech přeložen na JIP chirurgické kliniky.

Nemocný dlouhodobě na totální parenterální nutrici, posléze při zavedené nazojejunální sondě na kombinované výživě parenterální a enterální, se zevní duodenální píštělí. Odvod píštělí byl kolísavého charakteru (200–550 ml), okolí píštěle přechodně s macerovanou kůží, kterou se intenzivní lokální terapií podařilo zklidnit. Po stabilizaci stavu, demarkaci píštěle byl nemocný po 12 týdnech indikován k obnovení kontinuity traktu, kdy po zrušení adhezí v břišní dutině byl defekt ve stěně duodena uzavřen duodenojejunoanastomózou na exkludovanou kličku jejuna (modo Roux) se založením výživné jejunostomie.

Pooperační průběh byl komplikován dehiscencí rány s hnisavou sekrecí s mírnou enterální příměsí. Při enterální výživě jejunostomií došlo k uzavření defektu v anastomóze po 14 dnech, podle pasáže GIT byla kontinuita traktu zcela obnovena, bez úniku. Rána na břiše se zhojila per sekundam, nemocný byl převeden na plný perorální příjem a jejunostomie zrušena. Nemocný byl následně propuštěn do domácího ošetřování po 18 týdnech hospitalizace. Vzhledem k obtížnému hojení rány došlo následně k rozvoji kýly v jizvě, která byla 12 měsíců po úrazu při další hospitalizaci vyřešena plastikou břišní stěny prolenovou síťkou.

Nemocný je nyní 10 let po úrazu zcela bez obtíží, sledován ve spádové gastroenterologické poradně, jeho glykemický profil je normální.

DISKUSE

Poranění pankreatu je poměrně vzácné avšak velmi závažné. Přibližně 65 % z těchto úrazů vznikne při tupém poranění břicha, součástí polytraumatu jsou pak poranění slinivky břišní asi v 10 % případů. Vzhledem k anatomické lokalizaci slinivky břišní se její izolované poranění vyskytuje přibližně do 5 % všech úrazů [3, 8].

Na mortalitu tohoto onemocnění má vliv mnoho faktorů, především ale věk zraněného, závažnost poranění, délka šoku, eventuální přidružená traumata, časnost stanovení diagnózy a správnost léčby [2, 11]. V Evropě jako příčina poranění pankreatu dominují tupá traumata, pak v Severní i Jižní Americe jsou to spíše střelná či bodná poranění břicha s převahou mužského pohlaví a to dle dostupných literárních dat až v 91 % případů. Udávaná vysoká mortalita (až 65 %) těchto poranění souvisí s přidruženým poraněním cévních struktur a hemoragickým šokem jako nejčastější příčinou smrti u těchto pacientů [1, 4].

Poranění slinivky se rozděluje do čtyřech stupňů: 1. stupněm poranění je kontuze pankreatu bez poranění pankreatického vývodu, zde je možný konzervativní postup, při rozvoji pseudocysty pak její drenáž; 2. stupněm je těžší kontuze slinivky s poraněním pankreatického vývodu v distální části pankreatu, kde je doporučována distální pankreatektomie; 3. stupněm je pak těžší kontuze v oblasti hlavy pankreatu bez poranění pankreatického vývodu a bez poranění choledochu, i zde je možný konzervativní postup s důsledným a pravidelným sledováním vývoje nejen laboratorně, ale i sonograficky – USG – a pomocí počítačové tomografie – CT; 4. stupněm je pak poranění hlavy pankreatu s poškozením choledochu nebo pankreatického vývodu, zde je nutné provést hemipankreatoduodenektomii [6, 7, 8].

Diagnostika poranění pankreatu při tupém traumatu břicha není jednoduchá, neboť normální hladina sérových amyláz, stejně tak jako fyzikální vyšetření a negativní nález na USG v období těsně po traumatu nevylučují probíhající změny po kontuzi pankreatu. Nutností je kontrola fyzikálního nálezu a při obtížích nemocného pak i kontrola sérové hladiny amylázy. Při podezření na poranění slinivky je pak jednoznačně indikováno CT vyšetření, které je schopno rozlišit poranění pankreatického vývodu, stejně tak jako kontuzní změny na tkáni pankreatu. Další možností jak zpřesnit rozsah poranění pankreatického vývodu, jehož intaktnost opravňuje ke konzervativnímu postupu, je endoskopická retrográdní choledochopankreatikografie – ERCP, či využití magnetické rezonance. Nerozpoznané poranění pankreatického vývodu vede ke vzniku abscesů a píštělí [5, 9]. Část autorů připouští i možnost vzniku pankreatické pseudocysty [12].

Při penetrujících poraněních břicha je vždy nutná pečlivá revize na operačním sále. Pokud má nemocný známky oběhové nestability, je pak laparotomie součástí resuscitačního postupu, kdy v jejím průběhu je třeba především zastavit krvácení, provést nezbytné úkony v rámci procesu označovaného jako damage control, což byl případ i našeho prvního zraněného. Tedy po zástavě krvácení při známkách hemoragického šoku neprodlužovat výkon a odložitelné výkony provést až po stabilizaci nemocného s odstupem maximálně 48 hodin [1, 4, 8].

V případech, kdy je nemocný stabilní, je vhodné předoperačně provést CT břicha především jako zdroj informací pro operatéra, ale samozřejmě též jako diagnostický postup. Revize břišní dutiny je však indikována v každém případě s nutností důsledného a správného ošetření bodného či střelného kanálu.

V námi prezentovaných kazuistikách jsou zastoupeny oba druhy poranění slinivky břišní, v prvém případě s rozvojem hemoragického šoku a nutností odloženého výkonu na pankreatu po stabilizaci nemocného, v druhém případě byl ocas pankreatu poškozen kontuzí bez poranění pankreatického vývodu a provedená splenektomie při její laceraci byla správným postupem, stejně tak jako následný konzervativní postup. Vznik subfrenického abscesu v lůžku sleziny by sice mohl signalizovat poškození pankreatického vývodu, ale provedená vyšetření jej vyloučila. Třetí kazuistika je případem syndromu týraného dítěte se závažným poraněním v břišní dutině i s poraněním slinivky břišní bez poranění pankreatického vývodu, proto bylo postupováno s úspěchem konzervativně [10]. Naše poslední kazuistika důsledně popisuje rychlý rozvoj nekrotických změn v retroperitoneu a následné komplikace při kontuzi a nekróze části duodenální stěny se vznikem a řešením duodenální píštěle. Dokumentuje i obtížnost a časovou náročnost péče o nemocné s touto diagnózou a to nejen na operačním sále, ale především na jednotkách intenzivní péče.

ZÁVĚR

Poranění pankreatu při tupém traumatu břicha jsou obtížně diagnostikovatelná stejně tak jako ošetření penetrujících poranění břicha s poraněním pankreatu. V obou případech je třeba multidisciplinární přístup k nemocným a zajištění vysoce erudovaných odborníků ve všech oborech, které při diagnostice a léčbě tohoto vzácného poranění spolupracují. Toto je zajištěno v traumacentrech velkých nemocnic, do jejichž péče tito nemocní bezpochyby náleží.

MUDr. Karel Rupert, Ph.D.

Červenohrádecká 16D

314 00 Plzeň

e-mail: rupert@fnplzen.cz