Torzia dystopickej sleziny – možnosti riešenia

Overview

Včasná diagnóza torzie dystopickej sleziny a chirurgická intervencia sú nevyhnutné pre zachovanie sleziny. Prezentujeme dva prípady s rôznym priebehom a výsledkom. Dislokovaná slezina bola lokalizovaná ultrazvukovým vyšetrením a torzia potvrdená CT angiografiou. Sedemročný chlapec bol vyšetrovaný pre recidivujúce bolesti brucha a po stanovení diagnózy prijatý a operovaný včasne so zachovaním vitálnej sleziny splenopexiou. Osemročné dievča s akútnou torziou dystopickej sleziny po počiatočnej mylnej diagnóze k nám bolo preložené oneskorene. Pri urgentnej laparotómii bola z dôvodu trombózy lienálnych ciev a infarktu sleziny urobená splenektómia. Počas dvojročného pooperačného obdobia boli obaja pacienti bez komplikácií.

Kľúčové slová:
dystopická slezina – torzia – migrujúca slezina – splenektómia – splenopexia

Úvod

Dystopická (blúdivá, migrujúca) slezina je dôsledkom vrodenej anatomickej odchýlky, pri ktorej nie je vyvinutý alebo je príliš voľný závesný aparát, čo umožňuje pohyb sleziny v brušnej dutine.

Klinické prejavy blúdivej sleziny môžu varírovať od asymptomatického priebehu, cez recidivujúce chronické bolesti až po príznaky náhlej brušnej príhody. Incidencia v populácii nie je presne známa, v súbore splenektomovaných pacientov tvorí asi 0,2 % [8]. Keďže torzia migrujúcej sleziny sa vyskytuje vzácne, je stálou diagnostickou výzvou v klinickej praxi, pretože správna diagnóza a včasná chirurgická liečba sú rozhodujúce pre záchranu ohrozenej sleziny ako to prezentujeme v našom klinickom materiáli.

KAZUISTIKA Č. 1

Doteraz zdravý sedemročný pacient bol za posledný mesiac druhýkrát hospitalizovaný v mieste bydliska na detskom a chirurgickom oddelení pre recidivujúce bolesti brucha, ktoré ustupovali po infúznej a diétnej liečbe. Pri realizovanom USG vyšetrení bola nájdená dystopicky uložená slezina v ľavom mezogastriu a následným CT vyšetrením potvrdená diagnóza migrujúcej sleziny bez známok ischémie (Obr. 1).

Pre uvedený nález bol odoslaný na oddelenie detskej chirurgie Detskej fakultnej nemocnice v Košiciach (ODCH DFN), kde bola po príprave realizovaná laparotomická revízia.

Vitálna slezina veľkosti 12x8 cm bola lokalizovaná v ľavom mezogastriu, venostaticky zmenená kvôli dvojnásobnej rotácii 10 cm dlhej cievnej stopky so zachovanou pulzáciou a. lienalis. K dolnému pólu sleziny bol pevne prichytený cíp omenta (Obr. 2).

Vzhľadom na vitálny parenchým bola urobená derotácia sleziny a fixácia v anatomickej polohe v ľavom podrebrí s využitím prirasteného omenta, z ktorého bola vytvorená omentálna kapsa pre slezinu. Pooperačný priebeh bol bez komplikácií, pacient prepustený domov na 5. pooperačný deň. Počas dvoch rokov po operácii bol bez ťažkostí.

KAZUISTIKA Č. 2

Na Oddelenie detskej chirurgie DFN Košice bolo zo spádovej nemocnice preložené osemročné dievča, u ktorého pred 5 dňami začali stupňujúce sa bolesti brucha, ktorým predchádzala intenzívna telesná aktivita – skákanie na trampolíne.

Od začiatku ťažkostí bola hospitalizovaná a liečená na chirurgickom oddelení v mieste bydliska ako subileózny stav. Bolesti brucha boli s maximom okolo pupka, trvalé, nezávislé na polohe. Mala nauzeu bez vracania, udáva zástavu vetrov, stolicu nemala 2 dni. V osobnej anamnéze pred pol rokom apendektómia. Klinické vyšetrenie podľa dokumentácie pri prvotnom prijatí s nálezom miernej citlivosti v mezogastriu, bez peritoneálneho dráždenia, bez rezistencie, peristaltika prítomná, jazva po apendektómii zahojená. Vyšetrenie krvného obrazu s nálezom leukocytózy 15,6x10⁹/l, v biochemickom vyšetrení AST 1,2 μkat/l, ostatné v norme. Po štvordňovej symptomatickej liečbe sa stav nezlepšil, pridružili sa teploty do 38 °C. Pri ultrazvukovom vyšetrení brucha popísaná malpozícia a malrotácia zväčšenej sleziny v ľavom hypogastriu s obmedzením krvného prietoku vo väčšej časti sleziny, preto urgentne preložená na ODCH DFN.

Pri príjme k nám dieťa ubolené, zaujíma antalgickú Fowlerovu polohu, hemodynamicky a respiračne stabilizované, teplota 38 °C. Brucho v niveau, v ľavom mezo- a hypogastriu hmatná bolestivá hladká rezistencia 12x10 cm, bez peritoneálneho dráždenia. FW 44/72, Le 18,8x10⁹/l, AST 1,0 μkat/l, CRP 73,8 mg/l, ostatné hodnoty v medziach normy.

Pri urgentnej CT angiografii zistená zväčšená slezina veľkosti 11x8 cm dislokovaná v ľavom hypogastriu s heterogénnou denzitou a redukovaným enhancement kontrastnej látky svedčiacim pre poruchu perfúzie parenchýmu (Obr. 3). Vizualizovaná arteria lienalis s blokádou prietoku (Obr. 4, 5) a typickým nálezom špirálového útvaru z torzie lienálnych ciev a priľahlého tuku (Obr. 6).

Po predoperačnej príprave včítane antibiotickej profylaxie v deň prijatia realizovaná urgentná laparotómia. Pri revízii v brušnej dutine malé množstvo hemoragickej tekutiny. Slezina lokalizovaná v ľavom hypogastriu, zväčšená na 13x8 cm, zaguľatená, tmavofialová až ložiskovite čiernej farby. Slezina bola bez závesných ligament a otočená okolo úzkej cievnej stopky o 720° (Obr. 7). Po derotácii prívodných ciev v lienálnej véne hmatné tuhé tromby. Pre infarkty sleziny a trombózu vén bola nevyhnutná splenektómia (Obr. 8).

Histopatologickým vyšetrením bol potvrdený nález venostaticky zmenenej sleziny s recentnými infarktmi parenchýmu a trombami v cievach. Pooperačný priebeh bez komplikácií, prepustená siedmy pooperačný deň s odporúčaním dlhodobej penicilínovej profylaxie a imunizácie proti pneumokokom a haemofilus influenze. Počas dvoch rokov od operácie bola pacientka bez ťažkostí.

Diskusia

Vrodené chýbanie závesných väzov sleziny, ktoré ju anatomicky fixujú v ľavom podrebrí, umožňuje patologickú pohyblivosť sleziny. Klinický priebeh varíruje od asymptomatického nálezu pohyblivej rezistencie v brušnej dutine cez intermitentné chronické bolesti brucha až po vznik náhlej brušnej príhody pri akútnej torzii sleziny [3, 6].

V prípade mobilnej sleziny existuje riziko otočenia okolo cievnej stopky, ktoré vedie k venóznej blokáde a ischémii parenchýmu. Akútna torzia môže spôsobiť infarkt sleziny až ruptúru púzdra s intraabdominálnym krvácaním. Parciálne torzie a spontánne detorzie sa prejavujú intermitentnými chronickými bolesťami brucha [2]. Publikovanými komplikáciami torzie sú infarkt sleziny s gangrénou alebo vznikom abscesu, torzia chvosta pankreasu, akútna pankreatitída, gastric outlet syndróm, volvulus žalúdka, krvácanie z gastroezofageálnych varixov a črevná obštrukcia [5, 9].

V diagnostike má vysokú výťažnosť ultrazvukové (UZ) vyšetrenie brucha, ktoré lokalizuje ektopickú polohu, veľkosť a ložiskové zmeny parenchýmu sleziny [1, 7]. Napriek vysokej senzitivite ultrazvuku je možnosť falošnej negativity pri vyšetrení vleže na chrbte, pretože v tejto polohe sa slezina môže dočasne dostať do normálnej anatomickej lokalizácie. Pri ultrazvuku sa preto odporúča vyšetriť pacienta v rôznych polohách a tiež v stoji.

Dopplerovské ultrazvukové vyšetrenie je výhodnou modalitou pri zobrazení torzie cievnej stopky, zároveň ozrejmí prietoky v lienálnych cievach a prekrvenie parenchýmu [1].

Natívne CT vyšetrenie v supinačnej polohe je porovnateľné s UZ vyšetrením z hľadiska diagnostického prínosu aj možnej falošnej negativity [5].

Podozrenie na torziu a blokádu krvného prietoku možno potvrdiť CT angiografiou, pri ktorej sa vizualizuje dystopicky uložená zväčšená slezina guľovitého tvaru s nižšou denzitou parenchýmu (Obr. 1, 3). Podaním kontrastnej látky možno vizualizovať blokádu prietoku v arteria lienalis (Obr. 4, 5). Patognomickým v CT náleze je obraz špirálovitého útvaru v híle sleziny, ktorý je podmienený torziou lienálnych ciev a priľahlého tukového tkaniva (Obr. 6) [1, 8].

Gamagrafia a splanchnická angiografia sú menej vhodnými metódami kvôli náročnosti vyšetrenia a menšej výpovednej hodnote [6, 13].

Po stanovení diagnózy torzie je nevyhnutná urgentná chirurgická liečba [8]. Bežným operačným prístupom je laparotómia, v súčasnosti je stále častejšie používaný laparoskopický postup [4, 12, 13]. Vitalita sleziny a stupeň reperfúzie po detorzii ovplyvňujú rozhodnutie pre zachovanie sleziny so splenopexiou alebo pre splenektómiu [3, 10]. Splenopexiu možno realizovať buď pomocu syntetických materiálov alebo výhodnejšie s použitím vlastných okolitých tkanív ako prezentujeme v prvej kazuistike. V prípade nekrózy parenchýmu je indikovaná splenektómia. Rozhodnutie pre splenektómiu je zvlášť závažné v detskom veku, v takomto prípade je potrebná dôsledná antibiotická a vakcinačná prevencia postsplenektomickej sepsy [11].

Záver

Akútna torzia sleziny je zriedkavou, ale vážnou komplikáciou, ktorá vyžaduje včasné stanovenie diagnózy a neodkladnú operačnú liečbu. Najefektívnejšími diagnostickými metódami sú ultrazvukové vyšetrenie brucha s dopplerovským vyšetrením krvného prietoku a CT angiografia. Urgentná laparotomická alebo laparoskopická revízia je nevyhnutná pre zabránenie vzniku ireverzibilných ischemických zmien. Pri operácii je vždy snaha o zachovanie sleziny s fixáciou v ľavom podrebrí, najlepšie s použitím vlastných tkanív. Rozhodnutie pre splenektómiu má byť zvlášť uvážlivé v detskom veku. Otvorenou otázkou zostáva optimálny timing elektívnej operačnej splenopexie pri incidentálne diagnostikovanej asymptomatickej dystopii sleziny.

MUDr. Milan Šudák, PhD.

Detská fakultná nemocnica Košice

Trieda SNP 1

040 11 Košice

Slovenská republika

e-mail: milan.sudak@upjs.sk