Komplikace IPOM plastiky – naše zkušenosti

Laparoskopické IPOM (Intraperitoneal Onlay mesh, tzn. metoda intraperitoneálně položené síťky) hernioplastiky pomocí syntetické protézy-síťky, při již zvládnuté operační technice, byly a jsou používány zejména u větších ventrálních hernií a to jak ve střední čáře, tak zejména u kýl incizionálních a Spiegelových. IPOM plastiky, pro svoji rychlost, peroperační přehled a dobrou pooperační rekonvalescenci, znamenaly po dlouhá léta zlatý standard v plastice těchto hernií, na některých pracovištích byly a jsou prováděny i při plastice inguinálních hernií. Existuje mnoho studií prokazujících bezpečnost této metody. Na druhé straně existují studie, které poukazují na závažné pooperační komplikace této operační techniky. Mohou být jak zánětlivé, tak adhezivní a jsou nebezpečné zejména pro svoji dlouhodobou manifestaci od primární operace, ale také znamenají značné ztížení další operace v břišní dutině. V našem souboru pacientů jsou pacienti s oběma typy komplikací. V plastice hernií jsme proto od této metody IPOM ustoupili.

Klíčová slova:
IPOM (Intraperitoneal Onlay mesh) – hernioplastika – syntetická protéza-síťka – komplikace

ÚVOD

Plastika kýly je, celosvětově, jednou z nejčastěji prováděných chirurgických operací. V historii operování kýl existuje několik milníků, pro vývoj IPOM techniky bylo důležité zavedení syntetické síťky v 60. letech 20. století při otevřené hernioplastice, Onlay mesh -tension free (beznapěťová) technika – Lichtenstein (1984) a laparoskopická hernioplastika – G. Shultz (1990) [1]. Koncept použití Onlay mesh techniky vychází z teorie překrytí defektu ve fascii nebiodegradabilní syntetickou síťkou tak, aby překryla defekt bez napětí oddálených okrajů kýlní branky [2]. Technika vložení a zejména umístění síťky vůči peritoneu se různí, metod je mnoho a mají své zastánce i kritiky, většina klasicky vedených operací pak počítá s umístěním síťky extraperitoneálně.

Při laparoskopické hernioplastice je jednodušší intraperitoneální uložení s důrazem na materiál sítek, který by měl zaručit minimum pooperačních adhezí a nekomplikované vhojení síťky k břišní stěně, respektive k parietálnímu peritoneu. S obrovským rozmachem těchto hernioplastik v 90. letech 20. století docházelo ke zdokonalování materiálu jak sítěk, tak i fixačních elementů. Nejčastěji používaným materiálem je polypropylen, jeho druhy jsou mnohé: povrchově upravený (Prolene), monovláknový (Premilene), aj., dalším materiálem je např. polyetylentereftalát (Mersilen), nebo kompozitní materiál z obou jmenovaných (např. Bard composix mesh).

Existuje mnoho studií prokazujících bezpečnost této metody a zejména materiálu síťky [3, 4, 5, 6], na druhé straně existují studie, který tento zlatý standard odsuzují. Tvrdí, že ať je materiál síťky upravený sebelépe, zůstává stále cizím tělesem a vyvolává v těle pomalou odpověď organismu, která se v podobě komplikace může projevit až po letech [7]. Proto se kritické studie začaly ve větší míře objevovat až v relativně větším časovém odstupu od zavedení metody. 

KAZUISTIKY

Naše sestava pacientů s pooperačními komplikacemi po IPOM plastice, provedených nejenom na našem pracovišti, které bylo nutné reoperovat v období mezi 2007–2008, se skládá ze sedmi nemocných. Věkové rozmezí je 34–78 let a je tvořena čtyřmi ženami (věkový medián je 75 let) a třemi muži (49,7 let). Pooperačními komplikacemi byly: infekt síťky s fistulizací na kůži (3x), enterokutánní píštěl s nutností resekce tenkého nebo tlustého střeva (2x), enterovesikální pištěl s nutností resekce tenkého a tlustého střeva a močového měchýře (1x) a jednou jsme exstirpovali síťku pro její peroperační kontaminaci při resekci sigmatu pro obturující adenokarcinom.

Nejmladším pacientem byl mladý muž, kterému byla u nás v roce 2002 provedena IPOM plastika pro tříselnou kýlu vlevo. Bezprostředně po operaci se objevily hyperestezie a citlivost v levé inguinální krajině, upraveny byly ve spolupráci s neurologem, krátce poté i subfebrilie a plynatost, které spontánně ustoupily. Pacient byl následně opakovaně hospitalizován pro recidivující subileózní stav, vždy byl léčen konzervativně. Cca po pěti letech se přidaly dysurické obtíže, postupně až odchod vzduchu při mikci, poté již s příměsí stolice. Pacient byl dovyšetřen – enteroskopie bez nálezu píštěle, PET CT (Obr. l) s vysoce hypermetabolickým infiltrátem v levé polovině pánve, do kterého byly zavzaty kličky tenkého střeva a kovové klipy spolu s nepravidelně zesílenou stěnou močového měchýře s plynem v měchýři vzbuzují naléhavé podezření na enterovezikální komunikaci v místě popsaného infiltrátu. Cystoskopie pak spolehlivě prokázala enterovezikální píštěl. V roce 2007 jsme provedli dvojnásobnou resekci tenkého střeva a stěny močového měchýře s exstirpací síťky a excizí píštěle. Pacient byl dále v dispenzarizaci chirurga a urologa, subjektivně i objektivně byl bez větších obtíží, předán do péče praktického lékaře. Nejstarším pacientem byla žena, která podstoupila v roce 2004 pravostrannou hemikolektomii pro adenokarcinom colon ascendens, dále byla pro rozvoj incizionální hernie v roce 2006 provedena IPOM plastika na jiném pracovišti. Za 21 měsíců došlo ke spontánní perforaci abscesu nad síťkou, pro enterokutánní píštěl byla indikována operační revize (Obr. 2 a 3). Do síťky byl vrostlý konvolut kliček spolu s ileotransverzoanastomózou, síť penetrovala do transverza těsně za anastomózou, byla provedena exstirpace sítě, klínovitá excize a resutura transverza, resekce ilea a Nobleho plikace deserosovaných tenkých kliček. Pacientka je nyní stále v dispenzarizaci chirurga a onkologa, 5 měsíců po výkonu je bez obtíží.

Podíváme-li se do zahraničí, tak již od poloviny 90. let byly popisovány studie věnující se pooperačním komplikacím po IPOM plastice [7, 8, 9], převažovaly však studie „pro“ tuto metodu. Ve studii indických autorů stran IPOM plastiky incizionální hernie je popisován případ eroze močového měchýře, způsobující vezikokutánní píštěl [9]. V tomto případě došlo k projevu komplikace 6 let po operaci. Clinge a kol. ve své studii vyvodil závěr, že zánětlivá reakce kolem protetického materiálu síťky přetrvává mnoho let, proto doporučuje dlouhodobější sledování této tkáňové odpovědi [7]. V další studii je popisováno vytvoření enterokutánní píštěle 14 let po plastice ventrální incizionální hernie síťkou [10]. Některé srovnávací studie se zaměřením na užitý materiál síťky, popisují vážné komplikace syntetických sítí při IPOM u krys nebo prasat [11]. Poukazují nato, že adheze pocházejí nejen z implantátu, ale i z fixačních elementů síťky. Při posuzování adhezí bylo použito skóre adhezí podle Vandendaela a byla prováděna histologická vyšetření.

Další studie [4] označuje IPOM za nejkontroverznější plastiku vůbec s vysokým potenciálem k tvorbě adhezí s viscerálním peritoneem. Nejčastější výskyt adhezí byl pozorován s močovým měchýřem, poté tenkým střevem, peritoneem a tubulárními strukturami. 

DISKUSE

Po dlouhé době se projevující pooperační komplikace po IPOM hernioplastice jsou způsobeny pomalou odpovědí organismu na cizorodý materiál síťky [7] pod parietálním peritoneem, tudíž logicky v přímém kontaktu s viscerálním peritoneem orgánů břišní dutiny.

Touto odpovědí je chronický fibroproduktivní zánět způsobující nejprve lokální adheze [11], někdy až tangující stěnu jiných orgánů a způsobujících jejich eroze, které mohou vést k tvorbě infekčních fokusů, abscesů nebo píštělí.

V oblasti plastik inguinálních hernií se IPOM technika užívá jen zřídka [4, 5, 6, 12], u ventrálních kýl je ústup již také patrný a to nejenom pro nutnost rozsáhlého výkonu při extrakci síťky [13], ale i pro ztížení jakýchkoliv dalších operací břicha. 

ZÁVĚR

Na našem pracovišti byly IPOM plastiky, jako nové, pro pacienta potenciálně profitující operace, prováděny od poloviny 90. let. V oblasti plastiky inguinálních hernií jsme brzy přešli k peritonealizaci síťky, u kýl ventrálních a v jizvách jsme prováděli IPOM. V naší sestavě pacientů jsou 4 případy s vážnou pooperační komplikací, kdy bylo nutné resekovat tenké či tlusté střevo anebo močový měchýř. Preparace v zánětlivě změněné tkáni byla vždy velmi obtížná jak v oblasti síťky, tak i většinou v celé peritoneální dutině. Bylo vždy velmi těžké se vyvarovat poranění dalších důležitých struktur. Z těchto důvodů jsme od provádění IPOM hernioplastik zcela upustili. 

MUDr. Josef Kašík

Viktorinova 1055/2

140 00  Praha 4-Nusle

e-mail: Josef.Kasik@homolka.cz