Mediastinální lymfadenektomie v chirurgii plicních metastáz

Overview

Význam mediastinální lymfadenektomie při plicní metastazektomii není dosud zcela jasný.

Správná indikace a dostatečná radikalita resekce plicní metastázy jsou současné možnosti chirurga, jak zajistit nejlepší přežívání. Dále provedení systematické mediastinální lymfadenektomie pro možný kurativní efekt a zejména pro zkvalitnění stagingu s indikací adjuvantní léčby při postižení uzlin. Odpověď na otázku, zda a v jakém rozsahu provádět mediastinální lymfadenektomii, hledají autoři v retrospektivní analýze souboru 106 pacientů, kteří podstoupili plicní metastazektomii v letech1999–2008. U 34 % pacientů byl origem plicních metastáz sarkom. Mediastinální lymfadenektomie byla provedena u 31 %. U pěti pacientů byla v mediastinální uzlině nalezena metastáza. I přes dlouhé sledované období a celkový uspokojivý počet pacientů v souboru nelze význam mediastinální lymfadenektomie hodnotit zejména pro nesrovnatelnost různých typů prováděné lymfadenektomie. K relevantnímu závěru o významu mediastinální lymfadenektomie je možno dospět jen prospektivní analýzou souboru pacientů, u kterých bude provedena vždy systematická mediastinální lymfadenektomie za účelem vyloučení falešně negativních výsledků při samplingu mediastinálních uzlin.Dostatečný objem souboru je možno zajistit jen multicentricky.

Klíčová slova:
plíce – metastáza – lymfadenektomie

ÚVOD

Jedna třetina pacientů po úplné metastazektomii přežívá 5 let. Přežívání závisí na typu primárního nádoru a jeho biologické povaze [13]. Dalšími významnými prognostickými faktory jsou velikost a počet metastáz, resekabilita, „disease free interval“, „tumor doubling time“ [3, 8, 4, 14, 7].

Správná indikace a dostatečná radikalita resekce plicní metastázy patří mezi současné možnosti chirurga, jak zajistit co nejlepší přežívání. Další možností je zlepšení přežívání pacientů díky možnému kurativnímu efektu mediastinální lymfadenektomie u chemorezistentních metastáz a navíc zkvalitněním stagingu rezultujícímu v adjuvantní léčbu. Význam systematické mediastinální lymfadenektomie při plicní metastazektomii není dosud zcela jasný. Ve vztahu k přežívání pacientů existují práce poukazující na pozitivní [6, 11], žádný [9], ale i negativní vliv [15]. Tříleté přežívání pacientů s plicními metastázami nesarkomového origa s negativními uzlinami se udává 69 %, s pozitivními lymfatickými uzlinami je 38 %. Četnost výskytu postižení mediastinálních uzlin při metastazektomii pro karcinom se pohybuje od 8,6 %, 12,5 % [10, 1], 28,6 % [6]. Pětileté přežívání po plicní metastazektomii je pro osteosarkom 30 % a měkkotkáňové sarkomy 25 %. Postižení mediastinálních uzlin se u této skupiny obecně předpokládá s menší četností než u skupiny pacientů s metastázami nesarkomového origa [12]. U většiny pacientů s nálezem metastatického postižení mediastinálních uzlin se jedná o nález neočekávaný při předoperačním vyšetření [16]. Jsou-li zjištěny pozitivní mediastinální uzliny ještě předoperačně, pak by se plicní metastazektomie neměla provádět zejména u kolorektálního karcinomu a sarkomů [11]. Kompletní mediastinální lymfadenektomie by měla být provedena současně s plicní metastazektomií pro karcinom pro zlepšení „stagingu“ a vedení léčby [6, 11]. Prezentován byl i jiný názor na význam systematické mediastinální lymfadenektomie, který poukazoval na stejné přežívání pacientů po plicní metastazektomii bez ohledu na přítomnost metastáz v mediastinálních uzlinách. Zároveň zde bylo popsáno, že přežívání nezávisí na počtu radikálně resekovaných plicních metastáz, ale závislost postižení mediastinálních uzlin na počtu metastáz prokázána byla [9]. Prognostický význam metastatického postižení uzlin u karcinomu je již dlouhou dobu velmi dobře dokumentován, naopak u plicních metastáz neúplně a nedlouho [6]. Systematická mediastinální lymfadektomie (stejná jako při bronchogenním karcinomu) není v současnosti prováděna rutinně, je-li lymfadenektomie provedena, tak se jedná spíše o sampling. Z výše uvedeného vyplývá potřeba provádění mediastinální lymfadenektomie při plicních metastazektomiích.V jakém rozsahu? U jakých histologických typů metastáz? Odpovědi na tyto otázky jsme hledali ve vlastním souboru pacientů.

METODIKA

Retrospektivní analýza souboru 106 pacientů, kteří podstoupili plicní metastezektomii v letech 1999–2008. Systematická mediastinální lymfadenektomie se na našem pracovišti u plicních metastáz provádí od roku 2004. Při systematické mediastinální lymfadenektomii jsme odstranili uzliny a mediastinální tuk ve všech kompartmentech en bloc stejně jako při resekci pro plicní karcinom [2, 5]. Pro plicní metastazektomii se samplingem nebo systematickou mediastinální lymfadenektomií jsme volili přístup posterolaterální či svaly šetřící torakotomii, torakostopický nikoliv. Většinu operačních výkonů tvoří klínovité resekce, lobektomie a pneumonektomie jsme prováděli jen z nevyhnutnosti. V našem stávajícím souboru byla lobektomie provedena u 13 pacientů, pneumonektomie u 2 pacientů dvakrát.

VÝSLEDKY

U 36 pacientů byl origem plicních metastáz sarkom. Mediastinální lymfadenektomii jsme provedli u 33 pacientů. Ve všech případech jsme odhalili metastázy v uzlinách až histologicky. K samplingu medistinálních uzlin jsme přistoupili u 26 pacientů, k systematické mediastinální lymfadenektomii sedmkrát, pětkrát vpravo, dvakrát vlevo. U pěti pacientů jsme v mediastinální uzlině nalezli metastázu (15 %). Dvakrát se jednalo o metastázy karcinomu kolorekta, dvakrát o metastázy Grawitzova tumoru, jedenkrát byl origem karcinom orofaryngu. Kumulativní hodnota pětiletého přežívání (Kaplan-Maier) byla 30 % bez ohledu na histologický typ metastáz či provedení mediastinální lymfadenektomie.V perioperačním období dva pacienti zemřeli, jedenkrát byla příčinou generalizace procesu a jedenkrát srdeční selhání. Ani u jednoho z těchto dvou pacientů jsme ani systematickou lymfadenektomii ani sampling neprovedli. Jedenkrát došlo k drobné dehiscenci bronchiálního pahýlu po levostranné pneumonektomii, který se zhojil při drenáži bez operace. Poranění zvratného nervu jsme nezaznamenali.

DISKUSE

Skupina pacientů, kde jsme provedli mediastinální lymfadenektomii, je nehomogenní, sampling může vykazovat falešně negativní výsledky, proto u této malé podskupiny nebylo přežívání hodnoceno separátně. Předpokládáme, že důvodem, proč nebyla nalezena ani jedna pozitivní mediastinální uzlina, je menší procento výskytu postižení uzlin u sarkomů. Procento postižení uzlin i u pacientů s plicními metastázami nesarkomového origa odpovídá literárním údajům.

ZÁVĚR

K relevantnímu závěru o významu mediastinální lymfadenektomie je možno dospět jen prospektivní analýzou souboru pacientů, u kterých bude provedena vždy systematická mediastinální lymfadenektomie za účelem vyloučení falešně negativních výsledků. Dostatečný objem souboru je možno zajistit jen multicentricky vedeným výzkumem. Ten je v současné době zahájen v rámci grantového projektu IGA MZČR: NS 10095-4 za spolupráce tří chirurgických pracovišť.

MUDr. J. Doležel, Ph.D.

FN u sv. Anny v Brně

Pekařská 53

656 91 Brno