Kompresivní syndromy n. suprascapularis – zkušenosti s chirurgickou léčbou

Overview

Komprese nervus suprascapularis v incisura scapulae superior nebo ve spinoglenoidním zářezu je vzácnou mononeuropatií. Pacienti si stěžují na bolesti v oblasti lopatky a ramenního kloubu, objevuje se selektivní oslabení m. supra- a infraspinatus s oslabením abdukce a zevní rotace paže. Typickým příznakem jsou bolesti v rameni při pokusu o abdukci horní končetiny. Při EMG vyšetření se zpravidla nacházejí projevy denervace v obou svalech. Rozvoj kompresivního syndromu nervu bývá spojován s chronickým přetěžováním, úrazy ramenního kloubu, s chirurgickými zákroky, po fixaci ramene. Autoři prezentují vlastní soubor 10 pacientů operovaných pro lézi n. suprascapularis v průběhu sedmiletého období (2002–2008). U většiny pacientů bylo možno odhalit mechanismus rozvoje komprese nervu. V pooperačním období pravidelně docházelo k různě výraznému zmírnění bolesti a ke zlepšení motoriky. V diskusi autoři rozebírají diferenciální diagnostiku, možnosti zobrazovacích metod, zdůrazňují význam EMG vyšetření.

Klíčová slova:
nervus suprascapularis – poranění lopatky a ramene – kompresivní a úžinové syndromy – EMG

ÚVOD

Kompresivní mononeuropatie na horních končetinách se vyskytují často a jejich diagnostika nebývá vždy snadná. Syndrom karpálního tunelu je diagnostikován s daleko nejvyšší frekvencí a za ním následuje n. ulnaris s kompresivními lézemi jak v oblasti lokte tak na ruce. Existují samozřejmě i jiné kompresivní syndromy. Mezi zřídka diagnostikované patří léze n. suprascapularis. Autoři uvádějí svou zkušenost s chirurgickou léčbou 10 případů.

MATERIÁL A METODA

V průběhu 7 let (2002–2008) bylo na neurochirurgické klinice FN v Hradci Králové operováno 10 pacientů pro úžinový syndrom n. suprascapularis. Základní anamnestická a klinická data uvádíme na tabulce l. Všichni nemocní měli bolesti v oblasti ramene a lopatky, oslabení abdukce a zevní rotace paže a určitý stupeň atrofie lopatkových svalů. S podezřením na úžinový syndrom n. suprascapularis byli na neurochirurgickou kliniku FN v Hradci Králové odesíláni z neurologických a ortopedických pracovišť.

VÝSLEDKY

Všichni nemocní byli vyšetřeni klinicky, byly zhotoveny rentgenové snímky a u posledních 5 pacientů jsme provedli MR cílené na n. suprascapularis a také UZ. Až na jednu ženu tvořili náš soubor muži. Věkové rozpětí bylo 22 až 78 let, převažovalo postižení pravé strany (7:3). Příčiny postižení byly různé, přičemž traumatizace ramene a lopatky, ať již jednorázová – úrazem či chronickou traumatizací či přetěžováním, byla společným rysem našem souboru. Všichni nemocní byli před operací vyšetřeni neurologem a u všech bylo provedeno EMG vyšetření (motorická neurografie n. suprascapularis i vyšetření m. supraspinatus i m. infraspinatus koncentrickou jehlovou elektrodou) (Tab. 2). Nemocní byli pak kontrolovaní neurochirurgem, neurologem i elektromyograficky po dobu minimálně 1,5 roku. Úplnou úpravu udávalo 5 nemocných, částečnou 4 nemocní a jeden nemocný neudával žádné zlepšení potíží, i když také u něj došlo k částečné úpravě EMG nálezu.

DISKUSE

N. suprascapularis je smíšený periferní nerv. Jeho hlavní složku tvoří vlákna motorická, která inervují m. supraspinatus a m. infraspinatus, senzitivní vlákna inervují zadní část pouzdra ramenního kloubu. Nerv většinou nemá kožní senzitivní vlákna. Nerv je první větví, která odstupuje z horního primárního svazku brachiální pleteně (zásobení z kořenů C5-6, u prefixovaného typu i z C4). Zpočátku probíhá paralelně s dolním bříškem m. omohyoideus, dále běží pod m. trapezius a přes incisura scapulae (supraskapulární zářez) pod supraskapulárním ligamentem (lig. transversum scapulae superius) do fossa supraspinata, kde vydává větve pro m. supraspinatus, poté probíhá kolem laterální hrany spina scapulae do fossa infraspinata, kde zásobuje m. infraspinatus [1] (Obr. l). Senzitivní vlákna inervují ramenní a akromioklavikulární kloub [2]. Asi u 30 % osob n. suprascapularis inervuje kůži na zadní ploše ramenního kloubu [3, 4]. V tabulce 3 jsou sumarizovány příčiny neuropatie tohoto nervu [5]. Nejčastější je traumatický původ obtíží, jsou ale i možné komprese nervu různými rezistencemi z okolí (např. kloubní pseudocysty). Vzácně je popsán i tumor (schwannom) vlastního nervu [6]. Ke kompresi nervu mají zvláštní tendenci sportovci některých sportovních odvětví (volejbal, tenis, vzpěrači ap.) [7, 8, 9]. Ve studii vrcholových volejbalistů bylo zjištěno, že u 28–32 % hráčů byly známky postižení n. suprascapularis [10]. Komprese či jiné postižení se může objevit i u syndromu rotátorové manžety. Jde pak o kombinaci neurogenního a ortopedického postižení [11]. Byl popsán i oboustranný syndrom [12]. U 3 mužů z našeho souboru začaly potíže po pádu na rameno při sportování, u 5 po přetěžování s chronickou traumatizací a u dvou v souvislosti s operací.

Nemocní s lézí n. suprascapularis si stěžují na pálivé bolesti difuzně se šířící po zadní straně ramenního kloubu a lopatky. Jasným nálezem u léze v oblasti supraskapulárního zářezu je atrofie obou svalů, která ale nemusí být vizuálně stejného stupně. Atrofie m. infraspinatus bývá patrnější, protože sval je prakticky podkožně uložený. Byly popsány i případy bez bolestí, pouze s atrofíí m. infraspinatus. V klinickém nálezu bývá omezení abdukce a zevní rotace paže různého stupně. U kompresí distálněji uložených (spinoglenoidní zářez) vykazuje patologický nález pouze m. infraspinatus. Operace spočívá v řezu nad vlákny m. trapezius v průběhu crista scapulae. V laterální části se naleznou supraskapulární cévy, nerv se nachází v místě průchodu přes incisura scapulae sup. Ligamentum se protíná, někdy i vytíná, popisuje se i rozšíření vlastní incisury. Při řešení pseudocyst se doporučuje buď otevřená exstirpace [13] nebo zvláště u komprese v oblasti spinoglenoidní artroskopická komunikace s kloubem. V našem souboru byla u všech nemocných místem komprese n. suprascapularis incisura scapulae a vždy byly postiženy oba svaly.

Bolesti v oblasti ramenního pletence se u syndromu komprese n. suprascapularis obtížně odliší od ortopedické diagnózy syndromu rotátorové manžety. U obou klinických jednotek může být atrofie uvedených svalů. Pomocným diagnostickým testem je zejména jehlová elektromyografie [3], při které se prokáží denervační potenciály v obou vyšetřených svalech. Normální nález při motorické neurografii n. suprascapularis (distální latence, amplituda motorické odpovědi) však zcela nevylučuje postižení n. suprascapularis. Navíc je klasická motorická neurografie n. suprascapularis technicky obtížná. Vždy je nutné též vyšetřit i druhou nepostiženou stranu. U našich nemocných byla diagnóza ve všech případech potvrzena elektromyograficky. Pro zpřesnění diagnostiky a ke sledováním nemocných v postoperačním průběhu jsme na našem pracovišti vyvinuli vlastní metodu motorické neurografie. Nerv je stimulován proximálně od incisura scapulae a sumační motorické odpovědi jsou snímány povrchovými elektrodami z obou inervovaných svalů v přesně definovaných místech (motorických bodech). Je to metoda neinvazivní, a je tudíž vhodná ke dlouhodobému sledování nemocných po operaci. V pooperačním období došlo k různě výrazné reinervaci obou svalů s nárůstem amplitudy motorické odpovědi, se zvýšením četnosti potenciálů motorických jednotek (MUP) a vymizením či výraznou redukcí nálezu fibrilací.

Různý byl i anatomický nález u jednotlivých nemocných a to především v utváření vlastní incisury. U jednoho z našim nemocných nebyla incisura prakticky vytvořena, resp. jsme nalezli velmi pozvolnou prohlubeň překlenutou ligamentem. Většinou však převažovala velmi úzká incisura, v několika případech byla prakticky zaniklá a vlastní ligamentum bylo kalcifikované. Tvar incisury je podle literatury velmi různorodý, při anatomických studiích byly nalezeny i atypické vazy v oblasti vlastního horního zářezu [14], zářezem může s nervem procházet i supraskapulární arterie, která normálně prochází nad vazem [15]. Tyto anatomické varianty spolu s možným úrazovým mechanismem mohou způsobit rozvoj denervací, jak tomu bylo u většiny našich pacientů.

Je možné, že se řada pacientů léčí dlouhodobě ortopedicky a na možný neurogenní původ se nemyslí [2, 3, 16]. Odpovídala by tomu minimální četnost operací. V sérii 2 520 pacientů s bolestmi a oslabením v ramenním kloubu bylo pouze 10 případů (0,4 %) s diagnózou supraskapulární neuropatie; 8 z těchto pacientů bylo zpočátku léčeno pro jinou diagnózu [17]. Většina autorů uvádí velmi malé počty výkonů za delší časový úsek. Antoniadis uvádí 28 operací u 27 pacientů za 10 let [18], Liveson operoval 3 pacienty [19] a Hadley měl zkušenost se 7 případy [20]. Fansa uvádí pak zkušenosti s operací 7 pacientů u 9 případů prokázaného kompresivního syndromu n. suprascapularis [16]. V našem souboru jsme zaznamenali záchyt diagnózy u 5 pacientů během krátkého období 2 let, dalších 5 pacientů bylo diagnostikováno v delším časovém úseku. Přitom se jedná o vysloveně zřídka se vyskytující mononeuropatii.

Soubor 10 nemocných s lézí n. suprascapularis se nám podařilo sestavit na podkladě cíleného zaměření na potíže nemocných vycházející z ramene a lopatky a zejména tím, že jsme se přímo obrátili nejen na neurology, ale také na ortopédy a traumatology. Diagnózu je možno stanovit především na podkladě klinického vyšetření v kombinaci s elektrofyziologickým nálezem. Objevuje se také celá řada zpráv, které upozorňují na velké možnosti UZ a MR vyšetření při verifikaci tohoto syndromu a to zvláště při zobrazení možných rezistencí (především pseudocysty vycházející z kloubu). U našich pacientů se na MR prokázaly změny signálu svědčící pro denervační změny v těchto svalech; přesné zobrazení incisury se nezdařilo. U všech našich pacientů hrálo primární etiologickou roli poranění, komprese nervu byla vždy v oblasti horní incisury. U 3 pacientů jsme zjistili iatrogenní původ, u prvního pak nepřímo zřejmě špatnou polohou při operaci. V diferenciální diagnóze je nutné rozlišit kromě syndromu rotátorové manžety a komprese nervu i tzv. subakromiálním impiedgement syndrom, plexopatii brachiální pleteně či radikulopatii C5-6 [3]. Vhodným potvrzujícím testem může být lokální aplikace Mesocainu k oblasti komprese s následným přechodným vymizením bolesti.

Vlastní chirurgický zákrok není obtížný. Je výhodné vést incizi laterálně. Incisuru scapulae na crista scapulae bylo možno u většiny pacientů dobře vyhmatat. Toto je klíčový moment, protože nerv se ve značné hloubce operačního pole obtížně hledá, vzhledem k horšímu přehledu operačního poleje nutno myslet na možnost iatrogenního poškození. V současné době narůstá počet zákroků zejména v oblasti incisura scapulae provedených endoskopickým přístupem [21, 22].

ZÁVĚR

Při nálezu oslabení abdukce v ramenním kloubu v kombinaci s bolestmi a oslabením zevní rotace paže je nutno vždy zvažovat kompresi n. suprascapularis jako příčinu těchto potíží. I když komprese n. suprascapularis není nijak častá, je nutné ji vzít do úvahy při diferenciální diagnostice bolestí v okolí ramenního kloubu. Jistě by bylo velmi přínosné provést elektrofyziologickou studii s ortopedy chystajícími se k operační léčbě syndromu rotátorové manžety a to zvláště u pacientů s chronickými obtížemi, u kterých ortopedická operace nepřinesla kýžený efekt.

Doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc.

Pernerova 2802

530 02 Pardubice

e-mail: eda.ehler@tiscali.cz