Incidence a rizikové faktory vzniku střevní ischemie u pacientů po resekci AAA v našem souboru z let 2005–2009

Úvod:
Retrospektivní analýzou zjistit incidenci, rizikové faktory vzniku a terapeutické výsledky ischemického postižení trávicí trubice u pacientů po cévně-chirurgické i endovaskulární léčbě aneuryzmat abdominální aorty (AAA).

Materiál a metoda:
Kompletní hospitalizační a ambulantní dokumentace všech pacientů, kteří podstoupili chirurgickou nebo endovaskulární léčbu AAA v letech 2005 až 2009 na naší klinice byla retrospektivně prozkoumána. Byly zdokumentovány všechny případy časné i pozdní manifestace ischemického postižení tlustého nebo tenkého střeva. Na základě uvedené dokumentace byla vyhodnocena incidence, příčiny a terapeutické výsledky této komplikace.

Výsledky:
Ve sledovaném období let 2005 až 2009 podstoupilo na II. chirurgické klinice FN u sv. Anny v Brně a LF MU celkově 207 pacientů terapii pro diagnózu AAA. Uvedené číslo zahrnuje jak endovaskulární výkony (celkem 13; 6,3 %), tak jeden roboticky asistovaný výkon a taky celé klinické spektrum manifestace AAA od bezpříznakových forem až po formy rupturovaných aneuryzmat. Komplikace střevní ischemie byla celkově pozorována u 11 pacientů (5,3 %). Ve všech případech byl proveden otevřený cévně-chirurgický výkon. V 6 případech se jednalo o pacienty s nerupturovaným AAA, v 5 případech o pacienty s diagnózou rupturovaného AAA. U 3 pacientů byla ischemie diagnostikována až s několika měsíčním odstupem od revaskularizačního výkonu v klinické podobě postischemické striktúry tlustého střeva (2 případy) nebo kolitidy (1 případ). Z 8 pacientů s akutní manifestací ischemie se v 1 případě jednalo o izolovanou ischemii tenkého střeva, ve 2 případech o rozsáhlou ischemii descendens, sigmatu a taky rekta, a v 5 případech o typické postižení tlustého střeva v rozsahu descendens a sigmatu. Ani jeden pacient s pozdní manifestací ischemie nezemřel. Z 8 akutních forem ischemie trávicí trubice byla resekce ischemické části tlustého střeva +/- rekta provedena u 6 pacientů. Z nich 3 pacienti zemřeli a 3 pacienti přežili operační výkon a byli dále sledování v naší ambulanci. U 2 pacientů s akutní manifestací IC nebyla resekce ischemické části trávicí trubice provedena. Ani jeden z nich nepřežil. Celková mortalita pacientů s IC v našem souboru představuje 45,5 % (5 z 11 pacientů zemřelo). Při zohlednění jenom pacientů s akutní klinickou symptomatologií je mortalita v našem souboru na úrovni 62,5 % (5 z 8 pacientů zemřelo).

Závěr:
Ischemické postižení trávicí trubice nepřestává být závažnou komplikací u pacientů po resekčním výkonu pro AAA. Kromě forem akutní střevní ischemie musíme dalším sledováním pacienta pomýšlet i na možnost pozdní manifestace ischemie ve formě striktúry tlustého střeva nebo kolitidy. Analýza dat našich pacientů ukazuje, že jedním z důležitých faktorů vývoje ischemické kolitidy u pacientů po resekci AAA jsou stavy, které vyžadují aplikaci vazopresorů a zvýšenou potřebu krevních převodů peroperačně.

Klíčová slova:
střevní ischemie – ischemická kolitida – postischemická striktúra a kolitida – resekce aneuryzmatu břišní aorty

Úvod

Střevní ischemie (IC) je devastující komplikace otevřených i endovaskulárních výkonů pro aneuryzmata abdominální aorty (AAA). Velké retrospektivní studie uvádí incidenci střevní ischemie v rozmezí 2 až 7 % [1, 2] u pacientů operovaných elektivně, se zjevně vyšším zastoupením uvedené komplikace v podskupině pacientů, kteří jsou operováni z důvodu ruptury AAA (rAAA). Sestavy endovaskulárně řešených pacientů (EVAR = Endo-Vascular Aneurysm Repair) se povětšinou shodují v nižší incidenci střevní ischemie po řešení AAA na úrovni 0,5 až 1,4 % [3, 4]. Incidence střevní ischemie se dále zvyšuje rutinním zapojením pooperačního kolonoskopického vyšetření, které je schopno detekce i jinak klinicky inaparatentních případů. Studie s rutinní pooperační kolonoskopií uvádí incidenci IC na úrovní 15 % v případě elektivních výkonů pro AAA [5], a na úrovni až 60 % u pacientů operovaných pro rAAA [2].

Význam střevní ischemie pro klinickou praxi cévního chirurga spočívá v jejím velice nepříznivém efektu na vzestup pooperační morbidity a mortality pacientů, kdy mortalita pacientů s rozvinutou transmurální formou IC je ve studiích uváděna na úrovni 37 až 90 % [4, 6].

Právě vysoká mortalita IC vedla k rozvoji různých metod předoperačního, peroperačního i pooperačního hodnocení míry rizika jejího rozvoje[8]. Lze říci, že kromě pooperační kolonoskopie, nedoznaly uvedené metodiky širší akceptace. I vlastní pooperační kolonoskopie není na většině pracovišť systematicky prováděna, a proto klinická bdělost a předvídavost jsou základními předpoklady včasné detekce a adekvátní terapie této jinak vysoce letální komplikace. Naše práce se zaměřuje na retrospektivní zhodnocení incidence IC v souboru našich pacientů s AAA, detekci příčin, klinického průběhu a jejich terapeutických výsledků.

Materiál a metodika

Tato studie byla provedena jako retrospektivní analýza hospitalizační a ambulantní dokumentace všech pacientů, kteří byli v letech 2005–2009 z důvodu diagnózy asymtomatického AAA, symptomatického AAA nebo rAAA řešeni na našem pracovišti. Cílem studie bylo dohledat jednak včasné formy manifestace IC v rámci pooperačního stonání pacienta, ale i pozdní formy manifestace střevní ischemie v podobě kolitidy nebo postischemické striktúry. Proto u všech pacientů bylo provedeno i dohledání jejich pooperačního ambulantního sledování až do okamžiku poslední kontroly v naší nebo jiné nemocniční ambulanci v rámci FNUSA. Střevní ischemie byla diagnostikována na základě endoskopického nálezu a histologického vyšetření vzorku sliznice tlustého střeva, operačního nálezu, nebo výsledku pitevního protokolu u zemřelého pacienta. U všech pacientů, kteří zemřeli v souvislosti s hospitalizací pro AAA v naší nemocnici, bylo provedeno také dohledání pitevních protokolů za účelem vyloučení skryté střevní ischemie. U pacientů, kteří vyvinuli včasnou nebo pozdní formu střevní ischemie, bylo provedeno dohledání dalších údajů včetně anamnézy, fyzikálního vyšetření, výsledků laboratorních (CRP, krevní obraz) a zobrazovacích vyšetření (US, CT, kolonoskopie), operačních a pitevních protokolů. Bylo provedeno zhodnocení klinické manifestace IC, průběhu léčby a léčebných výsledků.

Výsledky

V průběhu let 2005 až 2009 bylo na II. chirurgické klinice FNUSA v Brně (FNUSA) operováno 207 pacientů pro diagnózu AAA ve všech jejich klinických formách manifestace. U 159 pacientů (76,8 %) je jednalo o diagnózu nerupturovaného AAA. 48 pacientů (23,2 %) podstoupilo operační výkon pro diagnózu rAAA. Endovaskulárně řešených pacientů v tomto období bylo 13, co představuje z celého souboru jenom 6,3 % případů. Dále jeden pacient byl řešen roboticky asistovaným výkonem. U všech zbylých pacientů se jednalo o otevřenou náhradu AAA. V rámci retrospektivní analýzy souboru bylo nalezeno celkem 11 pacientů, u kterých došlo k rozvoji časné nebo pozdní manifestace střevní ischemie. Průměrný věk pacientů s uvedenou komplikací byl 69 let. V 8 případech se jednalo o pacienta mužského pohlaví, ve 3 případech o pacienta ženského pohlaví. Ve všech případech byl proveden otevřený cévně-chirurgický výkon a to u 5 pacientů urgentně pro diagnózu rAAA, v 5 případech elektivně u pacientů s asymptomatickým AAA a u jednoho pacienta se jednalo o semiakutní výkon pro symptomatické AAA.

U 3 pacientů byla ischemie diagnostikována až s několika měsíčním odstupem od revaskularizačního výkonu v klinické podobě postischemické striktúry tlustého střeva (2 případy) nebo kolitidy (1 případ). U této podskupiny pacientů byla pozdní manifestace IC diagnostikována s odstupem 3–4 měsíců. U 2 pacientů byl pooperační průběh zcela bez komplikací a až posléze vzniké projevy váhového úbytku a subileózních stavů nás vedly k dalšímu vyšetřování a provedení kolonoskopie s bioptickou verifikací striktúry kolon na podkladě ischemie. Jeden pacient z uvedené skupiny s „odloženou manifestací IC“ již druhý pooperační den (POD) po elektivní resekci AAA vyvinul známky respirační insuficience, oběhové instability a systémových projevů sepse s vysokou elevací proteinů akutní fáze a leukocytů. Bylo pomýšleno na akutní bronchopneumonii, proto byl zaléčen systémově antibiotiky a neinvazivní ventilací. Břišní nález byl klidný, proto na možnou IC nepomýšleno, nicméně vývoj pooperačního stonání s odstupem možno hodnotit jako konzervativně zaléčenou inkompletní transmurální ischemii se systémovými projevy orgánové dysfunkce. Ze všech 3 pacientů s odloženou manifestací IC byla u dvou s odstupem 3 a 4 měsíců po resekci AAA provedena resekce dle Hartmana pro známky chronické ischemické kolitidy se striktúrou. Třetí pacientka s klinickými projevy ischemické kolitidy s vředy průměru do 8 mm v oblasti rektosigmoideálního přechodu nepodstoupila resekční výkon.

U 8 pacientů s akutní manifestací ischemie se v 1 případě jednalo o izolovanou ischemii tenkého střeva, ve 2 případech o rozsáhlou ischemii descendens, sigmatu a taky rekta, a v 5 případech o typické postižení tlustého střeva v rozsahu descendens a sigmatu. Z 8 akutních forem střevní ischemie byla resekce ischemické části tlustého střeva +/- rekta provedena u 6 pacientů. Z nich 3 pacienti zemřeli a 3 pacienti přežili operační výkony a byli dále sledování v naší ambulanci. V rámci sledování ani jeden z nich nevyvinul známky infekce cévní protézy. U neoperovaných pacientů s akutní ischemií se v jednom případě jednalo až o diagnózu plynoucí z pitevního ohledání zemřelého (hemoragická infarzace tenkého střeva), který exitoval 8. POD, a v jednom případě vzhledem k celkovému stavu pacienta, jeho výraznou obezitu a rozsah ischemie (lienální flexúra až rektum, výrazný prosak mezokolon) bylo rozhodnuto resekční výkon neprovádět. Ve 3 případech byla diagnóza IC stanovena první POD. U všech pacientů se jednalo o diagnózu rAAA a všichni záhy po operačním výkonu exitovali. U jedné pacientky byla diagnóza IC stanovena kolonoskopicky 3. POD. Podstoupila resekční výkon dle Hartmana a následné pooperační stonání přežila. U všech zbylých pacientů byla diagnóza akutní IC stanovena pozdě: 8., 12. a 15. POD, žel pokaždé již ve stadiu sterkorální peritonitidy. I přes uvedenou nepříznivou klinickou situaci, se nám resekčním výkonem podařilo zachránit 2 pacienty, kteří jsou dlouhodobě sledování v naší ambulanci. Typická symptomatologie průjmů s přítomností nebo bez přítomnosti krve nebo frustní enteroragie se z celého souboru 8 pacientů s akutní formou IC vyskytovala u 4 pacientů. U zbývajících pacientů se jednalo o systémové projevy sepse s orgánovou dysfunkcí, oběhovou nestabilitou a v různé míře vyjádřeným obrazem parézy gastrointestinálního traktu.

Ze sledovaného souboru 11 pacientů ani v jednom případě nebyla provedena reimplantace arteria mesenterica inferior (AMI). Hodnocení zpětného návratu z pahýlu AMI po dokončení revaskularizační části operačního výkonu bylo v operačních protokolech systematicky uváděno. Nebyla použita žádná technická metoda (měření tlaku krve v pahýlu AMI, dopplerometrie kolaterální cirkulace, atd.) ke zhodnocení adekvátnosti kolaterálního oběhu při podvazu AMI. Klinický průběh onemocnění IC, patologický nález a výsledek stonání pacientů uvádí přehledně tabulka 1.

Detailním zpracováním operačních a anesteziologických záznamů bylo provedeno zhodnocení průběhů operačních výkonů ve snaze diagnostikovat základní peroperační rizikové faktory vzniku IC: hypotenze na začátku operačního výkonu, peroperační hypotenze (definována jako systolický tlak s poklesem pod 90 mm Hg po dobu delší než 15 min), potřeba vasopresorů v průběhu operačního výkonu, potřeba krevních převodů a krystaloidů v průběhu operačního výkonu (Tab. 2). Z uvedených parametrů lze za nepříznivé v našem souboru považovat potřebu vasopresorů, která byla vysledována u 7 z 11 pacientů, tedy v 64 % a zvýšenou potřebu krevních převodů v průběhu operačního výkonu (7 j EBR nebo více). Tato druhá skutečnost byla vysledována u 6 pacientů z 11, tedy v 55 %.

Celková mortalita pacientů s IC v našem souboru představuje 45,5 % (5 z 11 pacientů zemřelo). Při hodnocení pouze pacientů s akutní klinickou symptomatologií je mortalita v našem souboru 62,5 % (5 z 8 pacientů zemřelo), přičemž u všech pacientů až na jednoho se jednalo o diagnózu rAAA. Ze 48 pacientů s diagnózou rAAA vyvinulo IC celkem 5 pacientů, co představuje 10,4% incidenci jejího vývoje pro tuto podskupinu nemocných. Ze 159 pacientů s nerupturovaným AAA vyvinulo IC 6 pacientů, co představuje 3,8 % incidenci jejího vzniku v této subpopulaci nemocných.

Diskuse

Ischemická kolitida nepřestává být problémem, který výrazně zhoršuje prospekt uzdravení u pacientů po elektivním i urgentním ošetření aneuryzmatu abdominální aorty. Incidence ischemické kolitidy v našem souboru na úrovni 5,3 % je zcela v limitech většiny publikovaných studií, u kterých je rozptyl ve výskytu především důsledkem rozdílných způsobů detekce a definice uvedené komplikace se zřetelně vyšší incidencí u prací, které zapojily endoskopickou pooperační monitoraci pacientů [1, 5, 9]. Taky mortalita pacientů v našem souboru z důvodu IC (45,5 %) nevybočuje z rámce literárních údajů [1, 5, 10]. V souladu s literárními zdroji náš soubor pacientů potvrzuje jednoznačně vyšší, téměř trojnásobnou, incidenci IC u pacientů po ošetření rAAA. Za specifikum našich výsledků lze považovat detekci pacientů s „opožděnou” formou manifestace IC s odstupem několika měsíců po resekci aneuryzmatu ve formě ischemické striktúry nebo kolitidy. Uvedená forma manifestace není v literatuře zmiňována. Jednoznačný důkaz kauzální souvislosti s operačním výkonem je u „opožděných” forem obtížné doložit, ale u všech takto postižených pacientů je nápadná manifestace do 4 měsíců od operačního výkonu a taky jednoznačná endoskopická a taky histologická definice nálezů.

Retrospektivní povaha naší práce neumožňovala systematické zhodnocení všech rizikových faktorů pro vznik IC. Práce Levisona z perioperačních faktorů hodnotí jako statisticky signifikantní pro rozvoj IC: hypotenzi na začátku operace (průměrný systolický tlak pod 90 mm Hg), peroperační hypotenzi v délce trvání nad 30 min., tělesnou teplotu na konci operačního výkonu pod 35 °C, potřeba více než 5 litrů tekutin ve včasném pooperačním období a více než 6 jednotek erymasy aplikovaných v průběhu operačního výkonu [11]. Práce Björcka hodnotí jako základní rizikový faktor vývoje IC hemodynamickou nestabilitu pacienta v podobě šoku [1]. I údaje plynoucí z našeho soboru pacientů hodnotí hemodynamickou nestabilitu vyjádřenou v podobě nutnosti peroperační aplikace vazopresorů nebo zvýšeného množství krevních převodů jako důležité rizikové faktory pro vznik IC.

Reimplantace AMI po resekci AAA nebyla ani u jednoho pacienta našeho souboru provedena, proto se nemůžeme vyjádřit k jejímu dopadu na incidenci IC. Prospektivní randomizovaná studie Senekowitsche však nepotvrdila signifikantní redukci perioperační morbidity a mortality z důvodu IC při reimplantaci AMI [5]. Otázkou taky zůstává eventuální dopad systematicky prováděné kolonoskopie na incidenci, ale hlavně terapeutické výsledky pacientů s akutní manifestací IC. Uvedená vyšetřovací modalita byla v této podskupině pacientů použita jenom jednou. V letech 2005 až 2009 jsme na našem pracovišti neprováděli vyšetření hladiny prokalcitoninu, kterou práce Nagata označuje jako velice nadějný skríningový test s vysokou negativní prediktivní hodnotou k vyloučení přítomnosti ischemické kolitidy [12]. Od roku 2010 je však uvedené vyšetření již součástí našeho diagnostického armentária s iniciálně velice slibnými výsledky.

Retrospektivní charakter naší studie společně s malou velikostí souboru pacientů s IC a jeho heterogenita (8 pacientů s akutní manifestací, 3 pacienti s „opožděnou” manifestací) neumožňují širší generalizaci našich závěrů, mohly by však iniciovat jejich verifikaci na multicentrické nebo celonárodní úrovni.

Závěr

Klinická bdělost společně s časnou aplikací endoskopie, počítačové tomografie nebo chirurgické revize představují nadále základní kameny časné diagnostiky ischemické kolitidy. Kromě forem akutní střevní ischemie musíme dalším sledováním pacienta pomýšlet i na možnost pozdní manifestace ischemie ve formě striktúry tlustého střeva nebo kolitidy. Na základě zhodnocení našich pacientů potvrzujeme literární údaje, které považují aplikaci vazopresorů a zvýšenou potřebu krevních převodů peroperačně za jeden z důležitých rizikových faktorů vývoje ischemické kolitidy u pacientů po resekcích AAA.

Seznam použitých zkratek:

IC – střevní ischemie

AAA – aneuryzma abdominální aorty

rAAA – rupturované aneuryzma abdominální aorty

AMI – arteria mesenterica inferior

POD – pooperační den

US – ultrasonografie

DKK – dolní končetiny

HD – hemodialýza

L hemikolektomie – levostranná hemikolektomie

LT – laparotomie

FNUSA – II. chirurgická klinika FN u sv. Anny v Brně a LF MU

MUDr. Ernest Biroš

II. chirurgická klinika FNuSA

Pekařská 53

656 91 Brno

e-mail: ernest.biros@fnusa.cz