Prudká infekce kosti a měkkých tkání horní končetiny – kazuistika

Overview

Dlouhodobé intravenózní aplikování návykových látek přináší riziko infekčních a chirurgických komplikací. Kazuisticky je demonstrován případ infektu měkkých tkání a kostí předloktí, provázený rychlým rozvojem kompartment syndromu. Primární infekt kosti je nezvyklý. Je třeba na něj myslet, nestačí-li sanace měkkých tkání ke zvládnutí zánětu na končetině. To zejména, jedná-li se o nemocného s anamnézou i.v. užívání drog.

Případ ukazuje potřebu myslet na všechny diagnostické možnosti i na možnost kostního postižení s jeho riziky a nutnost včasného ošetření.

Klíčová slova:
osteomyelitis – flegmona – kompartment syndrom – intravenózní abusus drog

ÚVOD 

Odhaduje se, že počet intravenózních uživatelů drog – IVDAU (intravenous drugs abusers) v ČR v roce 2007 stoupl na 31 tisíc, na kterých se podílí 21 tisíc uživatelů pervitinu a 10 tisíc uživatelů opiátů (z toho 5,75 tisíc heroinu a 4,25 tisíc Subutexu) [1].

Intravenózní užívání návykových látek je spojeno s množstvím infekčních komplikací, z nichž některé vyžadují chirurgickou léčbu. Nejčastějším typem chirurgické infekční komplikace je u intravenózních uživatelů drog flegmóna a absces měkkých tkání, méně časté jsou infekce kloubů a kostí. Infekce může být zanesena přímo při aplikaci drogy nesterilní jehlou, nebo hematogenně [2]. Ve sdělení informujeme o léčbě současně se vyskytující infekce měkkých tkání a kosti v oblasti předloktí, s rychlým rozvojem kompartment syndromu. 

KAZUISTIKA 

Pacient ve věku 30 let, se známou dlouholetou intravenózní aplikací narkotik – heroinu a pervitinu, s hepatitidou C v anamnéze, nyní jeden rok na substituční léčbě subutexem, byl přijat s diagnózou pokročilé abscedované flegmóny pravého předloktí. Vznik obtíží v souvislosti s injekční aplikací drogy pacient popíral. V klinickém obraze dominoval otok celého předloktí, fluktuace nebyla jednoznačně prokazatelná, maximum palpační bolestivosti bylo volárně radiálně, na rozhraní střední a distální třetiny předloktí. Měl horečku 38,1 °C, výraznou elevaci zánětlivých markerů. Ultrazvukem bylo popsáno suspektní abscesové ložisko ve svalech, přiléhající k vřetení kosti, velikosti 40 x 15 mm. Na RTG (Obr. 1) bylo patrné kulovité projasnění v kosti o průměru 10 mm, vše v místě maximálního klinického nálezu. Pro špatný stav periferních žil bylo nutné zavést CŽK. Byla provedena incize a revize v celkové anestezii, empiricky byla nasazena ATB (Augmentin). Následující den se klinický stav zhoršil, objevily se známky rozvíjejícího se kompartement syndromu předloktí (bolest, otok, parestezie a omezení motoriky prstů). Proto byla akutně provedena fasciotomie volárního a dorzálního svalového lože (Obr. 2). Klinický stav se stabilizoval, kompartment syndrom regredoval. K definitivnímu ošetření byl pacient předán na oddělení septické ortopedie, kde byla doplněna magnetická rezonance (Obr. 3) k upřesnění lokalizace abscesového a kostního ložiska a kde následovala další revize z původní volární fasciotomie, s drenáží v místě původního abscesu, debridement a odstranění osteomyelitického ložiska na radiu. Byla zavedena průplachová laváž drény. Patogenem byla podle kultivace Klebsiella pneumonie. ATB byla změněna podle citlivosti (Unasyn). Pacient byl prostupně afebrilní, lokální nález na předloktí též regredoval, postupně klesaly zánětlivé markery, 28. den od prvotního ošetření byla provedena plastika kožních defektů po fasciotomiích. Po 36. dnech hospitalizace byl pacient byl propuštěn do ambulantní péče. 

DISKUSE 

Infekce měkkých tkání a osteomyelitida jsou závažnou komplikací intravenózní aplikace drog u narkomanů. Infekce měkkých tkání jsou nejčastějším typem chirurgických komplikací. Vznikají při aplikaci drogy mimo cévu, do podkoží a svalu. Zahrnují absces podkoží a svalů, celulitis, lymfangoitis, pyomyositis a nekrotizující fasciitis. Nejčastějším infekčním agens jsou gram-pozitivní koky (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes), v jedné třetině případů je infekce způsobena gram-negativními tyčkami (Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas), malá část anaeroby a smíšenou flórou (Peptostreptococus, Bacteroides) a kvasinkami (Candida).

Podkožní a intramuskulární abscesy spolu s celulitidou a lymfangoitidou jsou nejčastějším typem infekce měkkých tkání u IVDAU. Projevují se lokálními příznaky (bolestivost, zarudnutí, otok, zvýšená lok. teplota, fluktuace), léčí se jak lokální, tak systémovou léčbou.

Podle retrospektivní studie z roku 2007 provedené na 855 pacientech v Los Angeles (638 mužů, 217 žen, průměrný věk 41,5 let) s pozitivní IVDAU anamnézou a zároveň diagnózou abscesu měkkých tkání horní končetiny, byla pozitivní kultivace u 694 pacientů. Z toho u 359 (52 % z celku) byla infekce způsobena kmeny Staphylococcus aureus. Byl zaznamenán vzestup oxacilin rezistentních kmenů [3].

Osteomyelitida vzniká buď přímým průnikem infekce při aplikaci drogy subperiostálně, či přestupem z přilehlých měkkých tkání, kloubu, nebo hematogenně.

Nejčastějším infekčním agens jsou buď stafylokoky, nebo gramnegativní tyčky. Osteomyelitis u IVDAU má často minimální klinickou symptomatologii a RTG změny se obvykle neobjeví dříve než za 1–6 týdnů po vzniku infektu. Při léčbě je kromě ATB i.v. třeba chirurgické revize s ošetřením ložiska [4].

Pacienti IVDAU přichází často s pokročilým nálezem infektu měkkých tkání končetin, proto možnost rozvoje kompartment syndromu (KS) je častější.

Důležité je podrobné vstupní fyzikální vyšetření a následné kontroly lokálního nálezu, zvlášť u pacientů pod vlivem drogy, kdy mohou být neurologické příznaky do značné míry utlumeny, zejména u předávkovaných pacientů s poruchou vědomí. Někdy je obtížné určit diagnózu KS u postižení neobvyklého kompartmentu, např. v oblasti gluteální krajiny. Jako následek nepoznaného či pozdě poznaného a neadekvátně léčeného KS může dojít k rabdomyolýze svalů a následně k akutnímu renálnímu selhání, zvláště u IVDAU, kde je přítomna sekundární glomerulonefritida při sepsi či endokarditidě [5, 6].

Kazuistika ukazuje, jak rychle se může rozvinout KS. Zároveň ilustruje další klinický postup s důrazem na: 1. Dekomprese má být provedena co nejrychleji; 2. Fasciotomie může být efektivní pouze pokud je otevřen celý kompartment, s přihlédnutím k nálezu se doporučuje též otevření dalších kompartmentů v příslušné krajině postižené končetiny; 3. Pokud jsou pochybnosti o vitalitě svalů, či pokračuje progrese nálezu, je nutné provést včasný sekond-look, nejlépe do 24 hodin [7].  

MUDr. Petr Majtan

Dr. Jánského 1299

250 01  Brandýs nad Labem-Stará Boleslav

e-mail: majtanpetr@seznam.cz