Vysoký chronický ileus a výduť subrenální aorty – zajímavá kazuistika

Overview

Obturační ileus tenkého střeva způsobený enterolitem jako komplikace jejunální divertikulózy je vzácný, nicméně v literatuře lze dohledat řadu kazuistik popisujících obdobně tyto stavy. Na příkladu kazuistiky našeho pacienta dokumentujeme obtíže s diagnostikou enterolitrového ileu a jeho řešení v jedné době s rostoucí výdutí břišní aorty.

Klíčová slova:
divertikulóza tenkého střeva – enterolit – aneuryzma

ÚVOD

Náhlé příhody břišní jsou ve většině případů jednoznačnou indikací k laparotomii a při operaci je definitivně rozhodnuto o způsobu řešení. Naproti tomu chirurgická onemocnění indikována k plánovaným operačním výkonům jsou vždy podrobně vyšetřena a na základě zjištěných výsledků je předoperačně stanoven operační postup a výkon.

Na pomezí těchto jednoznačně indikovaných laparotomií stojí chronické potíže nemocných vycházející z břišní dutiny, ale jejichž podstata není přes moderní vyšetřovací metody uspokojivě stanovena. K laparotomii proto přistupujeme jako k poslední možnosti jak onemocnění diagnostikovat a podle operačního nálezu volíme způsob řešení.

Obturační ileus tenkého střeva způsobený enterolitem jako komplikace jejunální divertikulózy je vzácný, nicméně v literatuře lze dohledat řadu kazuistik popisujících obdobně tyto stavy [1, 2, 3].

KAZUISTIKA

Muž, 78 let, v minulosti po laparotomii pro ileus (příčina ileu neznámá), s volnou malou ventrální kýlou v jizvě a skrotální kýlou vlevo byl pravidelně sledován v naší cévní poradně pro malé aneuryzma břišní aorty (AAA). V prosinci 2008 byl nemocný indikován k plánované resekci AAA pro nárůst průměru na 5 cm podle CTA vyšetření (angiografie výpočetní tomografií). Současně byla indikována i plastika obou kýl. Nemocný byl kompletně předoperačně vyšetřen na interní klinice a shledán únosným k plánovanému výkonu.

K plánované operaci v březnu 2009 nenastoupil, protože byl hospitalizován na interním lůžku spádové nemocnice pro dyspepsii, zvracení žaludečních šťáv, váhový úbytek 15 kg v průběhu tří měsíců, normocytární anémii. Po gastroskopickém vyšetření, kde nebyl shledán žádný patologický nález, nemocný zkolaboval. Protože byla známá anamnéza rostoucího AAA, byla kontaktována naše chirurgická klinika a nemocný byl oběhově stabilní přeložen. Klinický stav nemocného ani akutní CTA vyšetření neprokázalo známky hrozící ruptury AAA. Ventrální kýla a skrotální kýla byly volně reponibilní, břicho bez vzedmutí, bez známek náhlé příhody břišní. Vzhledem k výraznému váhovému úbytku bylo v první řadě pomýšleno na možnost maligního onemocnění v břišní dutině. Gastroskopické vyšetření bylo negativní, doplněná koloskopie neprokázala patologii na tračníku, na předchozích CTA vyšetřeních nebylo známek metastatického postižení jater ani maligního procesu na orgánech břišní dutiny. Na doporučení interního konziliáře byla doplněna vzhledem k normocytární anémii i sternální punkce, ale bez průkazu hematologického onemocnění. Nechutenství a nemožnost perorálního příjmu u nemocného přetrvávaly, nález odpovídal chronickému vysokému ileu. Jako příčinu jsme předpokládali srůsty po předchozí nejasné laparotomii.

Po úpravě nutričních parametrů jsme nemocného indikovali k laparotomii. Při laparotomii jsme provedli kompletní lýzu adhezí, tenké kličky jejuna byly chronicky dilatovány na 5 cm. Na mezenteriální straně v rozsahu celého jejuna byly přítomny velké divertikly a na přechodu jejuna s ileem jsme zjistili obturující konkrement. Podjaterní krajina byla zcela klidná, s normálním nálezem na žlučníku, tračník bez patologie. Vzhledem k nekomplikovanému průběhu operace jsme se rozhodli v první době pro radikální řešení rostoucí výdutě, kterou jsem resekovali a aorto-aortálně nahradili. Po překrytí náhrady stěnou vaku a zadním listem peritonea jsme z enterotomie odstranili objemný enterolit, který se pravděpodobně vytvořil a vycestoval z některého z divertiklů jejuna (Obr. 1). Kýlní branky jsme v závěru operace uzavřeli. Pooperační průběh nebyl komplikován, pasáž trávicím traktem se rychle obnovila a nemocný byl devátý den od operace propuštěn v dobrém celkovém stavu na plném perorálním příjmu domů.

Za necelý měsíc od operace byl nemocný rehospitalizován na naší klinice pro recidivu nechutenství, zhoršení celkového stavu. Nález na břiše byl zcela klidný, bez známek chirurgické komplikace. Přesto byla provedena RTG pasáž trávicím traktem, která neprokázala překážku. Při pozorném vyšetření byl u nemocného nápadný malinový jazyk. Pro podezření na Hunterovo glositidu jsme odebrali vzorek krve k vyšetření hladiny vitaminu B12 a železa. Laboratorní nález potvrdil výraznou karenci (vitamin B12 < 60 normály 200–1000 ng/l, železo 6,7 normály 14,3–26 μmol/l). Po týdenní aplikaci vitamínu B12 a železa obtíže nemocného ustoupily a nemocný byl na plném perorálním příjmu propuštěn domů. Pokračování v substituci vitaminu B12 bylo zajištěno u spádového praktického lékaře.

DISKUSE

U nemocných s výdutí břišní aorty je známo, že po laparotomii pro jiné onemocnění často dochází k růstu nebo i ruptuře této výdutě. Proto jsme se u nemocného s anamnézou již rostoucí výdutě rozhodli řešit aneuryzma současně s řešením obturačního ileu tenkého střeva. V případech, kdy není možný jednodobý výkon, nebo není nemocný únosný k otevřené resekci výdutě, je možnou alternativou ve druhé době zavedení stentgraftu.

Divertikly postihovaly celé jejunum, byly klidné, bez hmatných dalších enterolitů, bez zánětlivých změn či krvácivých komplikací (Obr. 2) Proto jsme neindikovali operační řešení, které by znamenalo resekci celého jejuna.

Kontrolním gastroskopickým vyšetřením byla vyloučena u nemocného atrofická gastritida a vzhledem k normocytům byla i vyloučena perniciózní anémie.

Hypovitaminóza B12 se u nemocných s divertikulózou tenkého střeva může vyskytovat v důsledku spotřebování vitaminu B12 množícími se baktériemi ve stagnující potravě v divertiklech. Domníváme se však, že v případě našeho nemocného se jednalo o karenci železa a vitaminu B12 způsobenou dlouhodobým omezeným perorálním příjmem a následnou zátěží organismu velkým operačním výkonem. V období rekonvalescence došlo k vyčerpání zbytkových zásob vitaminu B12 a manifestaci karence tohoto vitaminu typickou Hunterovou glositidou.

ZÁVĚR

Přes moderní vyšetřovací metody a snahu o diagnostiku onemocnění před chirurgickými zákroky se setkáváme v řadě případů s konečným stanovením diagnózy až během operace. Je proto důležité, aby se stále na chirurgických pracovištích pěstovala chirurgie pokud možno v plné šíři a operující chirurgové byli schopni řešit i nečekané peroperační nálezy.

Na druhou stranu je nutno podtrhnout, že ne všechny obtíže nemocných, přestože jsou po velkých operačních výkonech, musí být nezbytně chirurgického rázu, a proto musí mít ošetřující lékaři v povědomí i takové stavy, se kterými se v běžné praxi dnes již prakticky nesetkávají, jakými jsou projevy vitaminové karence.

Doc. MUDr. Bohuslav Čertík, Ph.D.

Valcha E1713

321 00 Plzeň

e-mail: certik@fnplzen.cz