Karcinom žaludku a současnost

Úvod:
Karcinom žaludku je závažné maligní onemocnění projevující se velmi často v pokročilém stadiu a již s přítomností metastatického rozsevu do lymfatických uzlin.

Cíl studie:
Smyslem práce bylo zhodnotit výsledky vlastního pracoviště s odkazem na moderní trendy v chirurgii karcinomu žaludku a výzkum závislosti věku a stadia choroby na přežití.

Metodika:
V období od 10/1998–10/2008 bylo na I. chirurgické klinice břišní, hrudní a úrazové chirurgie VFN v Praze provedeno celkem 191 operací žaludku pro jeho maligní nádor. K době ukončení studie zemřelo 130 pacientů, 40 pacientů přežívalo. Všichni byli po operaci podrobeni endoskopickému vyšetření žaludku a duodena pravidelně jednou za rok. Data u 21 pacientů se nepodařilo dohledat. Ze skupiny operovaných s dohledatelnými daty bylo 88 pacientů starších 65 let, 82 bylo mladších. V prospektivně-retrospektivní studii jsme pozorovali přežití pacientů a závislost na věku a stadiu choroby.

Výsledky a závěr:
Námi zjištěné celkové přežití 24 % v obou skupinách odpovídá výsledkům uváděným v odborné literatuře, která se pohybuje v rozmezí od 10 do 30 %. Věk není independentní faktor dlouhodobého přežití.

Je patrná závislost na stadiu choroby.

Klíčová slova:

karcinom žaludku – chirurgická léčba – věk – přežití

_ÚVOD

Karcinom žaludku je závažné zhoubné onemocnění postihující horní část trávicího ústrojí. Incidence ve světě klesá, ve většině evropských zemí s roční procentní změnou kolem mínus 3–4 %. Protože příznakový komplex není specifický a označuje se termínem „soubor malých příznaků“.

Nemocní přicházejí k lékaři poměrně pozdě. Onemocnění se diagnostikuje většinou již v pokročilém stadiu, s výskytem metastatického postižení regionálních lymfatických uzlin. Hlavní a jedinou kurativní možností terapie je radikální resekční výkon, doplněný v odůvodněných případech adjuvantní onkologickou léčbou. Prognóza závisí na stadiu onemocnění v době operace a možnosti uskutečnění dostatečně radikální operace. V odborné literatuře se cituje pětileté přežití kolem 10–30 %, výjimkou je Japonsko s 50 % a více.

_{MATERIÁL A METODIKA}

Na I. chirurgické klinice BHÚ chirurgie VFN v Praze bylo v období 10 let, od října 1998 do října 2008, provedeno celkem 191 operací žaludku pro maligní nádor. Z celkového počtu nemocných bylo 112 mužů (58,6 %) a 79 žen (41,4 %) (Graf 1), s poměrem 1,42 ve prospěch mužů. Průměrný věk našich nemocných byl 68 let. K datu uzavření studie zemřelo 130 pacientů, 40 pacientů přežívalo. Údaje o osudu 21 nemocných se retrospektivně nepodařilo dohledat (Graf 2).

Nejčastěji indikovaným chirurgickým výkonem, který byl proveden u většiny pacientů (140 = 82,4 %), byla gastrektomie či subtotální resekce. U ostatních (30 = 17,6 %) se výkon soustředil na paliativní výkon – gastroenteroanastomóza a event. resekce za účelem zmenšení nádorové masy pro stenotické postižení pyloru či prepylorické části žaludku s metastatickým rozsevem.

Nemocné jsme rozdělili do dvou skupin podle věku, ve kterém byla diagnóza stanovena a proveden operační výkon. První skupinu tvořili nemocní s karcinomem žaludku mladší 65 let, což je oficiálně uznávaná hranice gerontologického věku. Ve druhé skupině byli pacienti nad touto hranicí. Podařilo se nám získat potřebná data pouze u 170 operovaných. Z tohoto počtu s dohledatelnými daty bylo 82 mladších 65 let, 88 pacientů bylo starších (Graf 3). Průměrný věk pacientů v mladší skupině byl 55 let, ve starší skupině byl 74 let.

V naší prospektivně-retrospektivní studii jsme pozorovali přežití pacientů a závislost na věku a stadiu choroby a u přeživších jsme provedli screeningové vyšetření nádorových markerů a současně endoskopické vyšetření žaludku.

Ve skupině mladších 65 let (a) zemřelo během prvních 3 let 49 pacientů, v období od 3 do 5 let 4 pacienti, více než 5 let od operace 5 pacientů. Méně než 3 roky od operace přežívá 6 pacientů, 3 až 5 let od ní 9 pacientů a 9 jich je více než 5 let po operaci (Graf 4 a Tab. 1).

Obdobně ve skupině seniorů (b) zemřelo během prvních 3 let 61 pacientů, v období od 3 do 5 let 6 pacientů, více než 5 let od operace 5 pacientů. Přežívá jich 10 méně než 3 roky od operace, 3 až 5 let od ní 3 pacienti a 3 jich je více než 5 let po operaci (Graf 5 a Tab. 2).

Pokud sledujeme pouze nemocné, kteří podstoupili kurabilní chirurgický radikální výkon (gastrektomie nebo rozšířená gastrektomie) a nikoli pouze paliaci drenážního výkonu charakteru GEA, zemřelo ve skupině (a) během prvních 3 let 38 pacientů, v období od 3 do 5 let 4 pacienti, více než 5 let od operace 5 pacientů. Přežívá jich 6 méně než 3 roky od operace, 3 až 5 let od ní 8 pacientů a 8 jich je více než 5 let po operaci (Graf 6 a Tab. 3).

Ve skupině (b) pak zemřelo během prvních 3 let 48 pacientů. V období od 3 do 5 let 5 pacientů, více než 5 let od operace 4 pacienti. Přežívá jich 9 méně než 3 roky od operace, 3 až 5 let od ní 3 pacienti a 3 jsou více než 5 let po operaci (Graf 7 a Tab. 4).

Při pohledu na pokročilost onemocnění – staging v době operace, jsme zaznamenali celkově 2 případy st. 0 [2 byly ze skupiny (b), 0 bylo ze skupiny (a)], 8 pacientů se st. I.A [5 ze skupiny (a), 3 ze skupiny (b)], 27 se st. I.B [16 ze skupiny (a), 11 ze skupiny (b)]. Následných 39 se st. II [17 ze skupiny (a), 22 ze skupiny (b)]. Ve stadiu III.A bylo 35 [17 ze skupiny (a), 18 ze skupiny (b)]. Dalších 6 nemocných se stadiem III.B [4 ze skupiny (a), 2 ze skupiny (b)]. Nejpokročilejším stadium IV zahrnovalo 53 nemocných [23 ze skupiny (a), 30 ze skupiny (b)]. Jako stadium IV* označujeme pacienty se stadiem IV, kteří podstoupili resekční výkon, nikoli tedy jen paliativní gastroenteroanastomózu. Z nich bylo 9 ze skupiny (a), 14 ze skupiny (b) (Tab.5).

Dále uvádíme počet nemocných rozdělených podle věku a přežívání, podle stadia choroby v době operace (Tab. 6).

_VÝSLEDKY

Naše skupina 191 operovaných pacientů, respektive 170 operovaných pacientů s dohledatelnými daty za 10 let je relativně velká. Pokud však rozdělíme nemocné do menších skupin podle přežití, věku a  stadia choroby, zjišťujeme, že se nám celý soubor rozpadá na poměrně malé skupiny nepřesahující svým počtem 26, ale jsou i skupiny s minimálním počtem zastoupených případů. U těchto skupin jsou výsledky nedostatečně statisticky významné. Nebylo proto možné tyto skupiny navzájem poměřovat a vyvozovat z jejich výsledků validní závěry.

Choroba byla u pacientů diagnostikována v pozdních stadiích s již nevelkou šancí na dlouhodobější přežívání. Celkově bylo operováno 31,17 % pacientů se st. IV, přičemž se skupina (a) od skupiny (b) příliš nelišila – 28,05 % proti 34,09 %. Stejně tak procentuální zastoupení ostatních stadií v obou skupinách je dosti podobné (Tab. 5).

Nižší počet pacientů se st. III B si vysvětlujeme nedostatečným počtem zachycených a vyšetřených regionálních uzlin. Proto se domníváme, že došlo k přesunu určitého počtu nemocných do nižších stadií.

Pacienti ze skupiny (a) přežili 3 roky od operace ve 32,93 %, 5 let od operace bylo přežití 17,07 %, zatímco pacienti ze skupiny (b) měli tříleté přežití 19,32 %, pětileté přežití pak bylo 9,09 % (Tab. 7 a 8). U pacientů, kteří podstoupili paliativní GEA, je úmrtí do 3 let od operace předpokládáno. Pacientů po resekční operaci přežilo ze skupiny (a) 3 roky 36,23 %, 5 let od operace bylo přežití 18,84 %. Pacienti ze skupiny (b) pak měli tříleté přežití 20,83 %, pětileté bylo 9,72 % (Tab. 9 a 10).

Je patrné, že většina pacientů bez ohledu na věk zemřela v prvních třech letech po operaci. Zhruba poloviční přežívání seniorů si vysvětlujeme tzv. disease unrelated causes, které však pro nízký počet prováděných pitev u zemřelých nemáme věrohodně prozkoumány. Domníváme se, že věk sám o sobě není nezávislým faktorem přežití. Perioperační smrtnost je 3,7 % pro skupinu (a), 9,1 % pro skupinu (b). Křivka letality z hlediska časového odstupu od operace pro nemocné v naší sestavě vykazuje 3 vrcholy. První kritický vrchol představuje 3. měsíc po operaci, druhý vrchol 6. měsíc po operaci a třetím vrcholem je období 1 měsíce po operaci (Graf 8).

_DISKUSE

Do poloviny devadesátých let minulého století byl karcinom žaludku celosvětově na prvním místě z úmrtí na maligní nádor. Incidence karcinomu žaludku se však snižuje. Celkem vzácnou se choroba stala v severní a západní Evropě a Severní Americe. Trvá však vysoká incidence ve střední a východní Evropě, Asii, Střední a Jižní Americe. Její roční procentní pokles je ve většině zemí obdobný (3–4 %) s výjimkou Latinské Ameriky, kde je méně markantní (1,6–2,6 %) [18, 20]. V České republice karcinom žaludku tvoří 4 % všech nádorových onemocnění u mužů a 2 % u žen. Incidence byla v roce 2004 19,7/100 000 a mortalita 13,5/100 000 [17, 18]. Prevalence nádorů žaludku se přesouvá z nižších věkových kategorií do vyšších [18, 19, 22]. Jedná se o nádor, který vykazuje ve srovnání posledních dvaceti let významný pokles incidence, a to o jednu třetinu [10]. Příčiny sníženého výskytu nádorového bujení souvisejí s civilizačními změnami životního stylu (vyšší podíl čerstvé stravy, konzervace mrazem spíše než uzením, solením, kvalitnější vodní zdroje atd.). Uvažuje se i o vlivu medikamentózní ATB léčby eradikující Helicobacter pylori [10, 21]. Úmrtnost na karcinom žaludku ve stejném období poklesla na méně než polovinu [10]. Incidence a mortalita karcinomu žaludku je o čtvrtinu až jednu polovinu vyšší u mužů než u žen. Relativní incidence karcinomu žaludku narůstá plynule s věkem do pozdního stáří [18, 22]. Nejvíce případů je zjišťováno u obou pohlaví ve věkové kategorii 70–74 let. Včasná diagnóza je kvůli častým němým počátkům onemocnění obtížná. Nejčastějším příznakovým souborem je tzv. „syndrom malých příznaků“, jako jsou neurčité bolesti epigastria, váhový úbytek, nauzea a ztráta apetitu, hemateméza či melena, laboratorně mikrocytární anémie.

Diagnostická endoskopie horní části trávicího ústrojí s bioptickým odběrem je zahrnuta mezi standardní vyšetření. Senzitivita je 95%, pomocí Narrow Band Imaging (NBI) a autoflourescence se senzitivita tohoto vyšetření ještě zvyšuje, zvláště u časných nádorových postižení. Pro kompletní staging onemocnění je nutné provedení endoultrasonografie žaludku k určení hloubky invaze, dále CT břicha a RTG hrudníku k určení vzdálených metastáz a posouzení vztahů k okolí či penetrace do okolních struktur. Nověji je též zahrnováno PET CT břicha s vyšší senzitivitou záchytu jaterních metastáz, peritoneální laváž k detekci diseminace na peritoneu je stále ve fázi výzkumu [2].

Pro určení stadia choroby (staging) se užívá nejčastěji TNM klasifikace (Tab. 11), jakou užíváme i na našem pracovišti.

Screening karcinomu žaludku u asymptomatických osob může zvýšit záchyt časných stadií nádorových onemocnění žaludku. Uplatnění nachází pouze v Japonsku, v zemi s nejvyšším výskytem tohoto onemocnění, kde byly uvolněny dostatečné finanční zdroje. Již od roku 1960 bylo prováděno RTG kontrastní vyšetření. To bylo nahrazeno endoskopií horní části trávicího ústrojí 1x ročně, protože se prokázalo, že endoskopické metody vykazují vyšší výtěžnost a efektivitu. Upustilo se tedy od RTG vyšetření a výhradní metodou stanovení diagnózy se stala endoskopie.

Jedinou účelnou kurabilní terapií u všech věkových skupin je radikální chirurgický výkon na žaludku a přilehlých anatomických strukturách. Standardním výkonem je gastrektomie, eventuálně subtotální, čtyřpětinová resekce při tumoru v distální části žaludku s příznivějším stadiem 0 a I, bez známek invaze do regionálních [12, 13, 14, 15, 16]. Nezbytnou podmínkou pro zachování onkologické radikality výkonu je dodržení alespoň 6cm vzdálenosti orálním směrem od linie resekce k tumoru. Nedílnou součástí výkonu je lymfadenektomie, v současnosti doporučovaná v rozsahu D2, do níž zahrnujeme odstranění regionálních uzlin – podél velké a malé kurvatury (I. kompartment). Dále se odstraňují uzliny podél cév tr. coeliacus, levé a. gastrica, a. lienalis a v hilu sleziny a a. hepatica communis (II. kompartment). Vyšetřených uzlin v preparátu by mělo být alespoň 15. V poslední době je diskutováno o významu D3, eventuálně i D4 resekce zahrnující navíc odstranění uzlin z oblasti hepatoduodenálního ligamenta, retropankreatické uzliny, uzliny radixu mezenteria a paraaortální. Jednoznačně příznivý vliv na přežití však dosud nebyl prokázán [3, 4, 5].

Resekční výkon bývá často kombinován se splenektomií, eventuálně pankreatosplenektomií při prorůstání do pankreatu. Benefit těchto výkonů je však zatím stále diskutován. Podle zejména japonských studií je splenektomie doporučována při karcinomu proximální části žaludku a při stadiu IV. V ostatních případech doporučována není, protože pooperační průběh vykazuje zvýšené procento komplikací a zvýšení letality v souboru pacientů [6, 7, 8]

Tato studie vznikla za podpory grantu č. 8830-4 IGA MZ ČR.

MUDr. Jakub Tesař
I. chirurgická klinika VFN Praha
U Nemocnice 2
120 00 Praha 2
e-mail: jakub.tesar@seznam.cz