Roboticky asistované cévní rekonstrukce aorto-ilické oblasti

Overview

Cíl:
Cílem naší studie bylo vyhodnotit soubor 45 pacientů s roboticky asistovanou tepennou rekonstrukcí v aorto-ilicko-femorální oblasti.

Materiál a metoda:
Robotický cévní výkon v aorto-ilicko-femorální oblasti využívá kombinaci 3 přístupů – konvenční při preparaci tepen v tříslech a našívání distálních anastomóz, laparoskopický pro preparaci břišní aorty a robotický pro našití proximální anastomózy. V období květen 2006–květen 2010 jsme provedli 45 roboticky asistovaných cévních rekonstrukcí (37 mužů, 8 žen, průměrný věk 57 let). Metodu jsme hodnotili na podkladě analýzy peroperačních a pooperačních dat.

Výsledky:
Implantovali jsme 21 aorto-bifemorálních bypassů, 22 aorto-femorálních a 2 ilicko-femorální bypassy. Čas našití proximální anastomózy – medián 23 min (rozmezí 18–50 min), čas svorek – medián 60 min (rozmezí 40–95 min). Celkový operační čas – medián 295 min (rozmezí 180–475 min). Krevní ztráty – medián 265 ml (rozmezí 50–1200 ml). Doba pobytu na JIP po výkonu – medián 2 dny (rozmezí 1–8 dny). V průběhu sledování (medián 19 měsíců; rozmezí 2–50 měsíců) byly zaznamenány 3 (6,7 %) časné uzávěry rekonstrukce, všechny pro insuficientní výtok – vyřešeny prodloužením rekonstrukce. Nebyly pozorovány kardiální, pulmonální či renální komplikace, žádný pacient nezemřel. Pozdní komplikace: 1x kýla v portu (2,2 %). Sekundární průchodnost rekonstrukcí 100 %.

Závěr:
Robotický systém da Vinci umožňuje velmi přesné našití cévní anastomózy a minimalizaci krevních ztrát. Dosažené výsledky (čas svorky, čas anastomózy) jsou srovnatelné s konvenční cévní chirurgií. Robotický systém odstraňuje technické limitace laparoskopické aortální anastomózy. Roboticky asistované aorto-ilicko-femorální bypassy se jeví jako bezpečná metoda s nízkým výskytem komplikací.

Klíčová slova:
robotický systém da Vinci – laparoskopie – roboticky asistovaný aortofemorální bypass

ÚVOD

Rok 1993 se stává přelomovým rokem v cévní chirurgii. Dion v Kanadě provedl první laparoskopicky asistovaný aortofemorální bypass [1]. Laparoskopická chirurgie ale nedosáhla v cévní chirurgii takového rozšíření jako v jiných chirurgických oborech. Příčinou byl několikanásobně delší čas šití anastomózy a delší clamping time aorty.

Novým impulzem pro rozvoj miniinvazivních cévních operací se stala robotika. Je to nová technologie, která s narůstající zkušeností chirurga s tímto systémem přináší nové výhody v rámci miniinvazivních výkonů. Nevyžaduje přímý kontakt chirurga s pacientem, zvyšuje preciznost výkonu eliminací třesu rukou, poskytuje třídimenzionální obraz operačního pole, odstraňuje limitace laparoskopické chirurgie usnadněním většího rozsahu pohybu robotického instrumentaria [2]. Robotický systém da Vinci (Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, CA, USA) tak našel uplatnění v řadě chirurgických oborů. Je tedy dnes využíván např. v urologii, v kardiochirurgii, gynekologii, hrudní a také cévní chirurgii [3].

MATERIÁL A METODA

Od května 2006 do května 2010 jsme provedli na našem pracovišti (Obr. 1) v rámci robotického centra FN u sv. Anny v Brně, celkem 45 roboticky asistovaných cévních rekonstrukcí v aorto-ilicko-femorální oblasti. Celkový počet pacientů zahrnoval 37 mužů a 8 žen. Průměrný věk pacientů byl 57 let.

Indikace k roboticky asistované cévní rekonstrukci jsou shodné s indikacemi otevřené chirurgie aterosklerotického obliterujícího onemocnění aorto-ilické oblasti [4]. Indikační schéma se začíná stále více rozšiřovat také o elektivní aneuryzma abdominální aorty (Obr. 2). Tento typ roboticky asistovaného cévního výkonu ale předpokládá již značnou laparoskopickou a robotickou zkušenost.

Kontraindikace jsou dány kardio-pulmonálními limity pacienta (pro instilaci kapnoperitonea či z důvodu delšího operačního času souvisejícího s learning curve), dále ruptura aneuryzmatu abdominální aorty, zánětlivé aneuryzma a také výrazné aterosklerotické postižení subrenálního segmentu aorty – porcelánová aorta. Mezi relativně kontraindikované patří pacienti po předchozích břišních operačních výkonech.

Operováni byli pacienti s různými komorbiditami podle klasifikace – American Society of Anaesthesiology (ASA I-III), pacienti s vážnými zdravotními onemocněními (ASA IV-V) nebyli do robotického programu zařazeni (Graf 1). Současně podle obecných zvyklostí, pacienti skupiny TASC A a B (TransAtlantic Inter-Society Consensus) byli léčeni endovaskulárními přístupy, pacienti skupiny TASC C a D pak byli indikováni k roboticky asistovanému cévnímu rekonstrukčnímu výkonu [5, 6].

Operační postup začíná úvodem do standardní anestezie, přípravou pacienta – kanylace, kontinuální monitoring, zahřívání pacienta, aplikace ohřívaných infuzních roztoků. Operace provádíme kombinovaným přístupem za použití laparoskopie a robotického systému da Vinci s použitím 30° operační optiky. Pacient leží na operačním stole na pravém boku v úhlu 45° s levou horní končetinou podél těla (Obr. 3). Operační konzola s přístrojovou věží robotického systému je umístěna na pravé straně pacienta. Výkon začínáme preparací femorálních tepen v jednom či obou tříslech, následuje zavedení kapnoperitonea – insuflace CO₂ (nitrobřišní tlak 12 mm Hg) a dále rozmístění pěti 12mm pracovních trokarů standardním postupem. Podle potřeby zavádíme další 5- či 12mm pomocné trokary (např. pro oplach aorty fyziologickým roztokem, odsávání, pomocné retraktory u obézního pacienta). Laparoskopickou část preparace provádíme pomocí harmonického skalpelu (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, USA), pro přístup k aortě používáme modifikovaný transperitoneální přímý přístup. Aortu preparujeme od levé renální žíly až po bifurkaci aorty. Následuje zavedení umělé cévní protézy uni či bilaterální (Ra bv K nebo Ra 1v K, Výzkumný ústav pletařský, a.s., Brno, Česká republika) s předem připraveným zkráceným stehem Gore-Tex CV-3 (W. L. Gore & Associates, Flagstaff, AZ, USA) do břišní dutiny. Instalujeme robotický systém da Vinci a aplikujeme heparin (100 UI/kg). Po uplynutí dvou minut od podání heparinu naložíme endoskopické cévní svorky umístěné ve středních portech (proximální subrenálně, distální nad bifurkaci aorty), dočasně klipujeme i arteria mesenterica inferior a provedeme podélnou aortotomii. Při operaci standardně používáme jen tři robotická ramena (kamera a dva pracovní nástroje), u obézních pacientů s výhodou využíváme i čtvrtého ramene. Po provedené podélné aortotomii podle individuálního nálezu provádíme i endarterektomii aorty a následně roboticky našíváme centrální anastomózu. Poté provedeme kontrolu těsnosti proximální anastomózy uvolněním cévních svorek (Obr. 4). Pokud není přítomno krvácení následuje uzavření retroperitonea roboticky vstřebatelným šicím materiálem. Periferní anastomózy jsou našity standardně konvenční technikou. Po kontrole těsnosti periferních anastomóz je provedena neutralizace heparinu protaminsulfátem. Na závěr provádíme laparoskopickou kontrolu dutiny břišní, zejména v místě uzavření retroperitonea s následnou kontrolou vstupů po trokarech a uzávěr všech operačních ran. Drenáž retroperitonea či Douglasova prostoru neprovádíme.

VÝSLEDKY

V uvedeném období jsme provedli celkem 45 roboticky asistovaných cévních rekonstrukcí aorto-ilicko-femorální oblasti. Implantovali jsme 21 aorto-bifemorálních bypassů, 22 aorto-femorálních a 2 ilicko-femorální bypassy. Medián času našití proximální anastomózy byl 23 min (rozmezí 18–50 min), medián času všech svorek byl 60 min (rozmezí 40–95 min). Medián celkového operačního času byl 295 min (rozmezí 180–475 min). Krevní ztráty – medián 265 ml (rozmezí 50–1200 ml). U dvou pacientů jsme provedli konverzi. Jedna byla pro těžce sklerotickou aortu, druhá pro neztišitelné krvácení z ilické žíly při preparaci. Doba pobytu pacienta na JIP po operačním výkonu – medián 2 dny (rozmezí 1–8 dnů). V průběhu sledování – medián 19 měsíců (rozmezí 2–50 měsíců) byly zaznamenány 3 (6,7 %) časné uzávěry rekonstrukce. Všechny uzávěry rekonstrukcí byly pro insuficientní výtok na arteria femoris profunda a byly vyřešeny prodloužením rekonstrukce (femoro-popliteální bypass). Z pozdních komplikací byla zaznamenána 1x kýla v portu (2,2 %). Nebyly zaznamenány žádné kardiální, pulmonální či renální komplikace, žádná infekce cévní rekonstrukce. Pooperační mortalita byla rovněž nulová (Tab. 1). Primární průchodnost rekonstrukcí ve sledovaném období byla 93 %, sekundární průchodnost byla 100 %.

DISKUSE

V našem sdělení popisujeme soubor 45 pacientů s okluzivním onemocněním aorto-iliakální oblasti řešených miniinvazivním postupem – roboticky asistovanou cévní rekonstrukcí. V rámci miniinvazivní cévní chirurgie jsou popisovány různé přístupy k aortě. Např. Coggia při zajištění přístupu k aortě mobilizuje laparoskopicky levé colon a levou ledvinu [7]. My užíváme modifikovaný transperitoneální direktní přístup [8]. Výhodou tohoto přístupu je minimalizace retroperitoneální preparace a zkrácení času preparování.

Největší výhodou roboticky asistovaných cévních rekonstrukcí je rychlost provedení robotické cévní anastomózy [9]. Čas našití centrální anastomózy roboticky je srovnatelný s konvenční cévní anastomózou. Naproti tomu laparoskopicky našívaná cévní anastomóza bez použití robotického systému vykazuje nepoměrně delší čas svorky i čas anastomózy. Medián celkové krevní ztráty v našem souboru je 265 ml. Tato ztráta je výrazně nižší než uvádějí jiní autoři [10].

Také medián celkového operačního času (295 min) pacientů našeho souboru je delší než uvádí Štádler (235 min) [11]. Rozdíly v celkovém operačním čase mohou být dány rozdílnou velikostí souborů, a z toho vyplývající i rozdílnou zkušeností operatéra. Robotický systém v porovnání s laparoskopickou cévní chirurgií umožňuje téměř dokonalý pohyb nástrojů všemi směry v 3D obraze a zvyšuje přesnost při šití cévní anastomózy [12]. Výhodou robotického systému v cévní chirurgii je zkrácení „learning curve“. To ale zcela neplatí pro laparoskopickou část operace. Při použití robotického systému je tedy nezbytná i předchozí zkušenost v laparoskopické všeobecné a cévní chirurgii.

Krátkodobé pooperační výsledky robotických cévních výkonů jsou slibné. V našem souboru nebyly pozorovány žádné kardiální, pulmonální, renální ani hepatální komplikace. 30denní mortalita byla 0%. Medián pobytu na JIP byl 2 dny. Z tohoto pohledu se tato technika zdá být bezpečná i pro pacienty klasifikované jako ASA III.

ZÁVĚR

Roboticky asistované tepenné rekonstrukce umožňují velmi přesné našití cévní anastomózy s minimalizací krevních ztrát během výkonu. Dosažené výsledky (čas svorky, čas anastomózy) jsou srovnatelné s konvenční cévní chirurgií. Tento typ výkonů vyžaduje nezbytnou laparoskopickou zkušenost. Roboticky asistované aorto-ilicko-femorální bypassy se jeví jako bezpečná metoda s nízkým výskytem komplikací.

MUDr.Martin Dvořák, Ph.D.
II. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně
Pekařská 53
656 91 Brno
e-mail: martin.dvorak@fnusa.cz